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想象一下你遭受了“睡眠剥夺”的折磨，你的全部渴望就是抓紧几分钟睡觉。你感觉思维混乱，视线模糊，四肢也疲累到疼痛。你的身边并没有一个宗教裁判员或是关塔那摩守卫，看你一有睡着的迹象就立刻把你摇醒。
摇醒你的是你自己，是你的脑：你是自己的行刑人，你失眠了。
越害怕越难以入睡
第一次走进我的诊室时，克莱儿就已经病了，虽然看起来不像。表面上，她衣着整洁，50出头，身材苗条，相当漂亮。她的样子就像许多成功富有的女性，大踏步走在伦敦桥附近的街上，多走几步就能到金融城。但过去五年里，她却被失眠折磨得筋疲力尽。
她的睡眠是在接近更年期时开始恶化的，但在她心里，促成失眠的直接原因很清楚：“在家照顾孩子15年之后，我决定重返职场。失眠的部分原因，是50岁的我急切地想在职场证明自己。我其实薪酬很低，但责任很重。我肩负着一项使命，就是证明自己配得上这份工作，是有价值的人。”
听起来，为了给人留下好印象，她像是给自己施加了巨大的压力，不仅如此，她还要为加薪斗争。“在更年期开始前，我的睡眠就不好了，但那时我只是对自己说：‘我睡不好觉，夜里会醒。我只是睡眠不好而已。’但白天我还是能工作的。”
然而工作上的事似乎把她推到了崩溃的边缘。“这下我再也睡不着了。我知道这听起来很荒谬，但我真的感觉有大约一年的时间，我的深度睡眠少到了无法正常生活的地步。”我又问了她在那段时间的睡眠模式，她说：“我还是会上床躺下，但是一走上楼梯，我就开始恐慌了。我知道前面会有什么。接着我的心跳开始加快。还没到惊恐发作的地步，但我能感到肾上腺素在全身流动。”
对上床睡觉这一过程的焦虑成了一个自我实现的预言：她越是害怕自己难以入睡，就越是给失眠问题火上浇油。克莱儿接着说：“我在床上一躺两小时，然后知道这样是睡不着的。于是我就起来，下楼给自己泡一杯花草茶，在厨房里走几圈，让灯光一直保持很暗，然后再上楼试着入睡。”但睡眠总是遥不可及，这种痛苦对她的身体和情绪都造成了伤害。
“我开始觉得烦躁。有时我会叫醒丈夫，哭得几乎歇斯底里—我很讨厌自己这样。他总是特别温柔，尽力让我平静下来。他总是说出最贴心的话，真不简单。到天快亮时，我大概能在半梦半醒间很浅地睡上一会儿，醒来时觉得昏昏沉沉。”
从这时起，她就慢慢坠向了无底的深渊。缺乏睡眠使她在工作中更难达到自己的要求，这进一步加重了她的焦虑，也使睡眠变得更难企及。“然后我就精神崩溃了。”她说。
举世皆睡我独醒
失眠者在半夜醒来，看举世皆睡我独醒，这种孤寂真是无以复加。克莱儿有写睡眠日记，她写道：“别的家里人都睡着了，而我只有绝望，因为我已经试了许多法子，但每天夜里我还是会下到这里（起居室）。这感觉太寂寞了，好像永无尽头。”
但其实她并不孤单，绝对不是，因为失眠的普遍超乎想象。如果你也像克莱儿一样觉得难以入睡、入睡后容易醒来或醒来后感觉睡得很差，那你就是这个巨大群体中的一员。
失眠是最常见的一种睡眠障碍，患者人数远超其他。成年人中，约有1/3自述过睡眠不佳的情况；1/10长期失眠进而造成睡眠体验持续低下，也在白天造成各种后果，如疲倦、易怒、注意力难以集中、缺乏动力等等。但失眠不仅是一种医学病况，它还是一种症状，可能体现了甲状腺亢进这样的医学问题，也可能是服药的后果。失眠可能是多种精神障碍的表现，如焦虑、抑郁或双相情感障碍。实际上，失眠患者中有一半都诊断出了精神疾病（不过这也说明另一半没有）。即使背后没有其他潜在问题，“失眠”本身作为一种医学障碍也是一个“口袋”术语。它包含不同的类型，而说来奇怪，并不是每个失眠患者都缺乏睡眠。
