编者按：
MRI技术的迅速发展为中枢神经系统疾病的早期诊断提供了有效安全的检查方法；全面认识孕产妇常见的中枢神经系统疾病，早诊断、早治疗具有重要意义；今天，医院放射科张开元教授为我们带来题为“垂体泌乳素腺瘤女性妊娠期管理”的精彩讲座。
孕产妇死亡率是一个国家和地区公民健康于卫生保健水平的重要指标；MRI技术的迅速发展为中枢神经系统疾病的早期诊断提供了有效安全的检查方法；全面认识孕产妇常见的中枢神经系统疾病，早诊断、早治疗具有重要意义；需警惕孕产期急性头痛；患者常因惧怕“辐射”不愿意受磁共振扫描，因而延误诊断。
MRI基础知识
磁共振成像（Magneticresonanceimaging,MRI）是一种利用强磁场、电磁波、梯度场来进行人体成像的技术，是最佳神经系统实质成像手段。在特定的磁场中，特定的原子核能够吸收及释放特定频率的电磁波。因氢原子是组成人体最多得原子，故现有的MRI主要用来发现体内组织中水和脂肪的不同分布。通过射频脉冲来激励体内的原子核发生自旋能量转移（陀螺样旋转），来通过磁场梯度来对来自不同组织的信号进行定位，并通过计算机来转化为人眼可见的断层图像。通过改变不同射频脉冲的参数来形成不同的序列：T1WI,T2WI,FLAIR,DWI,SWI……。所以磁共振能够提供比CT丰富得多得人体内部信息。
围产期常见神经系统异常
脑血管异常包括缺血性梗死，蛛网膜下腔出血，惊厥性脑病，产后脑血管病及静脉血栓。
缺血性梗死
围产期血液常呈高凝状态：S蛋白合成量下降，进行性抑制蛋白C激活作用而减弱了抗凝作用，纤维蛋白原、VII、VIII、X因子水平升高；中和肝素能力提高。危险因素：35岁以上，妊娠期高血压病、输血、偏头痛、心脏病等。常见于孕晚期或产褥期，产后6周发生脑卒中风险明显增加。临床:突然发病，较轻的可逆性缺血性神经功能缺失、最严重的爆发性卒中。颈内动脉系统受损的症状和体征较多见，少数为椎基底动脉受损的症状和体征。
MRI
典型者主要发生在动脉分布区，分水岭区梗死多由栓子播散或产科出血引起。MRI是最好的检查方法。DWI诊断超急性期缺血性梗死-高信号明显早于T2WI及FLAIR,并有助于鉴别新发梗死灶和陈旧梗死灶。
剖腹产后镰状细胞贫血患者可逆行缺血
左：FLAIR示双侧额顶叶皮层增厚，信号增高；B强化后局部皮层显示强化，提示为可逆性或者不完全性缺血。
24岁，难产后出现皮质盲（枕叶）
左：轴位DWI示双侧枕叶弥散受限区域，主要位于动脉分水岭区；
右：轴位FLAIR示相应的水肿改变及占位效应，7周后复查该区域出现皮质萎缩
蛛网膜下腔出血（SAH）
较少见，怀孕妇女SAH发病率要比非怀孕妇女高5倍；由于动脉瘤破裂导致的SAH常见于初产妇的孕晚期；妊高症导致的非动脉瘤性SAH非常罕见，症状为产后突发剧烈头痛及局灶性癫痫；非动脉瘤性SAH机制不明，有可能是由于脑内动脉压力波突然升高导致自调节机制失效，软脑膜静脉壁破裂而造成。CT首选：脑沟内高密度影；发现动脉瘤存在。CTA可靠，但需注入较大量的碘对比剂；辐射剂量较大；MRA无需使用对比剂，TOF-MRA对较小动脉瘤评估欠准；DSA金标准，常进行介入治疗时使用。
原发性SAH，27岁女性，常规分娩后突发头痛，CT平扫示右侧额叶脑沟内高密度影。之后的脑血管DSA造影显示正常。
子痫性脑病
