专家笔谈发育行为儿科中的功能性遗尿症 [复制链接]

发育行为儿科中的功能性遗尿症

马骏，男，副主任医师，医学博士，主要研究方向为发育行为儿科学。

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科,上海

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遗尿症是年龄和智龄达到5岁及以上的儿童，仍然出现白天或（和）夜间睡眠中不自主或有意地将尿液排泄到不合适的地点（如裤子、床铺及不允许排尿场所）的异常行为。

遗尿症在儿童中患病率较高，在美国为5%，我国调查小学儿童的患病率为4.6%。每年大约有15%左右的儿童随年龄增长而缓解，但在成年人中，仍然有0.5%～2%左右的人遗尿。

随着近年来国内外对该疾病研究的深入，发现遗尿症对儿童体格生长及能力发育会产生诸多不利的影响，且易共患注意缺陷-多动障碍、功能性遗粪、睡眠障碍、情绪障碍、学习障碍等，是发育行为儿科中一种典型的排泄功能发育不良性疾病。以下就发育行为儿科学中规范化诊治遗尿症提出几个关键性问题。

遗尿是种功能障碍

遗尿应分清功能性（原发性）和继发性。

90%以上的遗尿是功能性或原发性的，即主要由于神经系统、泌尿系统、内分泌系统之一发育迟缓，令儿童长期不能达到日间或（和）夜间排尿控制的发育里程碑（developmentalmilestone），遗尿表现为从出生后一直存在。

继发性遗尿仅占据一小部分，可由于尿路感染，糖尿病，尿崩症，脊髓或中枢神经系统病变等引起，临床多表现为儿童已达到3～6个月的完全排尿控制之后，又出现遗尿。

功能性和继发性遗尿症的治疗是完全不同的，所以儿科医生面对儿童遗尿症状，首先应区分是功能性还是继发性的。

在详细的临床病史收集，体格检查，必要的辅助检查（尿常规，日夜尿比重，泌尿系统B超，必要时的脑部与脊柱核磁共振检查）之后，首先应明确是否存在器质性的病因，是否为功能性遗尿症。

一旦确定为功能性遗尿症，则必须从发育的角度，详细评估三条轴的功能，与功能性遗尿症密切相关的三条轴分别是：

A.神经系统轴主导感觉和控制排尿功能

B.泌尿系统轴主导膀胱功能

C.内分泌系统轴主导日夜饮水排尿生理节律

发育行为儿科学对功能性遗尿症的诊断，多数采用美国精神障碍诊断与统计手册第五版的诊断标准。

诊断标准中有几个问题应当引起注意：

1）功能性遗尿是一种与儿童整体发育水平不相符合的排泄功能发育迟缓，故必须强调年龄和发育水平要达到5岁才能诊断；

2）必须排除继发性的遗尿症，把一些疾病和药物引起的遗尿排除在功能性遗尿症诊断之列，有利于针对性的治疗。

3）功能性遗尿症包括不自主地遗尿，也包括有意地将尿液排泄到不合适的场所，后者更多牵涉到神经精神系统的异常表现。

4）遗尿症的诊断必须达到一定的频率和持续时间，并导致功能损害，避免治疗的扩大化。

对于继发性遗尿症，一般重点解除引起遗尿的器质性病因，遗尿即可能消失。但一部分继发性遗尿症在治愈原发病后，排尿功能仍得不到完全恢复，则需要象功能性遗尿症一样进行改善排尿功能的训练和治疗。

功能性遗尿症的治疗重点在于促进排尿功能的发育，而排尿功能发育障碍的背后，存在各种病因和高危因素，因此要强调综合性的干预措施。

目前去氨加压素通过严格的随机对照临床试验，确立为治疗功能性夜遗尿症的一线临床用药。大约1/3的遗尿症儿童可以通过单一应用该药物达到治愈。

报警器治疗是利用经典条件反射的原理，通过反复训练，建立起膀胱涨满-觉醒并起床排尿之间的新的条件联系。临床上通过应用报警器的正确训练，遗尿症儿童逐渐出现夜间能够自行起床到厕所排尿，最终使遗尿不再发生。

迄今为止，报警器仍然是针对夜间遗尿症疗效最佳的治疗方法，被多个国家夜遗尿防治指南确定为一线治疗。

不同的训练师报道的疗效不一，究其原因在于不同训练师对训练要点的把握、患儿的依从性、是否坚持治疗、是否提供积极的心理支持对疗效影响很大，优秀的训练师应用报警器对夜遗尿症儿童可以达到90%以上的治愈率。

一般而言，单一的膀胱及排尿功能训练并不能治愈遗尿，而个体化评估功能性遗尿症儿童所存在的各方面亚功能障碍，譬如膀胱容量及尿流动力学指标的异常，制定针对性的训练方法组合，往往能起到非常显著的治疗效果。

常用的训练方法包括扩大膀胱容量训练，逼尿肌与括约肌协调能力训练，尿道括约肌张力训练，感受尿意训练，适时排尿训练，尿意放松训练等，正确选择训练方法组合，特别是采取阶梯式序贯坚持训练，对功能性遗尿症控尿、排尿以及多方面功能增强均具有重要的意义。

中医将遗尿分为脾肺气虚型、下元虚寒型及肝经郁热型三种基本类型，辅之以中药、针灸、耳穴、推拿等方法，对促进功能性遗尿症儿童夜醒、改善膀胱收缩、减少夜间尿量起到一定的辅助作用，但至今尚无严格的RCT证实中医治疗对功能性遗尿症具有肯定的疗效。

功能性遗尿症本质上是一种以神经系统为主导的多器官系统发育障碍，部分遗尿症儿童如得不到有效的治疗，遗尿可持续到成年或终生存在，并且尿控不良的问题常随环境不良因素的出现而反复，给患儿及其家庭带来极大的苦恼，直接降低生活质量。

因此对功能性遗尿症的诊治应纳入慢病管理模式，长期监测各种共存症状的变化发展、功能损害情况、生活质量指标以及各种干预的效果，以利于制定有效的多学科联合干预模式，综合治疗控制遗尿及各种共患病，保障儿童身心发展，提高儿童及家庭的生活质量。