医脉通导读
患者，男，20岁，主因"面色苍白、乏力1个月"入院。既往无肝炎病史，无放射物质接触史，无长期服药史。入院查体：体温正常，贫血貌，四肢皮肤可见散在新鲜出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋缘下未触及。血常规：WBC1.76×/L，ANC0.25×/L，HGB60g/L，PLT11×/L，网织红细胞比值（Ret）0.27%。肝肾功能均无异常，血清铁、血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平均正常。患者该如何诊治？
再生障碍性贫血（AA）是骨髓造血衰竭综合征的代表性疾病，细胞*性T淋巴细胞功能亢进及其分泌造血抑制因子导致造血干细胞损伤是其发病的主要机制，其导致的造血微环境的改变加剧了疾病的发生和发展。AA的临床表现主要为因外周血细胞减少而导致的各种症状，如贫血、感染和出血。近年来，随着免疫抑制治疗（IST）和造血干细胞移植（HSCT）的进展，AA的治愈率和生存时间明显提高。本文将通过上述男性AA患者的诊疗过程，阐述笔者对如何规范诊疗AA的认识及经验。
诊断及鉴别诊断
该患者血常规提示全血细胞减少，全血细胞减少的疾病主要包括：
1.先天性骨髓衰竭综合征（CBMFS）：患者多年轻，伴有先天性发育异常，如肢体畸形等。但不典型或者轻症者可以成人起病，没有明显畸形。我们对年龄30岁骨髓衰竭患者常规进行染色体断裂试验。对疑似CBMFS的患者进行相关基因检测。
2.骨髓增生异常综合征（MDS）：患者年龄大、外周血和骨髓细胞发育异常，大部分骨髓增生活跃，原始细胞增多，部分有染色体异常。我们对所有骨髓衰竭患者进行骨髓和外周血涂片形态学检查、染色体核型分析（选择性MDS-FISH）、骨髓病理、MDS免疫表型分析和MDS常见基因突变检测。
3.免疫相关性血细胞减少（IRP）：患者骨髓细胞膜抗体阳性，外周血B淋巴细胞比例异常。部分患者可以检测到低滴度自身抗体（但不能诊断自身免疫性疾病）。我们常规进行骨髓有核红细胞、中性粒细胞和CD34+细胞膜抗体检测进行鉴别。
4.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）：典型患者伴有溶血发生，易鉴别。不典型患者我们采用流式细胞术检测外周血红细胞和白细胞CD59以及白细胞嗜水气单胞菌溶素变异体（Flaer）。
5.低增生白血病、大颗粒淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓纤维化也可以出现全血细胞减少，若有特征性表现，不难鉴别。
6.非血液系统疾病，如肿瘤骨髓转移和感染性疾病等也可以出现全血细胞减少，根据病史及相关实验室检查应易鉴别之。
本例患者外周血T淋巴细胞亚群比例为0.90，CD4+/CD8+比值为0.5。CD59及Flaer检测均阴性。丝裂霉素试验阴性。胸骨、髂骨骨髓涂片均为增生重度减低，正常形态淋巴细胞为主，无明显病态。骨髓活检：骨髓增生重度减低，无骨髓纤维化和异常细胞浸润。染色体核型：46XY。骨髓细胞膜抗体阴性。病*性肝炎检测均阴性。风湿抗体阴性，抗核抗体阴性。诊断：AA。
疾病严重程度评估
AA分为重型AA（SAA）和非重型AA（NSAA）。SAA诊断标准：①骨髓增生程度正常的25%；②血常规需要具备下列3项中的2项：ANC0.5×/L，网织红细胞绝对值20×/L，PLT20×/L。ANC0.2×/L为极重型AA（VSAA）。未达到SAA的AA为NSAA。根据骨髓和外周血指标，本例患者诊断为SAA。根据病史和相关检查，无明显并发疾病。
治疗选择
选择HSCT还是IST？
