医案浅谈肾症 [复制链接]

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医案---浅谈肾症

肾虚水泛　慢性肾炎肾变型可见此证。
　　主证：全身浮肿，腰以下为甚，尿量减少，腰酸痛；重者腹胀满，阴囊肿，或见心悸气促，喘咳痰鸣。舌体胖，苔白，脉沉细。
　　病机：肾阳衰微，不能蒸动肾关，水液排泄障碍，故尿量减少；水液停于肌肤，则浮肿；停于腹腔，则腹满；水气凌心，则心悸气促；水泛为痰，则咳喘痰鸣。腰为肾府，肾虚故有腰酸痛。
　　治法：补肾利水。
　　药物：
　　１．补肾阳：附子、肉桂、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿。
　　２．利水：常用茯苓、泽泻、猪苓、车前子、葫芦。
　　３．随证加药：腹胀加大腹皮；腰酸痛加续断、杜仲；心悸加远志、柏子仁。
　　方例：一般用《伤寒论》之真武汤（茯苓、附子、白术、白芍、生姜）
　　
　　　合《伤寒论》之五苓散（茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝）加减。

肾不纳气包括肺气肿及久病体虚具有下列证候者.　主证:喘息短气,呼多吸少,活动尤甚,形瘦神疲,或见汗出肢冷。舌质淡，脉沉细。
　　病机：肾主纳气，肾虚纳气困难，故喘息气短，呼多吸少；活动后肾气耗损，故症状加重。病延日久，故形痩神疲；兼有肾阳虚者，则出汗出肢冷。
　　治法：补肾纳气。
　　药物：
　　１．补肾纳气：常用胡桃肉、补骨脂。
　　２．随症加药：多汗加*芪、煅牡蛎、煅龙骨；四肢凉加附子、肉桂。
　　方例：一般用《金匮要略》之金匮肾气丸（熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、附子、肉桂）加减。可酌加胡桃肉、五味子等。

肾气不固　慢性肾炎、尿崩症、尿后失禁等多属此证。
　　主证：小便频数而清，甚至不禁，夜尿多，尿后余沥不尽，腰脊酸痛，或见滑精、早泄，面色晄白。苔白，脉沉细。
　　病机：肾气虚时，膀胱之气不固，固小便频数，余沥不尽；夜间阴盛阳微，肾气虚之症状因而加重，故夜尿多；精关之气不固，则滑精早泄。
　　治法：固摄肾气。
　　药物：
　　１．补肾固涩：可用益智仁、桑螵蛸、复盆子、芡实。
　　２．随症加药：口干加生地、玄参；尿频加*芪、桑螵蛸。
　　方例：一般用《景岳全书》之大补元煎（人参、山药、熟地、杜仲、枸杞、当归、山萸肉、炙甘草）合《朱氏集验方》之缩泉丸（益智仁、乌药、山药）加减。

肾阳虚　包括某些衰弱症、慢性肾炎、肾上腺皮质机能减退、甲状腺机能减退、性神经衰弱等病症中具有下述证候者。
　　主证：肾虚兼虚寒证候，如怕冷肢凉，腰脊酸痛，阳萎早泄，性欲减退；或尿少浮肿，或食少便溏，面色晄白。脉沉细，苔白，舌体胖或有齿痕。
　　病机：肾阳虚，阳气不外达，故怕冷肢凉，面色晄白。腰为肾之府，督脉贯脊络肾而督诸阳，肾阳不足，故腰脊疲痛。相火衰微故阳事不举，性欲减退；精关不固故早泄；阳虚肾关不开，水液不能外排，则尿少浮肿，舌体胖而有齿痕；肾阳衰不能温养脾胃，则食少便溏。
　　治法：补肾助阳。
　　药物：
　　１．补肾阳：常用附子、肉桂、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿。腰腿酸软常用骨碎补、巴戟天、续断、狗脊；摄纳肾气常用补骨脂、胡桃肉。
　　２．随症加药：早泄加芡实，金樱子；水肿加茯苓、泽泻、车前子；性机能减退加淫羊藿、巴戟天。
　　方例：一般用《景岳全书》之右归饮（熟地、山药、山茱萸、枸杞、肉桂、杜仲、当归、制附子、鹿角胶）或《金匮要略》之金匮肾气丸（熟地*、山药、茯苓、牡丹皮、山茱萸、泽泻、附子、肉桂）加减。肺肾两虚　可见于肺结核后期。

