北京中科医院曝光 https://m-mip.39.net/news/mipso_6010311.html高血钠性脑病
医院重症医学科尤荣开
各种原因导致的血清钠大于mmol/L时，称为高血钠症。若病情严重，血清钠达到mmol/L以上时，临床上出现抽搐、惊厥、癫痫发作、意识障碍，甚至昏迷等中枢神经系统征象时，称为高血钠性脑病（Hyponatremiaencephalopathy，HE）。
人体液的容量必须依靠渗透压来维持，正常的血渗透压为～mmol/L，维持细胞内外液容量和渗透压的平衡，血清钠浓度起关键作用。当血钠浓度正常时（～mmol／L）细胞内外液处于等渗状态，水和代谢物通过细胞膜进行正常交流，细胞内外液的容量保持稳定。当血钠浓度升高时，则细胞外液处于高渗状态，于是引起细胞内水分向外渗透，所以细胞内容量缩小，则发生细胞内脱水；当血清钠浓度降低时，则细胞外液为低渗，此时细胞外水分向细胞内渗透，所以细胞外脱水而细胞内水肿。导致高钠血症的主要病因是：
1．进入水分过少因为身边无水或不能饮水。例如在沙漠迷路者、遇难的船员及陆地遇难等受到直射日光的照射，无水可饮并且水分丢失迅速者。昏迷或精神失常不知饮水，手术或吞咽困难无法饮水，或因下丘脑前部损伤及脑动脉硬化的老年人发生无口渴感等。
2．失水大于失钠
⑴肾外失水：①经皮肤失水：当发热、高温作业、剧烈的体力活动等引起大量出汗和皮肤蒸发，烧伤引起水分蒸发和渗出等；②经肺失水：呼吸过度（发热、酸中*等），气管插管等；③呕吐腹泻或高渗液腹腔透析。
⑵经肾失水：①尿崩症（垂体性和肾性）；②慢性肾功能衰竭；③渗透性利尿作用：渗透性利尿剂的应用，糖尿病，鼻饲高蛋白引起大量的尿素排出等。
⑶钠摄入过多：如老年人和婴儿肾脏浓缩功能低下；或进行输液治疗时，水和钠比例配备有误，输入钠过量可引起体内钠过多。在进行心肺复苏时，或治疗乳酸酸中*时，输入过多高渗碳酸氢钠可以引起高渗透压及高钠血症。
3．钠潴留并发水潴留如何兴氏综合征，原发性醛固酮增多症，或长期应用肾上腺皮质激素等。
4．原发性高血钠症。
4．抗利尿素缺乏由于抗利尿素缺乏，同时肾脏又不能进行正常的尿液浓缩时。若每天水丢失使体重下降2%时，即可引起高血钠症，乃至发生高血钠性脑病；若超出15%时可致死亡。
从以上病因中可以看到形成高钠皿症的因素较多，其中最主要的因素是水分摄入不足，有些因素是人为的或医源性的，有些是意外事故所致。因此在寻找高钠血症的病因，宜细致了解和检查原有的治疗措施过程中的各个环节。高钠血症促成细胞外液的高渗状态，因大脑细胞对高钠高渗状态反应是灵敏的，从而使中枢神经系统受到的损害最重。由此临床症状最为突出，神经症状的轻重与血清钠升高的速度和程度密切相关。动物实验发现当血清渗透压超过mmol／L时，即可见到神经系统症状。动物显示躁动不安，易受到刺激，渗透压继续升高，则可出现震额、共济失调、惊厥昏迷等现象。
当失水大于失钠，细胞外液钠浓度高于正常时，则称为高渗性脱水。由于高渗性脱水易引起强烈口渴感而迫使患者饮水。故对神志清醒，渴觉正常，饮水无障碍的患者通常不足引起本病。但对于老年人、婴幼儿、昏迷或精神失常的患者，如遇到上述情况较易发生高钠血症。
高钠血症时出于细胞外液渗透压升高。于是细胞内水分向外渗透而脱水，直至细胞内外渗透压相等为止。因为细胞外液只占体液总量的1／3，细胞内液占2／3，所以失水的最后结果，细胞外液的丧失也只占失水总量的1／3。因此在高渗性脱水时，细胞外液的丧失远远不如低渗性脱水严重。而细胞脱水，特别是脑细胞脱水，才是本病的主要病因和死亡原因。钠是细胞外液的主要阳离子，是保持细胞外液的容量，调节酸碱平衡及维持正常渗透压的重要因素，也是维持细胞正常生理功能的重要因素。
