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各类药物性肾损害种类及处理方法 [复制链接]

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抗菌药

氨基苷类抗生素

能引起中毒性肾小管变性坏死,其肾毒性强度:新霉素>妥布霉素>庆大霉素>卡那霉素及丁胺卡那霉素>链霉素。临床上以庆大霉素肾中毒最常见。

治疗方案:

1.停止使用可疑抗生素。

2.支持治疗纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,维持内环境的稳定。

3.发生急性肾衰竭后及时按照肾衰竭的一般原则处理,必要时进行血液净化治疗。

β内酰胺类抗生素

青霉素类抗生素可引起急性过敏性间质性肾炎,肾小血管炎,特别是新青霉素I和氨苄青霉素;第一代头孢类抗生素可引起急性肾小管坏死(头孢噻啶、头孢噻吩),偶尔可引起过敏性间质性肾炎。

治疗方案:

1.停止使用可疑抗生素。

2.对急性过敏性间质性肾炎,糖皮质激素治疗有效。

3.急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗。

两性霉素B

两性霉素B是治疗真菌感染的有效药物。但对于全疗程患者而言,80%-90%并发肾损害,对肾小管功能影响很大。肾毒性常表现为肾小管功能障碍,如远端肾小管酸重度、肾性尿崩症,甚至急性肾衰竭。

治疗方案:

1.停止使用可疑抗生素。

2.甘露醇可显著减轻两性霉素B的肾毒性。

3.对远端肾小管酸重度,可每日给与30-60mmol/L的碳酸氢盐或使用Shohl液(每ml水中加入枸椽酸钠98g和枸椽酸g),每日服用50-ml,分3次口服纠正酸重度;补钾可用枸椽酸钾或Albright合剂(每ml水中加入枸椽酸钾98g和枸椽酸g),每日60-ml,分次口服。不能用氯化钾,以免加重高氯性酸中毒。对发生骨病者,可给予钙剂和活性维生素D制剂。

4.肾性尿崩症,基本原则是供给大量液体,防止脱水。限制溶质入量,给低盐、低蛋白饮食。双清克尿噻25mg每日3次可使尿量减少50%,与消炎痛并用,可使尿量明显减少。对症治疗,如补充相应电解质。

5.急性肾衰竭者应及时进行透析治疗。

四环素类抗生素

四环素类抗生素的肾毒性包括:其抗蛋白同化作用使血清尿素氮浓度增高,而肌酐浓度不升高,在肾功能减退者加重氮质血症;过期变质的四环素可引起可逆性范可尼综合征。去甲四环素则可引起急性肾衰竭。停药后肾毒性作用多逐渐消退。

治疗方案:

1.停止使用可疑抗生素。

2.近端肾小管酸重度给与对症治疗碳酸氢盐纠正酸重度,可配合使用小剂量氢氯噻嗪,以增强近端肾小管HCO3-重吸收。

3.严重低磷血症可补充中性磷酸盐及骨化三醇。

4.急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗。

磺胺类抗生素

可通过下列三条途径引起肾脏损害:(1)大力量使用磺胺噻唑、磺胺嘧啶,在肾小管内形成结晶,引起肾小管梗阻性急性肾衰竭;(2)过敏引起急性间质性肾炎;(3)对先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者,引起溶血性贫血及血红蛋白尿,严重者引起肾衰竭。

治疗方案:

1.停止使用可疑抗生素。

2.一旦结晶引起急性肾衰竭,可做膀胱镜输尿管插管,以温热的碱性溶液(10%碳酸氢钠)冲洗肾盂,仍不能解除梗阻者,按梗阻性肾病处理。

3.发生过敏性急性间质性肾炎后,在停药的基础上,可以适量使用激素。

4.发生与溶血有关的急性肾衰时,如仍有利尿反应,可以进行利尿与碱化尿液,少尿者注意防治水中毒及高钾血症。

利福平

接受利福平等化疗的结核病人,可发生急性肾衰竭,尤其是用利福平间歇治疗,或者停用一段时间后再用的病人。利福平主要通过免疫机制介导致病。

治疗方案:

1.避免间歇用药。

2.及时停药,予以支持治疗。

3.酌情使用免疫抑制剂。

4.出现肾衰竭,及时进行透析治疗。

非甾体类抗炎药(NSAIDs)

非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素的合成,诱发或加重肾脏低灌注状态,引起肾前性急性肾衰竭;还可导致肾病综合征不伴间质性肾炎或者间质性肾炎伴肾病综合征、肾乳头坏死。长期使用可发生慢性肾衰竭。