　　主证：咳嗽痰少、动则气短，腰酸腿软，骨蒸潮热，盗汗遗精。舌红少苔，脉细。
　　病机：肺阴久虚致肾阴亦虚，除肺阴虛证候外，并有腰酸腿软，骨蒸潮热，盗汗遗精等肾阴不足之证。
　　治法：滋补肺肾。
　　药物：
　　１．补肺阴用：北沙参、天冬、麦冬、百合、生地、玉竹。
　　２．补肾阴用：熟地、制首乌、女贞子、旱莲草、枸杞子、山萸肉、龟板、别甲。
　　３．随证加药：热痰加桑白皮、*芩；盗汗加五味子、浮小麦；咳甚加百部；痰中带血加白茅根。
　　方例：一般可用《医级》之麦味地*丸（熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、五味子、麦冬）加减。脾肾阳虚　包括慢性肠炎、慢性痢疾、慢性溃疡性结肠炎、肠结核之具有肾阳虚证象者；其他如肝硬变腹水、肾病综合征等亦大多属于此证。

　　主证：身疲乏力，少气懒言，肢冷便溏，腰寒畏冷，甚则黎鸣即泻（五更泻），浮肿或腹水。舌苔白，脉细尺弱。
　　治法：温补脾肾。
　　药物：
　　１．温脾阳：炮姜、干姜、肉豆蔻、小茴香。
　　２．温肾阳：附子、肉桂、补骨脂、胡芦芭、益智仁等。
　　３．随证加药：腰寒怕冷用肉桂，再重者加附子；久泻脱肛加赤石脂、*芪、升麻；水肿加茯苓、车前子，有腹水加大腹皮、胡芦。
　　方例：水肿可用《伤寒论》之真武汤（茯苓、白芍、生姜、白术、附子）合《伤寒论》之五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）化裁。
　　腹泻用《和剂局方》之附子理中汤（附子、人参、白术、炙甘草、干姜）合《内科摘要》之四神丸（补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣）加减。

心肾不交　包括神经衰弱及某些虚弱症具有下述证候者。
　　主证：具有心经和肾经证候，表现为心悸、心烦、失眠、遗精、头晕、健忘、耳鸣耳聋、腰酸腿软、小便短赤或灼热感，舌质红，脉细数。
　　病机：心居上焦，肾居下焦,在正常情况下，心与肾相协调，相互制约，彼此交通，保持动态平衡,如果两者之间失去这种关系，就会出现失眠、多梦、遗精等心肾不调的症状，这种病证称为“心肾不交”。
　　治法：交通心肾。
　　药物：
　　１．补心阴用生地、麦冬、百合。
　　２．补肾阴可选：枸杞子、山萸肉、制首乌、女贞子、旱莲草、桑椹、桑寄生、龟板。
　　３．随症加药，头晕加枸杞子、菊花；遗精加金樱子、芡实；腰酸腿软加续断、酒牛膝。
　　方例：以失眠为主者可用《小儿药证直诀》之六味地*汤（熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻）酌加肉桂、*连、酸枣仁。
　　以遗精为主者用《医宗金鉴》之知柏地*汤（熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、炒知母、盐*柏）酌加芡实、莲须。