对有些人而言，他们睡眠不好的体验得不到证据的支持。我很少会带失眠患者进睡眠实验室。如果你在家就睡得不好，那么在身上贴了电极、躺到陌生的床上、知道自己的一举一动都在受到记录和分析后，你肯定更难入睡。不过，如果需要了解患者失眠的原因，或者怀疑他们还有别种睡眠障碍，医院住一夜。
有一种情况非常普遍：当我在睡眠监测之后见到患者，问他们睡得如何时，他们会说：“那晚睡得特别糟。”但是查看监测结果时，我们却会发现结果显示睡眠质量很好：至少七个小时，中间有大量深度睡眠——虽然面前的患者还是一口咬定自己只睡了一两个小时。这类失眠被称为“睡眠状态感知障碍”（SSM）或“矛盾性失眠”，它或许可以解释为什么失眠患者和正常睡眠者的睡眠监测之间会有巨大的重叠。
这样说的人，他们体验睡眠的方式与常人不同。或许他们的睡眠质量确实不好，但这一点无法用标准的睡眠监测技术“多导睡眠图”（PSG）来衡量。或者原因可能只不过是：在正常睡眠中人也常会短暂醒转，但脑会将这些醒转的时刻填补，当作睡眠的一部分；但上述类型失眠的患者却会把这些时刻当作清醒，而不是睡眠监测所显示的深度睡眠。
还有一类失眠者，他们的睡眠可能支离破碎，每晚中断数次，但他们的睡眠总量仍在正常水平。即使是那些睡眠总长较短的人，深度睡眠量可能也是正常的，而深度睡眠正是对身体和精神的恢复最重要的睡眠阶段。
但对克莱儿这样的重度失眠者，还是有明确的证据显示他们的睡眠时间确实很短，有时每晚只有短短几个小时。在这些睡眠时间很短的人身上，我们也清楚地看到了压力的生理指标，即所谓的“过度唤起”。神经的悸动、飞快的心跳、全副戒备的状态、激动或警惕的感觉，这些都是过度唤起的特征。
人承受压力时，多种神经递质和激素就会产生作用。应激或焦虑的状态会激发体内的多种系统，造成皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高。在失眠患者、主要是睡眠时间较短的那些人身上研究这些系统，我们发现他们的尿液中上述激素的分解产物有所增多。此类失眠者也显示出“过度唤起状态”的其他特征：夜间心跳加速，耗氧量升高（说明代谢速率升高），瞳孔变大—这又是交感神经系统活动增强的表现，而交感神经系统又负责调节“恐惧—战斗—逃跑”反应。重要的是，这些变化在“睡眠充足”的失眠者身上是看不到的。
常有人把失眠和睡眠不足混为一谈。睡眠不足或说不让自己睡够的健康风险已有详细记录：可能有死亡、增重、高血压和糖尿病等无数种情况。因此，失眠者自然会担心这些问题：几十年的睡眠质量低下想必也会对健康有同样的破坏喽？然而睡眠不足和失眠还是相当不同的。如果在睡眠实验室里研究睡眠不足的人，你会发现他们能很快入睡，但醒时在警觉性测试中表现很差。形成鲜明对比的是，睡眠时间较短的失眠者需要很长时间才能入睡，但醒时也警觉得多。
另外，睡眠时间较短和睡眠时间正常，这两种类型的失眠也有极为重要的区别。两类失眠都与脑的过度活跃有关。使用成像技术监测脑波，我们会发现两类失眠者在睡眠中脑部活动都有增加，这或许可以解释为什么睡眠状态感知障碍患者或说睡眠时间正常的失眠者会把睡眠当作清醒，或者睡过后也无精打采。不过，只有这些睡眠时间短的病人才会表现出全身高度活跃的状态，这体现在心率一类的化学和生理指标上。虽然对两类失眠者来说，脑部活动所受的影响都大大降低了睡眠的主观体验，但是许多和失眠有关的健康问题，似乎都仅限于那些睡眠时间较短、且生理上的过度唤起不只影响脑部也影响全身的人。