在急性高钠血症，体液自细胞内向细胞外转移，促使脑组织失水，脑容量减缩，由于对纤弱的脑血管机械的牵引作用可引起血管损伤。动物实验发现输入高渗盐溶液，每时血钠增高速率为35mmol/L·kg，血渗压大于mmol/L后，即可出现严重症状。表现为不安，易激惹；～mmol/L时有眼球震颤、肢体抖颤；大于mmol/L时，出现惊跳、强直性肢体痉挛；大于mmol/L，无一只生存。死于急性高渗状态的动物可见硬膜下出血、硬膜下血肿、脑皱缩，整个脑组织的静脉和毛细血管淤滞。镜检显示小胶质细胞和皮层神经原固缩。引起这些损害的原因是体液高渗，而不是高钠血症有什么特殊*性作用。
钠在人体内的动态平衡，首要的问题是钠在细胞内外的动态平衡，成人体内的总钠量各家报告差异较大。这可能与各家测定方法不同有关，其中44％在细胞外液，9％在细胞内液，47％存在于骨路之中。有人测定总体钠中可交换钠约占75%。体钠中可交换的部分中有10～20％来自骨骼储存的纳，对人体维持日常生理功能的主要部分为细胞内外液中所含的钠离子。在细胞内外液中阳离子主要部分为钠离子；而细胞内的阳离子主要是钾离子，钠仅占极少部分。在维持如此巨大的细胞内、外钠离子浓度差方面，细胞膜的生理功能足十分重要的，主要由于细胞膜表面具有一种三磷酸腺苷（ATP）酶。它能作用于ATP，使后者释放出能量，推动细胞内的钠离子转运入细胞内，这种功能称为“钠泵”（或离子泵）。
其次是人体摄入量及排出量之间平衡，人体每日摄入钠量主要来自饮食中的氯化钠约为～mmol/L（相当于氯化钠5～10g）。根据我国各地饮食习惯的不同可以有较大的差异，摄入氯化钠全部经胃肠道吸收，正常排出量与摄食量大致相等。钠一般通过尿、粪及汗液排出。肾对钠排出的阈值约为～mmol/L，90％的钠是经肾由尿排出。肾调节钠的能力很强，过量的钠可很快通过肾排出体外，当机体完全停止摄入钠时，肾脏排钠量降至极低，甚至趋于零。因此较长时间的低钠饮食，如无意外丢失可以不出现低钠血症，这与钾代谢形成鲜明的对照。
主要是广泛血管改变和出血。肉眼可见脑血管高度充血，广泛散在点状出血，脑血管及静脉窦栓塞，硬膜下积液，硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，脑膜充血，脑体积缩小，大脑半球大量出血，其下方脑皮质软化，大脑、小脑、脑干、脊髓等实质出血以及脑室内出血。其他脏器可见肺栓塞以及末梢血管多发性栓塞。镜下可见小血管极度充血，毛细血管和静脉淤滞，白质及灰质点状出血，脑皮质外层细胞染色不良，小胶质细胞和少数神经元细胞固缩。
高渗性脑病时的病理生理的变化主要集中于以下几个方面：
1．脑出血脑本身位于容积固定的颅骨内，如其中一部分内容体积增加，另外部分必须缩小。反之，如一部分缩小，其他部分相应地要扩张。如脑体积缩小，压力降低，脑血管势必扩张、充血；脑脊液间隙（包括蛛网膜下腔及脑室等）扩大。
血液和脑脊液间电解质和非液体物质的交换，因血脑屏障而受限。正常细胞由于钠泵的作用，保持细胞内低钠。但水分能自由出入细胞，保持细胞内外渗透压平衡。输液时，所输水分在1分钟左右可在血液和脑实质间达到平衡。但钠的平衡很慢，静脉注射后1小时左右，大部分钠离开血浆，与软组织平衡，但需要3～24小时，才能有一定量的钠进入脑细胞。因有血脑屏障，钠进入脑脊液也很慢。当血钠增高时，血渗透压上升，钠不能很快地进入脑细胞，于是脑细胞水分渗入血中，引起脑细胞脱水，脑体积缩小，脑压降低，脑血管扩张充血，静脉淤滞。同时脑脊液容量扩大，压力降低。这些压力改变导致脑血管破裂出血、静脉窦栓塞。
2．惊厥
（1）高钠血症患儿常在输入低渗液体治疗过程中发生惊厥。这是因为输液时水分较快地进入细胞，导致脑细胞水肿。在脑细胞逐渐水肿过程中，发生惊厥前，患儿先有兴奋性增高，烦躁不安，血压上升。如及时减慢输液速度，可防止惊厥的发生。
（2）脑出血也是引起惊厥的一个原因。
（3）高钠血症患儿大脑对电刺激敏感性增加，容易发生惊厥。