七情是指人的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情志变化，在正常情况下，七情是人体对客观外界事物和现象所作出的七种不同的情志反映。若将七情分属于五脏，则可以喜、怒、思、悲、恐为代表，分属于心、肝、脾、肺、肾，称为五志。七情一般不会使人发病，只有突然、强烈或长期持久的情志刺激，超过人体本身的生理活动调节范围，引起脏腑气血功能紊乱，才会导致疾病的发生。七情能否导致发病除七情强度外，还与机体本身耐受、调节能力有关。六淫自肌表、口鼻由外而入，侵入人体，故称为六淫；七情致病与六淫不同，直接影响有关内脏而发病，病由内生，因而又称内伤七情。
　　人体的情志活动与脏腑气血关系密切，五脏的精、气、血是情志活动的物质基础。因此情志活动与五脏有相对应的规律。即心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。不同的情志变化对脏腑有不同的影响，反之，脏腑气血的变化也会影响情志的变化，喜伤心，怒伤肝，思伤脾，悲忧伤肺，惊恐伤肾。反之，如心血虚，可出现心神不宁，失眠，多梦；肝气郁结可出现情志抑郁易怒，多疑善虑，或胸闷欲哭等。
　　七情的致病特点：
　　１．直接伤及内脏　由于五脏与情志活动有相对应的密切关系，故不同的情志刺激，可损伤相应的脏腑，即“喜伤心”、“怒伤肝”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”。但并非绝对如此，因为人体是一个有机整体，《灵枢．口问》说：“心者，五脏六腑之主也，．．．．．．故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，故心脏是人体生命活动的主宰，既主宰人的生理活动，也主宰人的心理活动，包括情志活动，所以各种情志刺激都与心脏密切关联。七情刺激均可损及心脏，然后通过影响波及其他脏腑引发疾病，所以心在七情致病中起着主导作用。临床上情志所伤的病证，多见于心、肝、脾三脏病变和气血失调。如伤肝可见精神抑郁，烦躁易怒，头晕目眩，两肋胀痛，嗳气太息，或咽中梗塞，如妇女可见月经不调，乳房胀痛结块。伤心则可见心悸怔忡，失眠多梦，心神不宁，或精神恍惚，哭笑无常，或狂躁忘动，精神错乱。伤脾可见饮食不振，脘腹痞满等。
　　２．影响脏腑气机　七情对内脏的直接损伤，主要是通过影响脏腑气机，导致气血运行紊乱而致。《素问．举痛论》说：“怒则气上，喜则乞缓，悲则气伤，恐则气下，．．．．．．惊则气乱，．．．．．．思则气结”。
　　怒则气上，是指过度愤怒可使肝气橫逆上冲，血随气逆，并走于上。临床上见气逆，面红赤，或呕血，甚则昏厥卒倒。
　　喜则气缓，包括缓和紧张情绪和心气涣散两个方面，在正常情况下，喜能缓和精神紧张，使营卫通利，心情舒暢。但喜过度，又可使心气涣散，神不守舍，出现精神不集中，甚至失神狂乱。
　　悲则气消，是指过度悲扰，可使肺气抑郁，意志消沉，肺气耗伤。
　　恐则气下，是指恐惧过度，可使肾气不固，气泄以下，临床可见二便失禁，或恐惧不解则伤精，发生腰膝痠软、遗精等症。
　　惊则气乱，是指突然受惊，以致心无所倚，神无所归，虑无所定，惊恐失措。
　　思则气结，是指思虑劳神过度，神伤损脾导致气机郁结。气机郁结阻滞，脾的运化无力，胃的受纳腐熟失职，便会出现纳呆，脘腹胀满，腹泻等症。
　　３．影响病情变化　在许多疾病的演变过程中，若患者受七情刺激引起较剧烈的情志波动，往往会使病情加重，或急剧变化。如胸痹病人，可因暴喜或暴怒而引起较剧烈的怔忡，心暴痛欲绝，大汗淋离，四肢厥冷，面色青紫等心阳暴脱之危重证候。又如素有肝阳上亢的病人，若遇事恼怒，肝阳暴张，便会突然出现眩晕欲仆，甚至晕厥不省人事，半身不遂，口舌喁斜等而发为中风病。反之，乐观豁达，积极同疾病作斗争，可使五脏安和，气机调暢，病情往往可减轻，甚至可因精神刺激的减轻而疾病获得痊癒，故正确的调摄精神情志，不仅可以袪病康体，对于摄生、延缓衰老也有十分重要的意义。