白癜风治疗的医院 http://www.xftobacco.com/皮肤科有成千上万个诊断，以第三版《临床皮肤病学》来讲，不算亚型，光一级诊断就有多个。《临皮》还是只有页左右的小部头，有些病更是只有多页的Rook上才查得到，此外随着医学发展还不断有新发现命名的疾病（我再挖个坑，找一期专门写写新发现命名的皮肤疾病）。如此繁多的疾病，编写排版就会有很多方式，其中一个重要的方式是按身体解剖部位来编写，即“部位皮肤病学regionaldermatology”。
有些皮肤病好发于特定解剖部位如股臀部，甚至尤好发于特定的年龄组别如婴儿股臀部，那么今天就让我们来扒一扒好发于婴儿股臀部的疾病。
首先让我们来看一个鲜明的对比，都是小姑娘烂屁屁，但皮损的分布有明显的差异，上面的姑娘皮损是在腹股沟的“窝窝”里，而下面的姑娘“窝窝”不受累，我不知道大家在临床工作中有没有注意到这个细节，还是都混为一谈诊断为“尿布皮炎”了。我想没注意到归没注意到，如果注意到了原因其实应该不用我解释大家都能想得通。
尿布皮炎diaperdermatitis老外教科书经常会在前面加个“刺激性irritant“三字，即刺激性尿布皮炎irritantdiaperdermatitis，以强调它致病因素的外源性与接触性。为婴儿股臀部皮肤接触尿布等介质引起，故只发生在与这些介质接触的表面，而不累及间擦部位（腹股沟、肛周等的”窝窝“）。至于一直被灌输的”产氨细菌“存在与否，学界还是有争议的。对于这些接触致敏性疾病治疗的首要目标当然是去除致敏原（尿布），其它任何抗炎治疗还是其次，至于抗生素、抗真菌药则完全不必要。
我对严格意义上的尿布皮炎——刺激性尿布皮炎的治疗主张无为，相对于大家好用的曲咪新（曲安奈德+抗真菌药咪康唑+抗生素新霉素），甚至还见过家长自己去药房买给给患儿用的曲咪新升级版倍益庆（倍他米松+益康唑+庆大霉素）。原因主要在于应用这类药物可能引起严重的尿布皮炎并发症——婴儿臀部肉芽肿granulomaglutealinfantum与Jacquet糜烂性尿布皮炎（题图）。
婴儿臀部肉芽肿granulomaglutealinfantum与Jacquet糜烂性尿布皮炎（题图）均为尿布皮炎的严重并发症，被认为与应用含卤素制剂相关，在丧失自理能力的成人也可发生，如上图。
当然大家可能会说“我一直就曲咪新、派瑞松（曲安奈德+益康唑）这么用，也从来没给人家用坏过”，那我还见过倍益庆一直用也没用坏的呢。问题是中医的年代没有这些药也不见得一个BB就烂屁股好不了了，反倒是到了西医年代多了很多药结果就多了某些病。就这么一个小破病，为了缩短那么点病程而需承担不必要的风险，犯得着嘛？我吴侃虽然经常“黑”中医，但平心而论我“黑”的那都是非常有道理的，绝对不是为了黑而黑，西医犯错的事情我也必黑。
就复方抗真菌药这个问题我再扯远一点：
一个体癣擦了3个月的倍他米松+克霉唑复方制剂后表现如上，典型的不能再典型的“难辨认癣tineaincognito”。她不擦这药可能都还不至于长到这么恶心。
外用单方抗真菌药益康唑1个月后，可见这块“癣”的表皮部分已经大致被清除，而剩余散在丘疹，这些丘疹就是所谓的Majocchi肉芽肿了，为深入毛囊的癣菌感染。Majocchi肉芽肿单纯外用药物基本不可能被清除，将成为疾病复发的根源。
这例我想同行都知道是怎么回事，也是已经到了Majocchi肉芽肿的地步。我在此强调：
1、复方抗真菌药除非是只复了个氢化可的松，其它是基本不可能把癣擦好的，并且还可能引起一系列的后续病态morbidity。