（4）高钠血症时，细胞外液渗透压增高，细胞内原来结合的电解质发生解离；细胞内平时不起渗透压作用的复合多价离子发生碎裂，产生自发性渗透分子，起渗透压作用。这样，可在不增多总离子情况下提高脑细胞内渗透压。
3．硬膜下积液高钠血症时，毛细血管对蛋白质的渗透性增加，因而脑脊液蛋白增加，尿蛋白增加。因血浆液外渗，可产生硬膜下积液。
根据是否伴有脱水，高钠血症分为两种情况，一为不伴有脱水的高钠血症，二为伴有脱水的高钠血症。第二种情况除了有中枢神经系统的表现外，还有其他相应的症状。
高钠血症相低钠血症在中枢神经系统的表现方面都有相同之处。高钠血症有一部分病例伴有脑病的高钠血症，当细胞外液减少时即有恶心呕吐、食欲不振，心动过速或过缓、全身倦怠及少尿等表现。当细胞内液脱水时则出现口渴、皮肤潮红、发热等征象。当高度脱水时，即出现震颤、肌无力、痉挛、幻视、谵妄，甚至昏迷等一系列中枢神经系统症状。但慢性高钠血症或轻症病例症状可以不明显。主要表现为容易激动、烦躁不安、或表情淡漠、无欲状、嗜睡、肌张力增高、深腱反射亢进、抽搐、惊厥或癫痫发作。除以上症状外，口渴是一个突出症状，尿量明显减少，脉率及血压变动较少。皮肤弹性尚能维持正常状态，但可见眼球凹陷、婴儿的囟门塌陷、恶心呕吐、体温升高。尤其婴儿可出现高热（40.5℃），可有肌无力，兼有肌电图异常，以远端肌最明显。
急性高钠血症时，表现兴奋性增强、抽搐、癫痫发作、眼球震颤、进行性嗜睡，昏迷以至死亡，脑电图可显示高波幅，慢波活动，偶伴有高波幅棘波。
严重时可出现周围循环衰竭，高钠血症可使脑细胞脱水以至脑实质和颅内出血。患者可出现动作笨拙，腱反射亢进。血清钠超过mmol/L时，惊厥发生率可达70%，意识障碍表现为昏迷等征象。高血钠还可导致肾功能衰竭，表现少尿、尿闭，可持续2周左右不等。尿渗压通常呈等张、也可呈高张，顶后差，死亡率高。
高钠血症还可引起脑实质、蛛网膜下腔出血或渗血及静脉血栓形成等。表现为烦躁、嗜睡、高热、抽搐、角弓反张、脑膜刺激症状、呼吸抑制、运动失调、昏迷等。
慢性高钠血症表现为易激动、烦躁不安、淡漠、无欲、嗜睡、肌张力增高、木僵、昏迷、颈强直、腱反射亢进和惊厥。慢性血钠升高时，血浆渗透压增高，可引起横纹肌溶解，严重者可引起肾衰竭，危及生命。
高钠血症可引起反复下肢无力，易被误诊为低钾周期性瘫痪，需注意鉴别，关键在于电解质的监测。
高钠血症多伴有高氯血症，高氯血症与代谢性酸中*关系密切，而后者可引起中枢神经系统抑制，导致钾代谢紊乱、心律失常、心肌收缩力减弱、酸中*等，可能与高钠血症共同促进病情的恶化。
高钠血症往往与高血糖并存，若影响下丘脑和垂体前叶功能，可导致内分泌腺结构和功能改变，使体内胰岛素及胰高血糖素之间的平衡破坏，从而导致高血糖的出现。
1．电解质血钠增高，血氯增高。低血钾可见于内分泌原因所致高血钠。
2．血浆渗透压血浆渗透压增高。
3．尿比重浓缩性高钠血症者大多尿比重常明显升高，可高于1.，但尿崩症时尿比重降低，常低于1.。
4．血常规浓缩性高钠血症者血红蛋白及血细胞比容升高。
5．其他进一步检查肾素-醛固酮水平、皮质激素水平及促肾上腺皮质激素(ACTH)等进一步明确病因。其他，如尿钠、肾功能、血气分析等也有助于基础病因的诊断。
正常成年人血清钠值为～mmol/L，若超过mmol/L时，可诊断为高血钠症；当重症患者临床出现抽搐、惊厥、癫痫发作、意识障碍，甚至于昏迷等神经系统症状时可诊断为高血钠性脑病。
高钠血症脑病是严重的临床急症，不及时给予恰当的治疗，可导致神经系统严重的损害。因此治疗的关键是早期诊断。当血钠＞mmol／L时即应注意，加强电解质监测，随时调整钠盐摄入量，把了解皮肤、口唇黏膜的弹性情况作为重要的查房项目。若等到血钠＞mmol／L时再去考虑如何预防，可能就错过早期调整水钠平衡的最佳机会。临床上治疗高钠血症以纠正原发病为主，纠正高钠血症的液体治疗要根据原发病和血钠增高的程度选择，治疗过程中要反复进行血钠检查以评估疗效，既不能操之过急以防出现脑水肿，加重病情，也不能过于缓慢，使高钠血症纠正变得更加困难。基本原则如下。
