陆永建神外医生,最重要的就是把手术做好 [复制链接]

大脑是我们人体活动的“司令部”，结构复杂、分区精细。脑部手术中，手术刀和手术器械的每一次挥动都如履薄冰。所以，神经外科医生常被形容为“在刀尖上跳舞”。陆永建，医院神经外科首席专家，他说，神外40年，最重要的就是把手术做好，减少患者的后遗症，让患者收获健康，回归社会。

室管膜瘤来源于脑室和脊髓中央管神经胶质细胞，占颅内肿瘤1.2-3.5%。室管膜瘤是临床第三(约8-10%)常见的儿童中枢神经系统肿瘤。据临床统计，69%的颅内室管膜瘤发生在儿童期，年发病率为2.19-3.5/万。

5岁的薛仔，于2年前因头痛呕吐检查出“室管膜瘤”，医院做了手术切除后出院。可是就在近几个月，薛仔一直喊头痛，并伴有呕吐、食不知味以及夜不能寐的症状，严重影响他的日常生活。家人察觉到薛仔的异样，医院复查，最终确诊薛仔的室管膜瘤复发了。经过多番打听，他们找到了陆永建。

陆永建指出，临床上儿童室管膜瘤患者根据肿瘤的位置不同可能出现颅内压增高症状包括发作性头疼及呕吐等、肿瘤的局部症状诸如对侧轻偏瘫、偏侧感觉障碍和中枢性面瘫、脑神经损害及小脑症状、视神经压迫症状，垂体、下丘脑症状、眼球上视运动障碍等症状。

在问诊的过程中，薛仔的家人表示，因为薛仔曾做过一次手术，再次手术的难度大、风险高，医院不敢轻易尝试并拒绝了他。入院后完善术前检查，排除手术禁忌症后，陆永建为薛仔实施“右侧桥小脑角区及上段脊髓右旁、四脑室内室管膜瘤切除术”，在显微镜下次全切除肿瘤，术后薛仔的症状明显好转，并辅以放化疗。最后，薛仔得以完全康复，回归了校园。

据国内资料统计，室管膜瘤术后复发平均在20个月内。影响预后的重要因素主要有是手术切除程度，50%～60%的肿瘤全切除患儿5年内未见肿瘤复发，而次全切除者仅20%。目前，临床上对于室管膜瘤的治疗以手术治疗为主，手术中医生会尽可能的全切肿瘤。陆永建指出，近年来，随着显微神经外科技术等的发展，室管膜瘤的手术切除的效果有了显著提升，对于未能行肿瘤全切除的患者，术后应行放射治疗。“对于肿瘤生长部位深在、难以做到肿瘤全切者，次全切除亦可获得良好的治疗效果。另外，术后放疗是必需的，放疗宜早。”陆永建强调。

近期，9岁的女童彤彤，因“反复发作性痴笑，抽搐伴意识障碍”入住医院小儿神经外科。原来彤彤在8岁的时候，无明显诱因开始出现痴笑样癫痫，主要表现为痴笑后抽搐伴意识障碍，持续约30秒到2分钟不等，后可自动缓解。家人带着他到处求医未能明确诊断，后来经过朋友推荐入住医院。

陆永建仔细地查看彤彤的各项检查资料，结合彤彤的临床表现，认为彤彤是患上了一种极为罕见的疾病：下丘脑错沟瘤。陆永建称，下丘脑错构瘤又称下丘脑神经元错构瘤，主要见于儿童及婴幼儿，临床上极为罕见。其临床症状包括痴笑样癫痫和性早熟。针对下丘脑错构瘤导致的痴笑性癫痫，药物治疗往往无效，需要借助外科手术干预。既往开颅手术因肿瘤位置深，毗邻重要功能结构，术后往往出现下丘脑综合症，包括高热、激素代谢紊乱、电解质紊乱、尿崩等并发症，术后住院时间往往需要3～4周，如需长期服用激素替代治疗，患儿生活质量差，痛苦非常大。

