前几天在产房当班，同事特别交待有几个硬膜外穿刺包要先用，不然快过期了。我们科里还规定，所有椎管内(硬膜外/蛛网膜下腔)用药及其有效期都需要两人核实确定。
上述规定，与任何其它有关患者安全的条例规范一样，多半来自于历史的经验教训，无论从他人还是从自身，无论从系统还是从个人，这对于减少甚至杜绝给错药或给过期药，避免伤害患者起到重要作用。尤其是硬膜外腔/蛛网膜下腔，比其它用药途径更挑剔，能够经此给的药物数量不多，而且含防腐剂的药物也不能用于椎管内。即使同种药物，比如最常用的局麻药，也有含防腐剂和不含防腐剂之分(国内药物通常在药物使用说明书上发现)。如果给了不应该给的药，后果不堪设想，严重者可致残致死。
历史上经硬膜外腔/蛛网膜下腔不当给药的事并不罕见，有的源于不慎，有的则源于无知，有意无意地这里成了“中药罐”。这类事中外皆有所闻。
①
巴西曾报道过数例因为使用带防腐剂的吗啡，引起患者蛛网膜炎，导致终身残疾[1]。
②
把昂丹司琼加入硬膜外阻滞剂中，试图减少产妇的恶心呕吐[2]。
③
把地塞米松加入硬膜外分娩镇痛药液里，试图减少产后腰痛[3]。
④
也有人试用瑞芬太尼硬膜外分娩镇痛。
⑤
不小心误打错药进入硬膜外腔或蛛网膜下腔的，五花八门，难以置信。而且，实际发生率和药物种类可能远远高于报道中所见的。在GoogleScholar上寻找“inadvertentepiduralinjection(意外硬膜外注射)”，我们发现，硬膜外误用的药物种类繁多，不论后果如何，无一例外地给医患造成身心冲击。
硫酸镁[图1][4]、麻*素[5]，所幸除让医护人员心神不宁外，未造成患者的严重后果。
胰岛素-低血糖明显[6]；硫喷妥钠-严重低血压[7]；琥珀胆碱-复苏室呆了3小时[8]；顺阿曲库铵-术后继续延长气管插管入住ICU[9]；瑞芬太尼-血氧饱和度降至33%，失去知觉，胸部和腹部肌肉僵硬[10]；这些短暂紧急情况被及时发现和应对。
氯化钾-肺水肿心衰[11]。几乎致命，经置入主动脉内球囊反搏支持数日才得以抢救过来。
2%洗必泰+70%酒精，腰麻误用导致严重背痛、进行性四肢瘫痪和括约肌功能障碍，慢性蛛网膜炎，终身残疾[12]。
氨甲环酸，当作布比卡因误用于腰麻，导致患者死亡[图1][13]。
图1.药物外观类似造成误用
静脉用氨甲环酸和腰麻用布比卡因[13]
静脉用硫酸镁与硬膜外局麻药[4]
从上述椎管内给药的案例看，不管是第①种由于当时历史上人类无知，造成医源性的化学性蛛网膜炎，还是第②③④种，把患者当“小白鼠”，有专门的伦理委员会监管临床研究是必须的、迫切需要的；我们医护人员更有必要从心底里明白把椎管内当作“中药罐”的危害性[14]。
其实，国人的“伦理委员会”更应该类似美国的“医院医学研究管委会(institutionalreviewboard，IRB)”，履行的不只是伦理问题的监管，还需要对研究的目的、内容、设计进行监管。专职人员也会因此寻找文献，确定这项研究的意义何在。这种监管更有“全球化”监管的趋向。中国有年建立的“中国临床试验注册中心”(