治疗方案

1.及时停药。

2.功能性ARF的早期,及时去除NSAIDs肾功能可完全恢复。一般认为,NSAIDs引起肾衰竭,撤药2-3周肾功能无显著改善者,宜使用糖皮质激素。在ARF少尿期尤其要注意防治水中毒及高钾血症。少尿期要严格控制水摄入,保持每日体重下降0.3kg左右。如已经发生显著水潴留,则要加强透析超滤,去除潴留的水。低钾饮食,每日动态观察血清钾水平,解决高钾血症最有效的办法是血液透析。低钠血症一般是稀释性的,解决水潴留问题后,血钠水平自然恢复正常。水潴留伴稀释性低钠血症盲目给与高渗氯化钠会加重心脏负荷,诱发心衰竭。

3.NSAIDs肾病综合征的治疗关键是尽早停止使用NSAIDs。停药后2-3周仍无好转迹象者,可考虑使用糖皮质激素。使用血浆及白蛋白制剂对于纠正低白蛋白血症无济于事。水肿明显者,在停止使用NSAIDs后,可以适当使用利尿剂。

4.发生慢性肾衰竭的患者按照慢性肾衰竭的一般原则治疗。总体上,在患者未进入尿毒症阶段(血清肌酐低于μmmol/L,没有肾衰竭代谢性酸重度及尿毒症症状),治疗的重点是防止或阻止慢性肾衰竭的发展。而进入尿毒症期之后,主要是对症治疗及肾脏替代治疗,以延长患者的生命。

抗肿瘤药物

顺铂

(PDD)

PDD是金属类络合物,是最易发生肾毒性的化疗药物之一。PDD对肾脏有剂量依赖性毒性作用。单次给与常规剂量(2.0mg/kg或75mg/㎡)2周内有25%的患者发生轻度可逆性内生肌酐清除率下降。大剂量用药(每日mg/㎡)、脱水及与其他肾脏毒性药物合用时,发生严重肾损害,并可发展为慢性肾衰竭。

治疗方案:

1.水化尿液与使用利尿剂水负荷或使用利尿剂,可以在不影响PDD抗肿瘤疗效的前提下,降低其在肾小管内的浓度,减少其在肾小管内的滞留时间,达到保护肾脏的目的。水负荷的方法包括在使用PDD之前、之中及之后,给与生理盐水或葡萄糖盐水,加用小剂量速尿,以增加尿钠排泄。

2.治疗PDD肾毒性的药物包括硫代硫酸钠、谷胱甘肽、碳酸酐酶抑制剂,但是这类药物可减低PDD抗肿瘤作用。

链脲霉素(STZ)

一次用药后便可能引起肾功能异常,长期用药75%患者发生肾毒性。STZ可能是肾毒性最强的一种亚硝基脲药物。STZ肾脏毒性作用呈现剂量依赖性。有28%-73%的患者(或2/3的患者)在用药后可发生肾损害。当使用剂量>1.5mg/kg时,肾脏损害的发生率还继续增加。大约有5%的患者在使用STZ后发生急性肾衰竭。

治疗方案:

1.一旦出现蛋白尿或任何肾衰竭的表现,或超声波检查发现肾脏变小,应该停止使用该药。

2.强制性水负荷有助于减轻STZ肾毒性。

甲氨蝶呤(MTX)

MTX是抗代谢性药物,以原形和7-羟基甲氨蝶呤代谢产物从肾小球滤过并由肾小管排泄。除非以往有基础肾脏病,常规剂量一般不引起肾毒性,大剂量尤其在酸性尿中其代谢产物可沉积于肾小管形成结晶,引起肾内梗阻。

治疗方案:

1.充分水化,碱化尿液,使尿pH维持在7以上。

2.常规给与5-甲酰基-四氢叶酸,也可使用MTX解毒剂(羧肽酶),后者能迅速降低MTX的血液浓度。

3.一旦出现肾损害,可以用阳离子树脂进行血液灌流。

丝裂霉素(MMC)

丝裂霉素属高毒性烷化剂。MMC对肾小球有肯定的损害,多为迟发性,用药11-16周后可发生高血压、浮肿、血尿及典型的肾小球肾炎,组织学改变类似于膜增殖性肾炎。

治疗方案:

血浆置换、免疫吸附可使血小板增加、微血管溶血改善。

免疫抑制剂

环孢素A(CsA)