研究者观察了自称失眠者的认知表现，并没有发现他们和正常睡眠者之间有什么显著差别。但如果进一步在失眠者中将睡眠时间正常（哪怕质量较差、断断续续）的失眠者，和经客观测量时间确实较短的失眠者区分开，就会发现有显著认知问题的都是睡眠时间较短的失眠者。相比之下，没有失眠问题但睡眠不足的人，不会表现出和过度唤起有关的激素和神经递质活动及心血管方面的指标，也不会表现出相同程度的认知问题。
同样，对失眠患者开展高血压、糖尿病等疾病的风险分析后也会发现，那些经适当测定睡眠时间确实较短的失眠者，患这些病的风险较高，而那些至少睡够6小时的人相应风险完全不会增加。研究甚至显示，睡眠时间短的失眠者死亡率都比常人略高，但造成这一结果的原因似乎和睡眠不足不同。我们知道睡眠和体重增加相关，那么有没有可能，睡眠时间极短的失眠者也会增加体重，从而更易患上糖尿病、高血压及各种相关疾病呢？并不，睡眠时间较短的长期失眠者似乎并不比睡眠正常的人更容易增重。实际上和正常人相比，他们反而更不容易肥胖。可能过度唤起产生的化学及生理效应才是推高死亡率的直接原因。
皮质醇是一种天然类固醇，它和血压上升及糖尿病的增加有关。一部分病人患有自身免疫神经系统疾病，而我们常会看到他们服用类固醇压制自己的免疫系统。类固醇使交感神经系统的活动增加，相关的化学物质如肾上腺素的分泌也会增加，这会直接影响他们的心脏和血管，造成血压无法在夜间正常下降。
总之，睡眠时间严重缩短的失眠带来的上述生理效应，应该就是在指示人在激素和心血管状态方面的相关生理变化，且似乎也应为失眠承载的一些健康风险负责。而对于那些睡眠时长合理的失眠者，虽然有证据显示他们的脑部活动异常，但从身体的角度看，他们还是和睡眠正常的人更为相似。
担心自己是不是得了大病
那么，是什么在严重失眠者身上激起了过度唤起状态，使他们睡得很少呢？到底是这些失眠人士过短的睡眠引发了过度唤起，还是过度唤起状态造成了失眠？答案还不完全清楚。但在有睡眠状态感知障碍（即主观认为睡得很差但睡眠总时长正常）和没有失眠问题但睡眠不足的两类人群身上，这些化学物质和神经系统的活动水平都很低，这显然说明是过度唤起状态本身引发了失眠的这些严重类型。
这其中毫无疑问有遗传因素的作用。失眠常常在家族中流行。双胞胎研究显示，57％的失眠可以用基因解释。最近的一项研究确认了7个与失眠有关的基因，因此这种过度唤起的状态也完全可能有遗传易感性。人在承受压力、换新工作、感情不顺、家人离世的时候，都常会有一段时间的失眠和过度唤起。而如果你刚好有那些基因，又刚好遇到了这些应激源，你就可能有更高的风险进入那种精神和身体都过度兴奋的状态，且这种状态在应激源消失后仍会持续存在。在这种过度警觉或说唤起的状态的驱使下，你的失眠就可能转变为慢性。
这其中显然也夹杂了心理因素。正如前文所说，大约一半慢性失眠患者背后都有精神障碍，尤其是焦虑，过度唤起正是焦虑的一个显著表现。因此焦虑本身即可造成失眠。而那些没有焦虑问题的人、另外一半没有任何精神障碍的人，又如何呢？
