“什么药能降尿蛋白？”
这是在临床工作中经常被肾病患者问到的问题。要回答这个问题，离不开临床上常用的十多种具有降低尿蛋白作用的药物。
总体来讲，降尿蛋白药物的选择有两个原则：
1.适合的才是最好的
2.尽量联合用药
降低尿蛋白的主要药物有6类：
1.普利类药物
常说的ACEI就是它，即血管紧张素转换酶抑制剂，药名中带“普利”二字。40年前作为降压药问世，随后应用于肾病治疗，有减轻肾脏免疫炎症、降低尿蛋白的作用。
此类药物降压效果很好，但降尿蛋白效果并不太强，适用于轻中度蛋白尿患者。
2.沙坦类药物
即ARB，血管紧张素2受体拮抗剂，药名带有“沙坦”二字，是晚普利十多年出生的“同胞兄弟”，两类药物治疗效果和副作用类似。沙坦也是先作为降压药问世，后进*肾病领域，
二者的明显区别是，沙坦没有普利的咳嗽副作用，价格稍微更贵一点。亚洲人有近半数患者服用普利后会发生干咳，所以常用普利作首选药，如发生咳嗽则换为沙坦。
以上两类药物品类繁多，尽量选择长效药物，防止漏服而出现病情波动。
3.糖皮质激素
即肾病朋友们常说的激素药，药名带有“可的”、“泼尼”或是“米松”。年问世，年获得诺贝尔医学奖。
糖皮质激素可由人体的肾上腺合成，平时在体内浓度不高，维持生理作用。当激素药作为外源性激素大剂量进入人体后，高浓度的激素变便有了强大的抗炎和免疫抑制作用，可抑制肾脏的免疫炎症，从而显著降低尿蛋白。
4.免疫抑制剂
免疫抑制剂是一类可以抑制人体免疫的药物。它包括肾上腺皮质激素，而肾上腺皮质激素包括糖皮质激素，所以激素是一类特殊的免疫抑制剂。此外人们常说的免疫抑制剂，是环磷酰胺、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯、来氟米特等经典的免疫抑制剂，以及从中药里提取出来的免疫抑制剂雷公藤。
由于肾病患者服用激素后，常出现激素抵抗（效果不理想）和激素依赖（撤减激素后复发），近年来常用免疫抑制剂联合激素来降低尿蛋白。
激素和免疫抑制剂，是一类“猛药”，效果强，副作用也偏大，往往用于治疗大量蛋白尿（3.5g/24h以上）患者，轻中度蛋白尿较为少用。
5.单抗类药物
利妥昔单抗、贝利尤单抗等单抗类药物，也是一类免疫抑制剂。作为靶向药，它们有两个显著的特点：1.好；2.贵。
单抗类药物治疗难治性肾病有更高的显效率，往往用于上述免疫抑制剂治疗效果不理想的患者。但由于较高的费用，应用并不普遍。
6.中医药
从中医角度讲，蛋白尿是因为肺、脾、肾的功能失调，中医药通过恢复脏腑功能而降低尿蛋白。
中药的特点是适应症广、显效率高、复发率低，同时可缓解西药产生的部分副作用。
非主要药物5类：
除以上6类药物外，下列5类药物也具有一定的降尿蛋白效果，但通常不作为降尿蛋白的首选药。
1.螺内酯，常作为利尿剂，除了利尿降压外，还可降低尿蛋白。
2.他汀类药物，是一类调脂药，降低胆固醇是它的主要任务，此外还可降低尿蛋白。
3.维生素D，肾脏受损后人体的维生素D浓度较低，常需补充维生素D，它也有降低尿蛋白的作用。
4.中成药，由特定的中药方剂组成。临床使用中常常缺乏辩证，药方不能随病情变化而调整，多用作辅助药，适用于轻症患者。
5.鱼油，显效率有限，仅作为IgA肾病的二线方案。
哪种药物最好？
要选择适合患者病情的药物。
对于轻度蛋白尿患者（低于1g/24h），可用中成药、普利和沙坦类药物；
对于中度蛋白尿患者（1-3.5g/24h），可用普利/沙坦类药物；如果尿蛋白缓解不理想，或是病理有活动性病变，可用激素和免疫抑制剂。
对于重度蛋白尿患者（3.5g/24h以上），通常用激素和免疫抑制剂；如果病情无明显改善，可考虑单抗类药物。
中医药辨证施治，适应症广，对于各类慢性肾病，尤其是治疗效果不理想、担忧药物副作用、易复发的肾病患者，可用中医药。
中重度蛋白尿患者肾衰竭风险高，需要更加积极的治疗，但是增加药物剂量时，治疗效果不会成比例提升，反而副作用会明显增大。所以增加药物剂量不如增加药物种类，主要药物尽量联合应用。
