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一周一方五苓散证不仅仅是蓄水证 [复制链接]

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现在将五苓散证称为太阳蓄水证,即水饮停蓄于膀胱。五苓散证包括蓄水证是肯定的,但五苓散证不仅仅是蓄水证。

在《伤寒论》中关于五苓散证的原文有3条:

第71条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。

第72条:发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

第74条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆,五苓散主之。

第71条微热消渴与小便不利并见,消渴的病机为水饮停蓄,津不上承,证属蓄水无疑。第72条只见烦渴,无小便不利,则烦渴可能是真正的消渴,即口渴多饮与多尿并存。如果第72条也是烦渴与小便不利并见,则与第71条无异,这一条也就没有必要存在。根据张仲景的行文习惯来看,《伤寒论》可谓惜字如金,能省则省,断然是不会有完全相同的条文存在的。如果是口渴与多饮多尿并存,则其渴的机理就不是水饮停蓄,津不上承,而应该是多尿伤津,津伤而渴。

基于上述理由,可以认为,五苓散证是由于太阳之邪不解,循经入腑,影响膀胱的功能,导致气化失常,津液代谢紊乱所致。我的导师梅国强教授根据《素问·灵兰秘典论》“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”的论述,结合自己的临床实践,认为膀胱的气化功能应包括“气化则能出”和“津液藏焉”二义。膀胱气化功能失常也有二方面,不能气化而出,即该出者不能出,则表现为水饮停蓄,如小便不利,小腹里急,水肿,脐下悸,心下痞,癫,眩,呕吐而利的霍乱等,随水饮侵犯的不同部位而表现各异;不能藏津,即该藏者不能藏,表现为小便频多或遗尿等。五苓散证和真武汤证、肾气丸证在小便的变化方面是相似的,既可以表现为小便不利,也可表现为小便频多,因为肾阳对津液的气化也是两方面的,阳虚不能化气行水,则水饮停蓄而为小便不利;阳虚不能统摄津液,则表现为小便频多或遗尿。所不同者,一为水腑,一为水脏,一为阳郁,一为阳虚。

如此而论,则关于五苓散证有两个问题应注意:一是五苓散证不等于蓄水证,蓄水证是五苓散的主治证之一,而五苓散所治则不仅仅是蓄水证;二是五苓散所治之“消渴”也是二义,第71条之“微热消渴”与小便不利并见,乃水饮停蓄,津不上承所致;而第72条之“发汗已,脉浮数,烦渴者”则可表现为多饮多尿之消渴,如西医学之尿崩症、神经性多尿就有属于五苓散证者。但要注意与阴虚燥热、肾阳虚弱所致之消渴鉴别,前者阴虚表现突出,如西医学中的糖尿病;后者阳虚表现明显,如《金匮要略》消渴病篇之“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”;而五苓散所治之消渴,既无明显阴虚燥热之征,又无明显肾阳虚弱之象。

五苓散的功效不仅仅是利小便,而是在于恢复膀胱的气化功能。五苓散中茯苓与桂枝的配伍是恢复膀胱气化功能的经典配伍方法,即著名的苓桂配伍。五苓散用散不用汤,也在于强调恢复气化功能的意义,所谓“散者,散也”。

五苓散要求以白饮和服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。

白饮即米汤,意在资谷气以养胃。

“多饮暖水,汗出愈”说明五苓散不是以利小便为目的,而是以恢复人体的气化功能为目的。多饮暖水在于助其气化,汗出为气化功能恢复的征象。《内经》有“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,“三焦者,决窦之官,水道出焉”,“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。一为水道,一为水腑,并与腠理毫毛相应,对人体津液代谢起着决定性的作用。五苓散具有通阳化气,恢复人体气化功能的作用,服后再饮暖水,使机体气化恢复,气机通畅,津液代谢复常,则可见汗出。服五苓散后的汗出,是人体气化复常的标志,与之相类似的还有小柴胡汤,如条“阳明病,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。

在李克绍教授的《伤寒解惑论》中有一则五苓散治疗消渴(尿崩症)的验案,录之以供参考。

王某,男,7岁,年7月12日就诊。患儿多饮多尿,医院检查尿比重为1.,诊断为“尿崩症”,治疗无效。诊见神色、脉象无异常,惟舌色淡有白滑苔,像刷一层薄薄不匀的浆糊。因思此证可能是水饮内结,阻碍津液的输布,所以才渴欲饮水,饮不解渴。其多尿只是多饮所致,属于诱导性,能使不渴少饮,尿量自会减少。因与五苓散方:白术12g,茯苓9g,桂枝6g,猪苓6g,水煎服。服2剂,7月14日其家人来述,症状见轻。又与原方2剂,痊愈。

本文来源:河南中医年10月第30卷第10期第-页。最终解释权归原作者所有。文章仅用于学术交流,公众请在中医师的指导下使用相关处方。未经授权,请勿转载!本

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