尿频、低钾血症，最容易让人想到什么原因？本期大内"泌"探，我们一起探一探！
糖尿病合并高血压的患者出现尿频、低钾血症，最容易让人想到什么原因？是高血糖引起渗透性利尿，还是合并原发性醛固酮增多症的同时，发生了尿路感染？抑或是合并了较为罕见的尿崩症？……
这样的思路没错，在费劲周折之后，可能连你自己都没猜到结局！
病例速递
▎基本资料：
患者女，60岁，因“发现血糖升高5年，尿频伴乏力半年”入院。
▎现病史：
患者5年前体检时发现血糖升高（具体不详），口服二甲双胍片、阿卡波糖治疗至今，血糖控制尚可，FPG约6~7mmol/L，PPG约8~9mmol/L。半年前患者出现尿频，小便白天7~8次，夜间5~6次，尿量较前增多，伴有乏力，在外院诊断为尿路感染、低钾血症，给予抗感染、补钾治疗，症状无明显改善，停用补钾药后血钾下降至3.0mmol/L左右，今为求进一步诊治，遂由门诊收入院。
既往史：高血压病史1年，血压最高/mmHg，现服硝苯地平控释片（30mgqd），血压达标。有肾囊肿病史。否认其它病史、手术史、输血史。否认家族遗传病史。
▎查体：
体温36.5℃，血压/60mmHg，心率78次/分，甲状腺无肿大，心肺腹部未及异常，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，神经系统未见异常。
▎辅助检查：
血、尿、粪常规未见异常，肝肾功能、甲状腺功能正常，尿白蛋白/尿肌酐、尿培养正常，总胆固醇5.8mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇3.9mmol/L↑，血K+3.1mmol/L↓，24h尿钾28mmol↑，尿钙、钠正常，HbA1c6.6%，超声提示肾囊肿、胆囊结石，膀胱未见残余尿。心电图示窦性心律、T波改变。眼底检查未见异常。颅脑CT提示左侧基底节腔隙性脑梗塞。
▎入院诊断：
2型糖尿病
低钾血症
尿频查因
高血压病（2级很高危）
肾囊肿
高脂血症
胆囊结石
问题：患者尿频、低钾血症的原因是什么？如何处理？
诊疗思路
患者合并糖尿病、高血压病等基础疾病，血糖控制尚可，尿常规、尿培养未见异常，故尿频与高血糖、尿路感染无关，计24h尿量、饮水量，进一步排查尿崩症；当血钾＜3.5mmol/L，24小时尿钾25mmol时，即可认为肾性失钾。根据辅检及图1，考虑患者肾脏失钾，需进一步鉴别病因。患者合并高血压病，根据流程图应检查肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
图1低钾血症鉴别诊断流程图
▎辅助检查：
患者24h尿量ml，饮水量ml，禁水试验后尿渗透压升至mOsm/kg?H2O，皮质醇节律正常，1mg地塞米松抑制试验阴性，筛查血醛固酮水平、肾素活性及二者的比值正常，肾上腺CT未见异常。
诊疗思路
目前尿频和低钾血症作为两条线索，分别寻找病因，但似乎理不出头绪：
成人尿崩症患者的24h尿量通常达到多尿的标准，即3L/d以上，而且其饮水量多为5~6L/d，甚至更多，禁水试验后尿渗透压不会迅速增高，患者尿崩症可能性不大；从低钾血症的鉴别诊断看，肾素-血管紧张素-醛固酮系统未见异常，在上述流程图无法找到突破口了。然而，有没有想过，尿频、尿量增多，和肾性失钾会有联系吗？排查了那么多问题，回到最简单的思路：这发生的一切，会不会是患者吃的药物造成的？
▎处理及结局：
停用硝苯地平控释片，改用培哚普利片及美托洛尔缓释片降压治疗，3天后患者尿量明显减少，每日白天5~6次，夜间1~2次，约0ml/d，停用补钾治疗，1周后血钾正常。随访1月，患者尿频、乏力症状完全消失，尿量、血钾及尿钾均正常。
诊疗思路
很显然，硝苯地平控释片就是引起患者尿频的“幕后黑手”。这在其说明书的不良反应中已经明确，可以引起“多尿、夜尿”，发生率为0.1%~1%。
其可能的机制包括：
硝苯地平扩张肾血管,使肾血流量、肾小球滤过率同步增加，尿生成增多;
硝苯地平具有排钠利尿作用。在其它非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂说明书中，如氨氯地平，也能找到引起多尿、尿频的不良反应。
那么，这种情况下，硝苯地平控释片难道也是引起低钾血症的元凶？查阅文献发现，还真的有这回事儿。年，以色列的MoshTishlr等人就在《DrugIntllClinPharm》上发表了一篇关于硝苯地平引起低钾血症的病例报道，该患者因高血压服用硝苯地平（40mg/d）2周后血钾降至2.3mmo/L，停用硝苯地平后血钾正常。
具体的机制可能是：
体外实验显示，硝苯地平直接促进尿钾排泄；
硝苯地平促进肾素分泌，导致醛固酮分泌增加进而促进尿钾排泄；
硝苯地平引起血压下降后，压力反射介导的儿茶酚胺释放，促进β2肾上腺能受体介导的钾离子进入细胞内。
从患者的整个诊疗过程看，在排除其它原因引起的尿频、低钾血症后，可以锁定元凶就是硝苯地平，而在停药后，患者症状消失，血钾正常，也是有力的佐证。
总结
糖尿病患者出现尿频是很常见的临床表现，而低钾血症的诊治也是考验内分泌科医师基本功的时候。如果这些症状同时出现，在排除种种可能的原因后，不妨采取“一元论”思维，不能落下“药物”这个重要的影响因素。服用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的糖尿病患者还需注意有无多尿、低钾血症的情况。
参考文献
[1]*英华.硝苯地平控释片致夜间多尿12例报告[J].右江民族医学院学报,,27(1):32-32.
[2]陈楠,任红.肾小管疾病的诊断思路[J].医院临床杂志,,5(4):6-7.
[3]高霞,韩辉,景斐,等.低钾血症的鉴别诊断[J].内科急危重症杂志,,24(4):-.
[4]TishlrM,ArmonS.Nifdipin-inducdhypokalmia[J].DrugIntllClinPharm,,20(5):-.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨会写字的鱼
审核
主治医师徐乃佳
责任编辑丨梁慧楠
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