在完善各项相关的检查后，排除手术禁忌症后，陆永建为其实施了“下丘脑错构瘤切除术”，显微镜下将肿瘤大部分切除。经病理检验，彤彤确诊为下丘脑错构瘤。术后2周出院，出院时状况良好，精神胃欲佳，未见痴笑样癫痫发作，无头晕头痛，四肢肌力5级。

陆永建强调，下丘脑错构瘤为灰结节处异位的“脑组织”，下丘脑位置深，自身功能十分复杂而重要，比邻众多重要的神经血管，此位置手术比较困难，风险很高！但是在有条件的情况下，仍建议首选手术治疗。“如果家长发现孩子经常无故发笑、哭闹，医院进行检查。临床上早期治疗或通过手术处理，50%以上的患者病情能够得到有效控制。”陆永建说。

今年2月份，19岁的小伙子因畸胎瘤复发找到了陆永建。原来，早在两年前，患者吴某出现了无明显诱因的头痛以及步态不稳，医院行颅脑MRI提示三脑室占位，并伴有脑积水等症状。医院为吴某实施了后行脑室腹腔分流术及肿瘤切除术。术后2月分流管堵塞不通遂再次行脑室腹腔分流术，术后吴某头痛症状有所改善，但步态不稳症状却没有明显的改善。今年2月份，吴某复查颅脑CT提示松果体区、双侧侧脑室、三脑室内占位性病变。陆永建考虑吴某应该是肿瘤复发或残留，此外陆永建还发现该患者脑室腹腔分离术后改变，分流管端位于左侧额叶脑组织内，并伴有幕上梗阻性脑积水。

陆永建指出，颅内畸胎瘤是一种先天性异位瘤，由2种或3种胚层分化构成，分为良性和恶性，除恶性畸胎瘤外，多数生长缓慢。其病程与发生部位有关，位于松果体区或第三、四脑室者，易梗阻脑脊液循环通路引起脑积水而发病，病程较短，多在半年左右。

此外，由于肿瘤常位于中线，所以常无明显脑定位体征，这也加大了颅内畸胎瘤手术的难度。此外，多数病人以颅内压增高为首发症状；位于松果体区的畸胎瘤可出现双眼上视不能、共济失调、性早熟、脑神经麻痹等。鞍区者可出现尿崩症、嗜睡、视力视野障碍以及水、脂肪代谢障碍等；颅后窝者可出现小脑功能损害及颈硬等，脑室内者可出现相应的症状体征；桥小脑角者可出现头痛呕吐、复视、共济失调、耳聋、眼颤、脑神经损伤及颅内高压等。

在完善各项术前检查后，陆永建为吴某实施了复发畸胎瘤全切手术。“良性畸胎瘤只做手术切除，但须强调病理标本的立体多点取材，以免漏诊恶性成分。如能全切可望治愈。由于肿瘤常位于中线部位，手术多难以全切，不能全切者可酌情行脑脊液分流术以缓解梗阻性脑积水。放疗与化疗对良性畸胎瘤无效。未成熟和恶性畸胎瘤则先化疗后放疗，复查如肿瘤未消失再行手术切除，术后继续化疗2疗程。”陆永建强调。

专家简介

陆永建

大外科首席专家，主任医师，教授。

从事神经外科工作40余年，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验。擅长脑肿瘤、脑血管病、脊髓和颅神经疾病的显微手术治疗。

曾承担多项国家级和省级科研课题，在国内外杂志发表文章70多篇。担任《中华神经医学杂志》、《中国临床神经外科杂志》编委。

曾任广州医科大学神经科学研究所副所长，广州医院首席教授，曾任中国医师学会神经外科分会颅底专业委员会副主任，中华医学会神经外科分会全国委员，中国医师协会神经外科分会委员，广州市神经外科学会主任委员，广东省医师协会神经外科分会副主任委员。

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