1．单纯失水而总钠量正常的病例仅补水 据病情停用或减量利尿剂、脱水剂；停用一切含钠补液治疗，可以用5%葡萄糖溶液输注和（或）胃管内注入（饮用）清水。可按公式：补水量＝（实测钠mmol／L－mmol／L）×体重（kg）×K（系数K，男为4，女为3）计算，并根据电解质变化及中心静脉压调整补液量。
2．失水同时伴有失钠给予低张液。
3．无脱水患者的主要问题是钠负荷一般建议用含钠15～40mmol／L的液体，ml／（kg·d）。高渗脱水时血钠虽高，全身仍有钠不足，因而应适当补充一定量的含钠溶液，以免发生细胞外液低渗。有的建议用Hartmann液。
4．由于不慎输入高张钠溶液所引起的钠总量增加的患者其治疗包括补水，应用利尿或透析。
5．对高钠血症已产生脑适应性变化的患者一般认为在48小时内纠正高钠血症较为安全。在最初48小时内，降血清钠速率应小于2mmol／（L·h）；因为一旦脑适应性反应已发生，快速降低血浆渗透压会引起水进入脑组织，增大脑容量，进而导致脑水肿、癫痫发作和死亡。已有于24小时内完全纠正高钠血症而发生致死性脑水肿和持久性脑损的病例报告。出现高钠时间较长的患者，血钠纠正速度不能超过0.5mmol／h，每天不应超过10mmol／L。过快地纠正高渗状态反而会引起脑水肿、惊厥甚至昏迷。在补液过程中应密切监测血钠、血糖及中心静脉压，根据监测结果随时进行调整。
6．有心力衰竭者，及时给予洋地*类药物。
7．对症治疗如镇静剂、退热剂等。及时正确处理呕吐、高热、高血糖等。合并高血糖者，应用胰岛素治疗，把血糖控制在6.7～11.1mmol／L左右。
8．等张液体的补充自由水的丢失可以引起高渗性脱水，而由此引起的血液循环量的减少，可使尿钠分泌降低，血钠进一步增高，因此补充的循环血量可增加尿钠分泌。方法：所有晶体液更换成与患者血清等渗的含钠溶液，输液量调整以保持每8小时正平衡～ml为准，如果尿量超过ml／h，要加用精氨酸加压素0.02U／h，每小时增加0.U，直到尿渗透压超过血清渗透压。尿渗透压升高后，保持输液量每8小时～ml。每日测定血钠、尿钠、肌酐、血浆渗透压。但这种方法对肌酐清除率已经下降的患者无效，因此肾功能不良的患者要慎用。
9．血液透析对于急性血钠增高＞mmol／L的患者，可实行血液透析治疗。
10．饮食调节患者出现高钠血症后均予禁钠，补充低渗或等渗液体治疗。严重高钠者，给予鼻饲白开水0～2ml／d，以及停用20%甘露醇改用白蛋白、呋塞米等利尿药物。低比重、低渗尿，尿量＞2ml／d，出量明显小于入量患者，加用垂体后叶素治疗。血糖增高者应用速效胰岛素控制随机血糖在8.3mmol／L以下。低血钾者及时调整补给。
11．原发病治疗对于鞍区颅咽管瘤、胶质瘤、畸胎瘤或肿瘤较大累及下丘脑及三脑室腹前侧者，术前正确评价、术中仔细操作、术后早期诊断十分重要。术后立即监测血钠，对于高钠血症者及时正确处理：补液时静脉与胃肠途径相结合是防治高钠血症、改善预后的关键；由于胃肠途径给予白开水可以避免血糖升高引起的高渗状态，疗效优于静脉补液。
12．中枢性高钠血症的纠正中枢性高钠血症的纠正较外周性困难，主要原因可能是渗透压感受器阈值上升，机体排钠减少，尿钠排出量极低，体内钠盐难以排出。对于怀疑下丘脑及其周围有损伤的患者，伤后宜尽早和多次监测电解质，手术患者术中宜急查一次电解质以调整血钠盐量，尽早纠正钠盐的紊乱。
13．垂体后叶素治疗有研究称经用垂体后叶素（垂体后叶素针6单位皮下注射，每6小时1次）治疗后，患者通过尿液排钠迅速增加，高钠血症很快得到纠正，病情好转，血钠水平恢复正常，治愈率及治疗时间明显好于传统的对症治疗，无明显*副作用。
尤荣开