SAA一线治疗方法包括HLA相合同胞供者异基因HSCT（allo-HSCT）和IST。年龄35岁、有HLA相合同胞供者的SAA患者可选择allo-HSCT作为一线治疗。年龄50岁或不适合allo-HSCT的年轻SAA患者首选IST。年龄介于35~50岁的SAA患者可以根据个人意愿、治疗中心的技术水平选择HLA相合同胞供者allo-HSCT或者IST。IST失败后，有经验移植中心也可尝试进行替代供者移植。
本例患者为独生子，所以我们首选IST。
用哪种免疫抑制剂？
目前治疗SAA的免疫抑制剂有抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和环孢素A（CsA）。ATG/ALG根据种属来源分为马源、猪源和兔源。根据美国国立卫生研究院（NIH）和欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的临床试验数据，马源ATG治疗初治SAA的疗效明显好于兔源ATG，因此美国和英国都将马源ATG作为优选一线治疗。NIH的Scheinberg等比较了兔源ATG与马源ATG的疗效，6个月有效率：马源ATG68%，兔源ATG37%，差异有统计学意义。3年总生存率：如果不进行HSCT，马源ATG96%，兔源ATG76%，差异有统计学意义；如果进行HSCT，马源ATG94%，兔源ATG70%，差异有统计学意义。两组3年复发率与3年克隆演化率差异均无统计学意义。
EBMTSAA工作组进行了一项多中心非随机非盲前瞻性的Ⅱ期临床试验，评估35例AA患者一线接受兔源ATG联合CsA治疗的疗效，以例年龄与疾病严重程度相匹配的马源ATG联合CsA一线治疗的AA患者为历史对照进行比较：3个月时，兔源ATG组患者无一例获得完全缓解（CR），11例（34%）获得部分缓解（PR）；6个月时，CR率为3%，PR率为37%。兔源ATG组10例患者死亡，其中1例出现在HSCT后，9例死于感染。最佳有效率：兔源ATG组为60%，马源ATG组为67%。2年总生存率：兔源ATG组为68%，马源ATG组为86%。无移植生存率：兔源ATG组为52%，马源ATG组为76%。多因素分析显示应用兔源ATG是生存的独立风险因子。巴西进行的一项71例AA患者的回顾性研究中，接受马源ATG治疗的患者6个月有效率（60%）高于接受兔源ATG治疗的患者（36%），且前者有更高的生存率。在多因素分析中，兔源ATG是死亡的独立预测因子。此外，最近欧洲和美国进行的研究多数显示了兔源ATG治疗的AA有效率和生存率低。
但也有部分临床试验数据显示兔源ALG疗效不劣于马源ATG。Manuel等20例兔ATG治疗的SAA患者与67例临床特征匹配的马源ATG治疗的SAA患者做对照，显示兔源ATG治疗组与马源ATG治疗组3、6、12个月的有效率是相似的，分别为40%与55%，45%与58%，50%与58%。早期死亡率与总生存率差异无统计学意义。欧洲的一项研究也显示，马ATG作为一线治疗总有效率（49%）与兔ATG作为一线治疗总有效率（45%）差异无统计学意义。但此研究中马ATG有效率（49%）显著低于美国、欧洲、日本的前瞻性研究中的有效率。亚洲的两个回顾性研究均显示兔源ATG与马源ATG有相似的有效率。国内有研究者分析了兔源ATG联合CsA治疗儿童AA的疗效，总共例患者，总反应率是55.6%，反应中位时间为6个月，中位随访29个月，复发率和克隆演化率分别为3.2%及0.8%，5年总生存率为74.7%。
无论马源ATG疗效是否优于兔源，我国目前暂无马源ATG可用。猪源ALG是我国研发的具有自主知识产权的产品，国内已有多个临床试验证实其治疗SAA的疗效至少不劣于兔源ALG。