子痫会导致后部可逆性脑病综合征可能机制：多灶病变，血管内皮*性作用导致管壁渗透性增加，和血管源性水肿。血压剧烈波动导致不同程度的血管痉挛及舒张，脑内自身调节机制受损，后循坏血脑屏障破坏。（该区域影响血管舒缩的交感神经分布稀疏）。MRI首选。CT表现为短暂性脑后部斑片状低密度影，脑后部皮层及皮层下白质T1WI低信号，T2WI高信号；DWI常表现无弥散受限：特征性表现，有助于鉴别完全梗死所造成的细胞*性水肿。复查后发现病灶异常信号消失或明显减弱，得出“可逆行后部脑病”的诊断
病例—女，23，剖宫产后5天出现血管搏动样头痛、发热、视物不清、双下肢力弱、间断抽搐。双下肢近端肌力III级。腱反射活跃。血压曾达/Hg。当地CT示两侧颞叶及右侧枕叶低密度。7-31我院MRI示双侧皮层、基底节、左侧小脑异常信号。降颅压治疗及抗癫痫治疗后患者症状体征明显好转。8-8复查MRI示脑内多发异常信号前次MRI明显减少。
后部可逆性脑病。28岁女性，孕36周，子痫，冠状位FLAIR示皮层及皮层下白质血管源性水肿
女性，孕36周，镰状细胞贫血，子痫。
轴位FLAIR像示丘脑及基底节区对称性水肿及桥脑水肿高信号。
2月后随访局部信号正常
产后脑血管病
产后脑血管病（Postpartumcerebralanglopathy,PCA）发生于血压正常、产后1~4周产妇，病因不明。原发性PCA又有“Call-FlemingPCA”之称。医源性PCA与使用溴隐亭、麦焦生物碱、某些抗感冒药及减轻充血药物有关，表现为血压正常产妇产后严重头痛、癫痫发作、局灶性颅内出血。与子痫型脑血管病主要累及后循环大、中等动脉不同，主要累及中等动脉以下的动脉。
伴有占位效应的颅内出血
38岁产后2周女性，头痛、癫痫。CT及MRIT2WI示额叶出血，DSA脑血管造影示大脑前、中动脉外周分支多灶性狭窄及管炎表现，常累及主要大脑动脉的小、中等直径分支。
脑静脉血栓
脑静脉血栓占孕产妇死亡原因的6%。可发生于怀孕及产后任何时期，产后2周发生率最高。依据不同的静脉窦及脑内静脉受累而出现相应的局灶性神经损害。在非感染性脑静脉血栓中，上矢状窦血栓最常见。CT显示梗死静脉窦的高密度，强化CT显示典型的充盈缺损-“空心三角征“，但需要在出现症状后7—10天出现。MRI要明显优于CT：信号特点复杂，不同时期、不同信号，亚急性期为T1WI/T2WI均为高信号。可发现伴随的静脉性梗死灶及出血。TOF-MRV显示血流信号缺失或显著降低。磁共振新技术的出现显著提高正确诊断率：CE-MRV、黑血技术。DSA在考虑同时治疗时采用。
a.CT示上矢状窦高密度血栓及左顶叶出血
b.d.T1WI,T2WI,FLAIR示高信号血栓
e.注射对比剂后示静脉窦内充盈缺损
f.TOF-MRV上矢状窦血流信号未见显示
34岁女性，产后头痛。双侧横窦、乙状窦血栓形成，部分再通，枕窦及边缘等侧支静脉循环开放
垂体病变
怀孕期雌激素的上升会导致泌乳素细胞增生，进而导致进行性腺垂体增大。第1-3月泌乳素水平达到35ng/ml，第3-6月ng/ml，6-9月ng/ml。产褥期达ng/ml。此时易发生垂体出血、梗死、泌乳素瘤加速生长。垂体卒中：垂体卒中是在垂体腺瘤存在或其它生理性垂体增大的情况下发生的急性出血性梗死。临床上表现为头痛、恶心、呕吐、视野缺失、眼运动受限、头晕、精神状态改变。