我在门诊接待的许多病人都没有惊恐发作的情况，白天也不会忧心忡忡。但许多人都讲述了相同的经历：他们说白天里感觉很好，但是一到夜里要上床的时候，他们就开始担心，尤其对入睡的过程特别担心。他们焦虑于自己会无法睡着，会整夜翻来覆去。他们生活在对前方长夜的恐惧之中。当他们的脑袋沾上枕头，他们不是将舒适的床铺和进入幸福睡眠的喜悦联系在一起，而是将卧室看成了一个经受折磨的地方、一件刑具。他们常会反复地说：
“我刚上床的时候还觉得疲累不堪，但只要灯一关，我的心思就飞速转动，意识清醒无比。”正是在这一刻，他们变得过度唤起，他们的脑“兴奋极了”，睡意也瞬间遥不可及。就像西西弗斯马上就将石头推到山顶、结果石头却滑脱双手一路滚回山脚那样，睡眠也成了这些患者可望而不可即的东西：眼看就要睡着，睡意却突然被夺了去。这种状态持续越久，相应人群和睡眠的关系就越糟。
然而心理和生理提升应激反应的这种状态还有另一个方面：使人感觉糟糕。除了睡不好觉之外，失眠患者还可能感到自己已经濒临死亡，而如果没有明确意识到焦虑是失眠的一大原因，你的失眠还可能变得更重，因为这时你会开始担心自己是不是得了什么大病。比如克莱儿就说：“我曾在谷歌上搜索过失眠问题，认为自己肯定有某些综合征。”我问她是不是担心某种特定的综合征，但其实我听许多病人说过这话，心里已经有了答案，果然她说：“致死性家族型失眠（FFI）。我当时确信自己只有不到六个月好活了。”
FFI是一种朊病毒疾病，与克—雅二氏病即“疯牛病”有关。这种失眠由基因错误引起，会代际遗传，是一种进展凶猛的神经系统障碍，所有患者都会在平均18个月后死亡。患者表现为失眠逐渐加重。随着病情的进展，患者的自主神经系统会发生变化，血压也无法维持，出现明显的上下波动；还会出汗和便秘。跟着发生的就是谵妄，伴随着幻觉和行为变化。到了疾病晚期，患者会在清醒和睡眠的边界不断徘徊。不过这种疾病非常罕见，全世界仅有40个已知的患病家庭。也许是因为它的症状对应了一些失眠者的高水平焦虑，偶尔会有人迅速给自己下这个诊断，并相信自己还有这种疾病的其他症状。
睡眠就像毛驴眼前的胡萝卜
我第一次见克莱儿时，她认为或许是自己的某几项性格特质导致她走到了这一步。还有，当我们讨论她患病之前的睡眠情况时，她告诉我她的睡眠一直多少受生活中其他事件的影响。是什么引起了她的过度唤起状态，她自己和我都很清楚。“我认为是工作的压力，是我为工作给自己施加的压力。都是我自己造成的。”她对我说，“因为重返职场时我已经上了年纪，我需要证明自己。别人可能就会有非常不同的反应。但我的天性就是想把工作做好，而且我对任何批评都很敏感。所以回家后我会为这些批评而苦恼，还一遍遍地在心里重放它们。”
她也知道自己的过度唤起状态：“我后来发展到了无法入睡的地步。正常人扭一下就能入睡的开关，对我已经没用处了。不管是白天打盹还是晚上就寝，我都做不到。”她描述的是失眠者白天难以入睡的典型困难，以及过度唤起状态造成的格外警觉，“我的脑子努力想维持运转，于是不得不制造大量的肾上腺素，所以始终保持警醒。它就是不肯去休息的地方。”
经过几年糟糕的睡眠之后，克莱儿撞上了一堵墙。
事情发生在我提加薪的时候。和老板的谈判很辛苦，我快承受不住了。我的状态不断下滑。因为缺乏睡眠，加上对这些事情的反应，我陷入了深深的抑郁，不知该怎么摆脱。接着抑郁加重了失眠，失眠又加重了抑郁。我开始一把一把地掉头发，掉了怕有一半。但我觉得在很长一段时间里，我都不知道自己到底怎么了。