根据我国ATG/ALG供应情况和临床数据经验，我们选用国产猪源ALG治疗。具体剂量为25mg·kg-1·d-1，连用5d。并联合CsA治疗，CsA开始时间为ALG治疗后第15天，初始剂量为3mg·kg-1·d-1，分次口服。根据血药浓度（~μg/L）调整剂量。定期监测肝肾功能。
造血刺激因子是否应用？
SAA大多存在粒细胞缺乏（粒缺）或重度粒缺，而粒缺的程度和时间是重度感染和死亡的最主要原因之一，因此迅速纠正粒缺状态是SAA治疗成功与否的关键因素之一。重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）是快速升高粒细胞数量的细胞因子，可以减轻大部分SAA患者粒缺的程度，缩短粒缺的时间，减低感染率，缩短住院日期。
因此，对于SAA患者，在HSCT或IST基础上，应尽早应用G-CSF，升高ANC。应用G-CSF后3个月，如果粒缺未纠正，重做骨髓和染色体等克隆指标检查，核对SAA诊断是否可靠。若仍能排除MDS等非AA性疾病，且骨髓三系无任何反应，可考虑第二次ATG治疗，但应选择另外种属ATG。如粒缺纠正，但其他两系无反应，可以将观察期延长至6个月。
该患者处于粒缺状态，我们给予G-CSFμg/d，1周后，粒系有反应。2周后，ANC恢复至正常范围。调整G-CSF剂量，维持ANC在正常水平。
重组人血小板生成素（TPO）和TPO受体激动剂能促进巨核细胞增殖、分化和成熟，产生血小板。另外，造血干细胞上也存在TPO受体，因此TPO和TPO受体激动剂除了能升高血小板外，对于粒细胞和红细胞也有促进作用。国内IST联合TPO治疗初治SAA的临床试验显示，联合TPO治疗能促进SAA的恢复，提高有效率。国外TPO受体激动剂治疗难治SAA和初治SAA的临床试验显示，其对于血小板、中性粒细胞和红细胞都有促进作用，明显提高IST的有效率。国内也有报道IL-11对AA造血恢复有益处。
本例患者治疗时，TPO受体激动剂艾曲波帕还没有上市。我们选用国产重组人TPO治疗。ALG治疗后第15天开始给药，U/d持续应用。
雄激素是否应用？
雄激素能促进肾脏分泌EPO，增加有核红细胞对EPO的敏感性，促进红细胞增生刺激造血。在我国，雄激素仍然作为许多NSAA患者的一线治疗药物。目前常用的雄激素包括司坦唑醇、十一酸睾酮和达那唑。非对照的前期研究显示这些药物对部分患者有效，产生了持续的血液学恢复。对于IST无效和缺乏HSCT供者的患者，可以用雄激素治疗。近期研究显示，雄激素通过雌二醇芳香化为类固醇，作用于外周血淋巴细胞和CD34+细胞TERT基因，增加端粒酶的活性，因此其在端粒缩短的AA患者中特别有用。
本例患者应用十一酸睾酮治疗，40mg，每日3次。持续应用。
疗效评价
根据我们的经验，SAA患者IST后，有效者多在3个月内ANC恢复至正常水平（G-CSF支持下），3个月后网织红细胞水平上升，血小板上升的时间变异性较大。绝大部分有效患者会在6个月内观察到疗效，少部分6个月后起效。根据目前通用疗效标准，血常规完全恢复正常水平并维持1年为基本治愈。脱离输血和不满足SAA标准为有效。
该患者IST后1个月ANC恢复正常（G-CSF支持下），IST后2个月网织红细胞比值恢复正常，IST后3个月网织红细胞绝对值恢复正常，IST后7个月PLT恢复正常。血常规正常后，缓慢停用CsA。目前患者血常规正常3年，未复发，基本治愈。
总之，SAA是一种致命的骨髓造血衰竭综合征，及时、精确诊断，选择合适的治疗可以显著改善预后。因为SAA发病率低，循证医学证据缺乏，建议患者去有丰富经验医学中心进行诊治。
注：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。
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