CsA广泛用于肾移植抗排异、自身免疫性疾病、难治性肾病综合征的治疗,但其肾毒性作用成为CsA治疗的一大障碍。CsA的肾毒性与剂量相关。临床显示:严格监测血药浓度可减少不良事件发生率。

治疗方案:

1.避免与NSAIDs、阿昔洛韦合用。

2.监测CsA血浓度,合理掌握CsA用量,定期随访肾功能。

3.必要时进行血液净化治疗。

4.发生HUS可进行血浆置换、免疫吸附。

他克莫司(FK)

他克莫司可引起肾近端小管空泡变性

毒副作用可通过减少药物剂量而缓解。

环磷酰胺

CTX除可表现为出血性膀胱炎等副作用外,高剂量使用时可损伤肾近曲小管,出现近曲小管功能障碍。

可替换吗替麦考酚酯、毒性更小的他克莫司等。

其他几种常用药引起的肾损害

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

ACEI肾损害的发生往往与临床医生未能严格掌握用药指征及未及时发现潜在危险因素有关。其可能存在的危险因素有:(1)双侧肾动脉狭窄和单一肾或移植肾肾动脉狭窄;(2)肾动脉血栓形成;(3)肾内小动脉或微动脉病变;(4)多囊肾;(5)充血性心力衰竭;(6)合并使用利尿剂。

治疗方案:

1.用药期间注意观察,尤其开始治疗的1-3周内要严密监测肾功能、尿蛋白及血钾。一旦发现有肾功能减退应严密监测,必要时停药。

2.ACEI所致膜性肾病勿需激素治疗。

3.必要时进行血液净化治疗。

利尿剂

各类利尿剂如噻嗪类、髓袢利尿剂、乙酰唑胺等都有潜在的肾毒性。

治疗方案:

1.必要时停药。

2.对症支持治疗。

3.糖皮质激素对过敏有效。

别嘌呤醇

中毒机理不明,可能是一种严重的全身过敏反应。大多数病人别嘌呤醇中毒前,原先有肾功能不全;约半数病人同时接受过利尿剂治疗。常在使用常规剂量数天后,出现急性间质性肾炎。

治疗方案:

4.过敏反应较严重,应停止使用该药物。

糖皮质激素有效。

造影剂肾损害

造影剂肾病是指使用造影剂后引起的急性肾衰竭(ARF)。目前常用的造影剂包括离子型和非离子型。在原有肾脏损害、糖尿病、脱水等多种危险因素存在下使用造影剂易发生肾脏损害。碘化物X线造影剂是近年来引起中毒型急性肾衰竭的重要原因之一,仅次于肾毒性抗生素而居第二位。

治疗方案

1.造影剂肾病重在预防。尽可能选择离子含量低或非离子、低渗或等渗的造影剂,同一患者接受两次造影的时间间隔应该延长。不推荐使用速尿、甘露醇预防造影剂肾病。静脉水化和口服乙酰半胱氨酸可作为一个预防的标准方案使用。

2.目前缺乏特异的治疗造影剂肾病的方法。各种扩张血管和抑制血管收缩的药物的确切疗效还有待进一步验证。

3.血液净化治疗可有效清除造影剂。

中草药肾损害

能导致毒性肾损害的中草药,报道最多的是含马兜铃酸药物,包括关木通、广防己、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等。除此之外,下列药物也能引起毒性肾损害:朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、胆矾等矿物性中草药;斑蝥、蜈蚣、海马等动物性中草药。临床上以马兜铃酸肾病和雷公藤肾损害最常见。

马兜铃酸肾病(AAN)治疗方案

马兜铃酸肾病治疗目前尚无成熟方法。

1.对慢性马兜铃酸肾病,国内外学者都主张应用类固醇激素。初步观察已证实其能延缓肾损害进展,疗效可能与抑制细胞因子及抗纤维化作用相关。

2.急性及肾小管障碍性马兜铃酸肾病很易转变成慢性,出现肾间质纤维化,故对这两型病人也主张应用类固醇激素,是否正确,尚待总结。

3.出现急、慢性肾衰竭时均应予血液净化治疗。

雷公藤肾损害治疗方案

1.雷公藤中毒导致ARF即应及时透析,以维持生命赢取治疗时间。

2.过大量服药造成多器官损害时,还应考虑进行血浆置换,以尽快清除与蛋白结合的药物,帮助疾病缓解。

赛氏

云学苑

长按

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