到我见克莱儿时，她已经诊断出了焦虑和抑郁。她因为精神问题去看了医生，在试了一圈药之后，终于找到了一种效果很好的抗抑郁药。“好像是我们试的第四种药吧，一下子产生了很好的效果。短短几周，我的感觉就好多了。我的睡眠并没有自动变好，但心境改善了太多。就像是拨开了乌云。我一下子意识到20年前我生孩子时就多少有些抑郁了。这药改变了一切。”
虽然找对了药，但她的焦虑和抑郁依然存在，睡眠也依然糟糕。她参加了几种专门针对睡眠的新药试验，其中一些产生了短暂疗效，但接着就消失了。另一些加剧了她原本轻微的不宁腿综合征，不幸地使她的病情更添复杂。她还尝试了名为“接纳与承诺疗法”（ACT）的心理治疗，其核心是教导患者接纳乃至拥抱自己的失眠，由此减轻缺觉造成的压力感，但它对克莱儿毫无作用。
在精神崩溃之后，她的失眠又持续了一年。现在她每晚10点筋疲力尽地上床，但刚一躺到床上，她说自己就又会产生那种熟悉的警觉反应，失去那个通向睡眠的开关。睡眠之于她，就仿佛竿子吊着的胡萝卜之于驴子，每每仿佛就要够到，却又总是从眼前溜走。她会先在床上躺三四个小时等待睡意，最后又总是放弃，起床下楼。到了凌晨三四点，连续清醒20多个小时带来的疲惫压倒了静脉和脑部奔涌的肾上腺素和皮质醇，她终于睡着了。但到了早晨六七点她又会醒来，根本用不着闹钟。
既是鸡，又是蛋
失眠和心理或精神问题间的关系很是复杂。正如前面所说，在严重失眠中常见的过度唤起状态，背后可能是某种形式的焦虑。睡眠过短的失眠者常具有特定的心理特征，如心境低落、疲惫以及对健康的焦虑。睡眠状态感知障碍患者的状况和严重失眠者有某种程度的重叠，也会心境低落且焦虑，但他们往往把时间花在钻牛角尖上，一遍遍地思考自己的状态，还会产生无法控制的想法。
因为这些心理状态的细微差别，加之相关激素和心血管指标的生理紊乱，有些研究者提出，这两种失眠是根本不同的。睡眠时间正常的失眠患者即SSM人士，并没有过度唤起的身体表现，因此也罕有长期后果，对治疗似乎也有更好的反应。而生理上会过度唤起的短时睡眠者，即负责调节“恐惧—战斗—逃跑”反应的化学及生理系统被放大的人，则有不同的心理特征，有更高的风险出现和失眠有关的健康问题，往往也更难治疗。
总之，精神问题肯定能引起失眠。90％的临床性抑郁患者都有失眠。我还在医学院做学生时，就学到了在凌晨醒来是抑郁症的重要标志，但是其他类型的失眠，如难以入睡、入睡后易醒等，也是常见的现象。精神分裂症患者往往有严重失眠，而精神病渐要发作前，当事人也常会出现入睡越来越难的征兆。
但睡眠和精神障碍的关系不是单向的。失眠也是引发精神障碍的一个风险因素，并可能使精神障碍更难治疗。即使排除所有其他因素，光是失眠本身就会显著增加后续患抑郁症的风险，特别是对短时型失眠患者而言。而对于已经患上抑郁的人，失眠则标志着自杀意念的增强及抑郁复发风险的增加。抑郁患者如果也有失眠问题，他们的病情将变得更加复杂难治。
许多问题仍无答案。这个科学领域还处在婴儿期，无论是睡眠和精神健康之间错综复杂的关系，还是这种关系背后的原理，我们都还没有充分理解。失眠和精神障碍都会改变脑内的回路和生化反应，因此，睡眠和精神健康的变化会对彼此产生连带后果也便不足为奇。两者都既是鸡，又是蛋。但是也有可能，失眠和精神问题是由共同的遗传因素造成的，果真如此，该领域的研究就会更添一层复杂。无论两者关系的本质为何，它都强调了精神科医生和睡眠科医生需要有整体思维，不能只