24岁女性，孕20周，突发眼后方剧烈头痛。矢状位T1WI示凸出的垂体伴有出血
44岁，产后3周，泌乳素为19.9ng/ml
a.冠状位强化示垂体增大，强化不明显
b.4周后随访，垂体较前体积显著缩小
席汉综合征
席汉综合征是发生于分娩期低血压导致的垂体梗死，进而引起全垂体功能减退。在发生产科出血，低血压和心动过速持续存在时要警惕垂体梗死的发生。早期表现为低血糖和无泌乳等垂体功能减退症状。患者由于缺乏垂体激素而表现出疲劳、头晕、体位性低血压、不耐寒、色素减少、粘液水肿、性欲减退、乳房萎缩及闭经。影像表现：在急性期，表现为垂体腺增大，中心部位出现异常信号，T2WI高信号，T1WI低信号，增强后呈不规则强化。几周后垂体逐渐缩小，形成部分或完全空蝶鞍。
37岁，难产，3月后，全垂体功能减退。矢状位T1WI示空蝶鞍，视交叉疝入蝶鞍
淋巴细胞性腺垂体炎
是一种发生于垂体前叶的少见炎性病变，女性多见，常发生于围产期。目前认为属于自体免疫炎性病变，与自体免疫性甲状腺炎和恶性贫血有关。症状：头痛、恶心、中枢性尿崩症等。产后低泌乳素血症（低于ng/ml），不到1/3患者会出现高泌乳素血症。影像：垂体弥漫性增大，并向蝶鞍上部延伸；注射对比剂后可见早期、均匀一致的垂体强化，也可见到增大垂体的不均匀强化。
28岁，分娩天后出现严重头痛
左：矢状位示垂体轻度增大，并均匀一致强化；
右：经治疗，三周后垂体恢复到正常大小
占位性病变
怀孕期间的激素水平改变会导致泌乳素瘤的生长，而血液动力学的改变会导致某些血管类良性肿瘤血供增多。垂体腺瘤、泌乳素瘤是孕期最常见的垂体瘤。升高的激素影响泌乳素瘤的生长。由于在孕期担心强化MRI扫描的影响，如钆对比剂的使用，造成对垂体的变化评估不足。
27岁女性，孕32周。头痛、视力障碍，泌乳素水平为ng/ml。泌乳素瘤。
左：冠状位右：矢状位示垂体增大，视神经交叉轻度受压。
原发颅内肿瘤
怀孕会加速脑膜瘤的生长，因70%的脑膜瘤会有*体酮受体的表达，30%会有雌激素受体表达。而在产后会有脑膜瘤的体积恢复，*体酮会影响肿瘤的生长。有报道表明怀孕会导致血管母细胞瘤、听神经瘤的加速生长。
颅内转移瘤
颅内转移瘤可以是乳腺癌和绒毛膜的最初临床表现。怀孕及哺乳期乳腺相对比较致密会掩盖乳腺癌的早期诊断，并且患有乳腺癌孕妇会比非孕妇女的乳腺癌级别更高。颅内出血可以是绒毛膜癌在颅内的首发表现。
结论
孕期及产后可能会发生多种中枢神经系统病理改变，早期诊断及治疗，能够显著影响预后，应及时、果断应用MRI及CT扫描
专家介绍
张开元，影像医学与核医学博士。
师从我国著名放射学专家李坤成教授。9医院放射科工作。
目前主持研究“首都临床特色应用研究与成果推广”专项课题：头颈联合增强MRV识别颅内外静脉狭窄在原发性高颅压诊治中的价值研究。发表SCI文章2篇，国内核心期刊文章6篇,曾获北美放射大会展板Certificateofmerit奖,国际磁共振大会ClinicalStipend奖。参编及翻译著作4部，医学影像学（英文）教材1部。
目前研究方向为颅内静脉窦及颈内静脉相关病变的磁共振诊断及相关新技术应用研究。
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