2、Majocchi肉芽肿其实临床上很常见，经常会被大家当成一般的癣给点外用药就打发了，遇到Majocchi肉芽肿一定要上口服抗真菌药，甚至一般癣菌感染如果面积大了点也要上口服抗真菌药，因为太多患者你叫他擦一个月两个月他们从来就是只擦一周就不擦了，然后复发就赖你没给治好。还经常有女患者会说“先开两三天的药，有效果了再回来拿”，我回复的原话就是“病长你身上，爱看不看”。
常胜将*并不是什么仗都打得赢，而是择机择地只打打得赢的仗。先胜而后战，而不是先战而后谋胜。临床上遇到依从性不好的患者不看也罢，勉强看了不会涨份儿只会跌份儿。
PS：难辨认癣tineaincognito其实一点也不难辨认，有经验的医生不需要借助任何检查手段，肉眼一眼就能认出来。对于难辨认癣的定义，我觉得吴绍熙老爷子在第三版《临床皮肤病学》里的外延定义比老外的原定义更有意义，难辨认癣的产生不单只是治疗不当，有的动物源性癣菌本身就会诱发较强的炎症反应，使得临床表现与亲人的红色毛癣菌引起的癣相比不典型，“难辨认”。
脑补完了拉回来。相对的，除刺激性尿布皮炎外，其它BB烂屁屁的疾病则基本均好发于腹股沟、肛周等的”窝窝“部位，为内因性或内因为主外因为辅的疾病，与尿布无关，或者至少尿布不是主要致病因素。治疗上尿布就不是折腾的主要矛盾了。
婴儿严格意义上的间擦疹intertrigo其实在股沟并不常见，颈周更常见。
这种不在皮肤接触尿布处而在“窝窝”里面发生的皮损经常会被误诊为尿布皮炎，你再怎么折腾尿布病情也仍然会反反复复，因为这个病它就根本不是外面来的而是里面发的。
这个叫做cradlecap，是婴儿脂溢性皮炎infantileseborrheicdermatitis的病症特异性皮损。国内教科书甚少提及这一体征，故这类患儿在国内经常会被误诊为婴儿湿疹。说起来湿疹就是个垃圾桶，连普通老百姓都会往里面扔东西。
退一步看，患儿还可能同时伴有颈部、腋下等其它“窝窝”部位的“间擦疹”，脸上可能还有“湿疹”，头部则会有典型的cradlecap。这种孩子可能经常会被同时诊断为“湿疹”、“间擦疹”、“尿布皮炎”，这明显不符合大学二年级教的《诊断学》一元论基本原则。三者合在一块其实都是婴儿脂溢性皮炎的表现。
对于婴儿脂溢性皮炎，被误诊为湿疹其实问题也不大，毕竟皮炎和湿疹是一家人。但上不上激素或者复方抗真菌药另说，如果要上抗真菌药还是应该选用酮康唑，因为马拉色菌被认为在脂溢性皮炎的发病中起到说不清道不明的作用，婴儿脂溢性皮炎的发病则被认为与源自母体的性激素引起马拉色菌一过性增殖有关，而马拉色菌14个型体外药敏实验都是以酮康唑和伊曲康唑为最佳。
马拉色菌直接致病或可能参与发病的疾病谱系。
上面那些婴儿脂溢性皮炎患者可能还同时患有花斑癣、睑缘炎、新生儿头部脓疱病（新生儿“痤疮”）等，也是佐证诊断脂溢性皮炎或者马拉色菌参与发病的依据。
cradlecap广义来讲也可以归为垢着病，中文书籍里的垢着病相当于老外的忽视皮病（dermatosisneglecta），这里面中国人曾经闹过个笑话，还有马拉色菌的一些其它小知识篇幅所限我下一期再笑谈。
这里先讲点个人的无对照anecdotal经验，很多家长给BB洗头就是不敢碰前囟那里，以至于前囟那最后留了快cradlecap，可能成为全身其它部位脂溢性皮炎的根源或者说疗效指标，什么时候前囟那块cradlecap也搞掂了，也就指示身上其它部位的脂溢性皮炎算都搞掂了。
婴儿脂溢性皮炎需要鉴别的是银屑病，尽管很罕见，但就有新生儿发病的银屑病，而且这种鉴别其实非常困难，因为本身就有脂溢性银屑病sebo-psoriasis之说，脂溢性皮炎与银屑病甚至还经常共存。有时候病程长短才是鉴别脂溢性皮炎和银屑病的唯一标准，半年之内治得好的算是脂溢性皮炎，半年以上还治不好的可能就是银屑病了。事先得跟患儿家长说清楚，免得会有二货说就一个尿布皮炎给治成银屑病了。
