肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症,少见的囊性 [复制链接]

导语：肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症(PLCH)是少见的囊性间质性肺疾病，主要在年轻成人中发病。PLCH的病理细胞类型是一种朗格汉斯样树突状细胞，这是单核细胞-巨噬细胞系的一种分化细胞，其表面表达CD1a、S蛋白和langerin蛋白(CD)。这些细胞几乎都携带丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)途通路的突变，最常见的是BRAFVE。PLCH的肺部病变经常广泛扩展至围绕支气管血管结构的肺实质，产生“星状病灶”，这是该病的特征。

01PLCH病例大多发生于20-40岁的年轻成人，患者通常患病不到1年即可得到诊断

1、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症概述

“组织细胞(histiocyte)”是旧的术语，是指组织中固有的大型白细胞，包括朗格汉斯细胞、单核细胞/巨噬细胞，以及真皮/间质树突状细胞。PLCH的病理细胞类型是单核细胞-巨噬细胞系的一种树突状细胞，类似于皮肤朗格汉斯细胞。

基于越来越多的证据显示PLCH患者的肺CD1a阳性树突状细胞存在体细胞致瘤性突变，所以认为PLCH是炎性髓系肿瘤。在LCH中，CD1a阳性树突状细胞及其祖细胞(即CD34+单个核细胞)携带丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activatedproteinkinase,MAPK)途径的体细胞突变，特别是下文将要讨论的BRAF基因。

正常情况下，朗格汉斯细胞少量存在于真皮、网状内皮系统、肺和胸膜。平素体健人群中，发现这类细胞与吸烟有关；该细胞还可见于其他肺病，例如特发性肺纤维化。

2、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症的临床表现

（1）症状和体征

PLCH患者因以下原因之一就诊：胸片中偶然发现异常、自发性气胸后、呼吸系统或全身症状、对儿童期LCH的治疗进行随访。当患者出现症状时，最常见的症状包括：干咳(56%-70%)、呼吸困难(40%-87%)、胸痛、疲劳(约30%)、体重减轻(20%-30%)、发热(15%)。体格检查一般正常，除非是气胸或晚期病例。湿啰音和杵状指(趾)在体格检查中不常见。

3、肺外表现

PLCH患者中的肺外LCH发生率低于20%。当存在肺外LCH时，下列表现最常见：

（1）骨骼病变

囊性骨病变的发生率为4%-15%，可能是偶然发现，也可能导致局部疼痛或病理性骨折。骨骼病变可能出现在更典型的肺部表现之前，可能是LCH的唯一表现。骨片的放射影像学表现不具诊断性。在大多数病例中，病变为孤立性，累及扁骨。

（2）尿崩症

LCH累及下丘脑而致尿崩症的发生率为5%-15%，认为这提示预后较差。

（3）皮肤病变

PLCH成人患者皮肤病变的发生率低于5%。具体表现各异，但常见棕色至略带紫色的丘疹以及湿疹样或脂溢样皮损。

02PLCH患者的临床检查

1、肺功能测定

可利用肺量计检查、肺容积、肺一氧化碳弥散量(diffusingcapacityofthelungsforcarbonmonoxide,DLCO)和6分钟步行试验(six-minutewalktest,6MWT)进行肺功能测定，以评估呼吸功能受损的模式和严重程度。一般而言，PLCH患者的肺总量及呼气流速保持良好。对于以结节性病变为主的患者，其肺功能检测结果通常正常或呈限制性；而对于囊性疾病患者，更可能出现生理学测试异常。

2、纤维支气管镜检查

纤维支气管镜检查联合BAL和经支气管肺活检(transbronchiallungbiopsy,TBLB)有助于评估是否有结节性或囊性病变的其他原因，比如过敏性肺炎、感染、淋巴管平滑肌瘤病和淋巴样间质性肺炎。

在大多数病例中，如果联合进行TBLB和BAL，并在组织和BAL液中识别出表达CD1a的细胞，就很可能做出正确诊断。然而，晚期疾病时有大量纤维化，组织样本和BAL液中的CD1a阳性树突状朗格汉斯样细胞数量急剧减少，因此无论使用哪种实验室方法都难以诊断。

3、支气管肺泡灌洗

BAL在能够插入支气管镜的放射影像学异常区域进行。将BAL液体样本送检细胞计数、微生物学分析，以及细胞学检查并针对CD1a和CD免疫染色。

BAL示CD-1a和CD阳性细胞5%强烈支持PLCH的诊断，但其敏感性低，而且尚未确定针对PLCH的定量标准。CD-1a阳性细胞5%也不能排除PLCH。朗格汉斯样细胞占比较低可见于当前吸烟者、有其他间质性肺病的患者，以及微浸润性腺癌(旧称细支气管肺泡癌)患者。因此，仅BAL中发现朗格汉斯样细胞几乎没有诊断价值。

03PLCH患者的治疗

1、糖皮质激素

若患者在戒烟后仍有症状性或进行性的结节状PLCH，我们建议尝试全身性糖皮质激素治疗，比如泼尼松，开始时0.25-0.5mg/(kg·d)或30mg/d，然后用6个月逐渐减量至停药。由于表明糖皮质激素可改善PLCH的证据有限，也可不使用这类药物。根据我们的经验，只有显著结节状阴影的患者接受糖皮质激素治疗才有效。

关于糖皮质激素的已发表资料观点不一。一项病例系列研究纳入36例患者，接受泼尼松40mg/d平均治疗9.6个月，发现患者均未出现病情加重，包括泼尼松治疗前有恶化倾向的14例患者。然而，研究中未介绍戒烟情况。另一项研究纳入45例患者，糖皮质激素治疗与死亡率增加有关，但这可能反映了选择偏倚。

2、克拉屈宾

克拉屈滨(2-氯脱氧腺苷)是化疗药物，对淋巴细胞和单核细胞有细胞*性，常用于白血病和淋巴瘤的治疗方案。病例报道显示，该药治疗后PLCH有改善。克拉屈滨超适应证地用于儿童LCH，但尚未正式研究其用于PLCH。正在进行一项将该药用于PLCH的临床试验(NCT；clinicaltrials.gov)。

研究显示，克拉屈滨可使成人囊性PLCH患者出现症状改善、影像学改善和肺功能改善。还有报道显示，泼尼松难治的结节性或结节性囊性PLCH个别患者在采用克拉屈滨3-5mg/m2治疗4-5个周期后也得到改善。克拉屈滨可导致全血细胞减少，且有高度免疫抑制性，因此建议给予治疗以预防耶氏肺孢子菌(Pneumocystisjirovecii)和疱疹病*的机会性感染(如，复方磺胺甲噁唑、伐昔洛韦)。

结语：对从梅奥诊所收集的例PLCH成人患者的临床结局进行的回顾发现，PLCH患者的中位生存期为诊断后12.5年，比一般人群中年龄匹配的对照者的生存期短。据估计，5年和10年生存率分别为74%和64%。在随访期间死亡的患者中，近一半患者(33例中的15例)的死因是呼吸衰竭。死亡的其他主要原因是恶性肿瘤，主要是血液系统或上皮细胞起源的恶性肿瘤。