哈尔滨医院心内科CCU
猝死是最可怕的疾病，就其突发性、紧急性、严重性、恶性程度和后果而言，无论是过去、现在还是将来，世界上没有任何一种疾病可与之相比。在全部猝死患者中，心源性猝死占75%，院外心脏性猝死的生存率不足1%。医院门口，幸得院内多科室协力救助，加之院内绿色通道顺利为患者打开了希望之门，才能得以起死回生。
一、病例介绍
患者男性，49岁，主诉：“上腹部胀满不适2天”就诊于消化科，常规进行心电图，心脏彩超检查，均未发现显著异常，但肌钙蛋白轻度升高（0.ug/L,参考值0-0.ug/L）。行消化道内镜检查发现结肠息肉，并进行了内镜下治疗，术后恢复良好，拟于术后第三日出院，但第三日凌晨患者在家中睡眠时发作胸闷症状，初始未重视，至早7时左右，胸闷持续加重至难以忍受，遂由其妻子驱车来我院，8时左右，因呼吸心跳骤停晕倒住院外。该患者既往体健，否认高血压、糖尿病史，有长期大量吸烟史。
二、诊疗经过
患者在室外晕厥，2分钟后，就近的消化科医生及护士首先到达，检查发现患者已呼吸、心跳停止，立即开始进行心肺复苏，并协助患者就近转运到消化科抢救室，10分钟内由麻醉科医生完成了气管插管，同时静脉应用肾上腺素、多巴胺等血管活性药物，心肺复苏进行至40分钟仍无生命迹象，坚持至55分钟时，监护出现逸搏，可以触及颈动脉搏动，尽管患者仍无意识，瞳孔已散大，但考虑患者心肺复苏及时，并且综合患者发病前症状，高度怀疑患者为猝死型冠心病，及时进行冠状动脉造影，开通罪犯病变，对于挽救患者生命具有重要意义。在患者猝死发生后60分钟，该患者经院内绿色通道迅速转运至心内科监护病房（CCU）。
图1.患者心肺复苏60分钟后第一份心电图
心电图检查提示广泛前壁导联（V2-V6）ST段抬高，为急性广泛前壁心肌梗死，立即转送至导管室进行冠脉介入治疗。
图2.A冠脉造影检查提示LAD中段90%狭窄;
图2.B冠脉PCI术后
15分钟后，患者接近闭塞的前降支植入支架一枚，在血流开通的瞬间，患者血流动力学迅速稳定，但意识状态未能恢复。脑复苏成为下一阶段患者恢复关键。术后当日，患者无意识，气管插管，呼吸机辅助呼吸，ASV模式，FiO2%：35%，血氧饱和度：99%，动脉血压维持在/65mmHg左右，少量血管活性药物，多巴胺6-12ug/Kg.min,去甲肾上腺素：0.5ug/kg.min,心率：70-次／分，瞳孔3mm，对光反射迟钝，压框反射、疼痛反射存在，上肢肌肉强直，呈去大脑僵直状态，双下肢病理征阳性。给予脑部低温，脱水治疗。介入术后1小时后，患者出现尿崩状态，尿量达到ml/h,持续大量液体输入维持循环稳定，并应用激素，双氢克尿噻，减少钠盐入量，同时患者对外部刺激出现显著血流动力学波动，需要快速调整静脉血管活性药物应用浓度。介入术后第二日，仍尿崩状态，但尿量减少，0ml/h左右，患者仍无意识，瞳孔大小正常，光反射灵敏，病理征消失，开始出现中枢性高热，体温持续在39度左右，开始应用控温毯控制体温在37.5-38度之间，介入术后第三日，尿崩症得以有效控制，尿量-ml/h，体温稳定在37度左右，意识状态躁动，需要应用镇静药物，介入术后第四日，患者尿量恢复正常，80-ml/h,体温恢复正常，停止镇静药物后患者已可睁眼听懂问话，于当日停止镇静，脱机拔管。介入术后第6日，患者生命体征平稳，意识清楚，转入心内科普通病房。
三、心得体会
因急性冠脉综合征症状不典型经常容易忽略，该患者猝死发生前几日的上腹部不适可能就是缺血性胸痛的非典型的表现，因而对任何形式的胸痛或者疑似胸痛都需要进行细致的鉴别诊断，筛选出高危患者，把猝死发生扼杀在摇篮里。另外对于心源性猝死病人的抢救流程，犹如一套体操动作，想要拿到满分，那就需要保证从起跳到落地的过程中，每个动作都完美，本例抢救，恰逢天时地利人和，消化科医生的及时赶到开始心肺复苏，麻醉科医生及时的气管插管，多人接力心肺复苏坚持55分钟不放弃，心内科CCU导管室的绿色通道15分钟完成冠脉介入治疗，以及术后CCU病房的严密看护和合并症准确有效的处置，以上各环节中的医护人员各司其职，都出色的完成了各自的任务，最终保证了该患者的完美结果。
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来源：医心
编辑和排版：Cath
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