最需要和婴儿脂溢性皮炎鉴别，也是经常会被误诊的婴儿重症是朗格汉斯细胞组织细胞增生症Langerhanscellhistiocytosis的一个亚型Letterer-Siwe病。
Letterer-Siwe病皮肤常表现为间擦部位红斑糜烂，类似间擦疹，和散发的并可累及头皮的油腻鳞屑性红斑，非常类似脂溢性皮炎，关键在于此病可合并系统受累，因此可致命。
颅骨可出现类似转移癌或者sarcoidosis的多发溶骨性损害，并且患儿常常还伴有肝脾肿大。既往这种早发的、快速进展的、多器官受累并且常常致命的朗格汉斯细胞组织细胞增生症被诊断为Letterer-Siwe病，但朗格汉斯细胞组织细胞增生症并不都是致命的。我在上上期提到过，基于对本组疾病的进一步认识，目前是按照单部位、多部位受累，高危还是低危来对朗格汉斯细胞组织细胞增生症进行分类了。既往的Letterer-Siwe病、Hand–Schüller–Christian病、骨嗜酸肉芽肿和Hashimoto–Pritzker病（先天自愈性网状组织细胞增生症）只是习惯性沿用。
讲到朗格汉斯细胞组织细胞增生症有关于孙建方教授的两条轶事：
1、有次一对父母带着女儿来找孙老师看病，说女儿小时候曾经找孙老师看过病，孙老师问“当时找我看什么啊？”答曰“勒雪病（Letterer-Siwe病），您给确诊的，医院化疗，给治好了”。我当时心里想“我擦，这都能治好，姑娘你命大”。感觉诊室里也是沉寂了一下，孙老师貌似也卡了一下壳，估计心里跟我想的是一样的。
PS：其实像这种病例可能不化疗患儿自己也能好，因为Letterer-Siwe病不排除会有极少数病例可以自愈，绝大部分的Letterer-Siwe病再怎么化疗也是个死。因为西医有随机对照重复盲法的概念，所以即便真是他治好的，他也会说不排除患者是自己好的。而中医没有流行病学，所以中医一贯都是“我上药了，好了，就是我治好的”，那些被西医“判死刑”而没死的无一例外都被中医拿去大书特书，我上上期讲过，其实那部分患者不喝中药一样能长期存活。
2、还有一次一个胖子腹股沟反复红斑糜烂10余年，孙老师要给他做个活检，我当时颇不以为然，一个胖子“烂裆”有什么好奇怪的。可结果病理做出来就是个朗格汉斯细胞组织细胞增生症，属于目前的孤立皮损低危组别，患者可以长期存活而不致命。当时对孙老师真是佩服的五体投地啊。
相似的孤立病变低危组别朗格汉斯细胞组织细胞增生症还可以表现为：
孤立的骨嗜酸肉芽肿
孤立的腔口或者间擦部位糜烂溃疡，这个时候真的就是考见识了，不知道就想不到，想不到就做不到。当然有的患者可以伴有有限度的某些系统损害如尿崩症，此时大概可以划为既往的Hand–Schüller–Christian病。
最后讲讲必须或者最好辅以抗真菌药的BB烂屁屁，那就是念珠菌性间擦疹了。
一般的间擦疹仅仅只是连续性的红斑、糜烂。
但有的间擦疹会出现超出红斑范围的卫星样脓疱，此时就是伴感染尤其是念珠菌感染的念珠菌性间擦疹了。
这种由“窝窝”里面长出来，外面常散在有“卫星灶”的就不是尿布皮炎而是念珠菌性间擦疹，才是抗真菌药的绝对适应证。除了小孩子外，老太太的乳房下也是好发部位。
随便扒了几个小病就又是一天过去了，letscallitaday。
PS：之前曾经有同学说，吴侃你一次就放这么多干货，别难以为继啊。有次一家人吃饭也是，我老婆说我好像很久没更新了，是不是没什么东西可写了。我爸就笑了，说皮肤科只要你想写，真的是写不完啊。另外我这个人也是较真，写得比较慢；还有看到有些大咖也加了我
