??导读
快来挑战吧！
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最近，Medscape医学网站发表了一篇文章“脑部病变：9个病例测试你的诊疗水平”，医脉通小编对该文进行了编译整理，希望能对大家的临床工作有所裨益。每天更新一个病例，大家快来测试一下自己的诊疗水平吧~（详细答案，请见文末）
病例1
一名40岁的男性患者，因在建筑工地意外坠落，致使头部损伤就诊。患者受伤后无意识丧失，但CT检查发现其脑部存在一个可疑肿块。随后，该患者又进行了磁共振成像（MRI）检查，并请神经外科医生进行了评估。MRI增强扫描T1加权像显示，患者左侧大脑凸面有一基于硬脑膜的均匀强化病变，大小为4.5×4厘米。
由于病灶较大，且患者相对年轻，医生通过开颅手术，为其进行了病变总体及周边硬脑膜切除。幻灯片显示脑膜瘤切除术后形成的空腔、及受压的大脑（虚线箭头），并能见到硬膜的边缘（实心箭头）。病理学显示，病变与世界卫生组织（WHO）定义的II级脑膜瘤一致。脑膜瘤是难以完全切除的疾病，或者说那些病理学分类为II级（非典型）或III级（恶性）的脑膜瘤更容易复发。
问题：根据最近的脑膜瘤分类标准，有多少比例被切除的脑膜瘤是非典型（II级）脑膜瘤？
A.5%
B.10%
C.15%
D.30%
病例2
一位55岁的男性患者，因渐进性精神错乱和左侧偏瘫而就诊。MRI显示其脑内存在一个边缘呈环形增强的囊性肿块，并有少许扩展穿过胼胝体（实心箭头）。液体衰减反转恢复（FLAIR）序列显示广泛的血管性水肿（虚线箭头），并伴有中线移位。医生通过开颅手术，为其切除了胶质母细胞瘤（WHOⅣ级）。
问题1：胶质母细胞瘤患者的中位生存期是多少？
A.1年
B.1-2年
C.3-5年
D.5年
问题2：下列哪项不与恶性胶质瘤患者的生存期密切相关？
A.年龄
B.Karnofsky行为状态评分(KPS)
C.O（6）-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）甲基化
D.p53基因突变
病例3
一位30岁的女患者，因逐渐加重的视力下降和尿频6个月，而就诊于眼科医生。检查发现其存在双颞侧偏盲。MRI检查显示鞍上存在一个周边强化的囊性病变。
问题：下列哪种病变最不可能是患者视力障碍的原因？
A.垂体大腺瘤
B.Rathke囊肿
C.颅咽管瘤
D.蛛网膜囊肿
病例4
一位65岁的女患者，因渐进性头痛和右臂麻木2个月而就诊。MRI显示其左侧顶叶存在一个强化的脑肿瘤、并伴有肿瘤周围的血管性水肿。胸部CT显示其肺部存在有毛刺的肿块。
问题：下列哪种原发癌患者脑部单发转移灶的手术切除与其生存无关？
A.肺腺癌
B.肺鳞状细胞癌（SCC）
C.小细胞肺癌（SCLC）
D.乳腺癌
E.黑色素瘤
病例5
一位55岁的男患者，因左侧局灶性运动性癫痫多次发作而就诊。MRI（左图，钆增强前T1加权图像；中图，钆增强后T1加权图像；右图，FLAIR图像）显示右额叶无强化的脑部病变。通过开颅手术，医生为其施行了浸润性低级别（WHOⅡ级）神经胶质瘤次全切除术，仅在其初级皮质运动区后部留有少量残余肿瘤（*）。
问题1：下列哪项是该患者最适合的治疗方法？
A.系列MRI扫描观察
B.使用SRS治疗残余肿瘤
C.单纯使用适形放疗
D.适形放疗联合辅助化疗
问题2：该患者的预期生存期是多少？
A.1-2年
B.3-5年
C.10-15年
D.20年
答案详情：
病例1答案答案：D.（30%）。年，WHO修改了脑膜瘤的病理分级。根据这一修改，大约30%被切除的脑膜瘤是II级（非典型）；只有1-2%是III级（恶性）。而I、II、III级脑膜瘤切除后的复发率，分别为7-25%、29-52%、和50-94%。答案：B.（1-2年）；D.（p53基因突变）。胶质母细胞瘤是最具侵袭性的原发性脑肿瘤。那些接受了现行标准治疗患者的中位生存期约15个月。这些标准治疗包括外科减积手术（surgicaldebulking）、放疗（RT）、和替莫唑胺辅助化疗等。与患者生存期延长相关的因素包括年龄、高KPS评分、和MGMT基因启动子的甲基化。替莫唑胺是一种烷化剂，而MGMT基因编码一种可去除O（6）位置鸟嘌呤烷基化的修复酶。MGMT启动子的高甲基化，可导致DNA修复能力的降低和患者生存期的延长。虽然p53是一种肿瘤抑制蛋白，但其作为胶质母细胞瘤预后指标的地位尚未确立。病例2答案病例3答案
答案：D.（蛛网膜囊肿）。在上述病变中，蛛网膜囊肿是最不可能以这种方式出现的疾病。颅咽管瘤是一种起源于垂体前叶和胚胎上皮细胞的良性肿瘤，且最常位于鞍上区。其常常因为压迫视交叉，而引起患者视力障碍和内分泌异常（如因下丘脑-垂体轴破坏所致的尿崩症）。MRI通常显示为具有实性和囊性成分的增强病灶。该患者接受了内镜下经鼻颅咽管瘤切除手术，术后的内窥镜腔内观察图像，显示其视交叉受压解除（*）和垂体柄部少量的残余肿瘤（箭头）。颅咽管瘤全切手术与患者最高的肿瘤控制率和视力改善率相关，但次全切手术加辅助RT对此类患者也有很高的疗效。
答案：C.小细胞肺癌（SCLC）。对于一个伴有非典型肺肿块的患者而言，这个位于脑灰白质交界处的增强病变，很可能是其存在脑转移的表现。肺癌脑转移是常见的；而且，现已证明，与单纯的全脑放疗（WBRT）相比较，切除非小细胞肺癌（NSCLC）的单发脑转移瘤，可提高患者的生存率并改善其生活质量。立体定向放射外科（SRS）联合WBRT，对于NSCLC患者也显示了类似的生存获益。与NSCLC、乳腺癌或黑色素瘤所致的脑转移相反，由SCLC所致的脑转移瘤对于放疗高度敏感，所以，目前并没有显示出手术切除可影响此类患者的生存。病例4答案病例5答案答案：D.（适形放疗与化疗）；C.（10-15年）。低级别胶质瘤（WHOⅡ级）属高度浸润性肿瘤，且随着时间过去可进展为恶性（WHO分级III/IV）肿瘤。那些年龄超过40岁、或只能对其X线异常实施小于全切除手术的患者，通常被分层为高风险患者。肿瘤放射治疗协作组（RTOG）研究（RTOG-）随机分配此类高风险患者接受单纯RT、或RT联合甲基苄肼-CCNU-长春新碱（PCV）化疗。结果显示，RT+PCV组患者的总生存期较单纯放疗组患者增加（13.3vs7.8年）。RT、化疗、或两者联用，对于肿瘤总体完全切除后低风险患者的生存获益，还没有得到证实。所以，对其进行MRI动态观察仍然是合理的。
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