刘云涛 https://mysk.familydoctor.com.cn/287519导语：膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，在最新确诊病例中只有约25%的患者为肌层浸润性膀胱癌（MIBC），约75%的患者为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。尽管NMIBC患者在被诊断后接受了规范的治疗手段，仍有不少一部分患者仍进展为MIBC。
01了解膀胱根治性切除及尿道改流的方式，降低围手术期并发症发生率
膀胱根治性切除术主要包括开放（开放膀胱根治性切除术）和腹腔镜（腹腔镜下膀胱根治性切除术）两种手术方式。相对于开放膀胱根治性切除术，腹腔镜下膀胱根治性切除术可充分暴露手术视野，提高手术精准度，避免损伤重要血管神经。
减少了术中出血量从而降低围手术期输血率，手术创伤的减小有效降低围手术期并发症的发生率，术后明显缩短患者下床活动时间及恢复饮食时间，进而也缩短了患者的住院时间，故目前腹腔镜下膀胱根治性切除术普遍被广大医生和患者所接受。
但由于人体盆腔空间有限，手术操作部位较深，故腹腔镜下膀胱根治性切除术中也存在着分离及切除韧带和血管困难等问题。近年来，随着达芬奇机器人手术系统不断发展改进，技术不断趋于成熟，在泌尿外科手术领域得到很好应用，并取得了较好的手术效果。
机器人可在深部操作的基础上实现精细手术，运用到在膀胱根治术这种复杂难度较大且手术时间较长的手术，很大程度降低了手术者的劳动强度及减少手术失误。机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术已成为一种标准化术式，既往研究显示机器人辅助腹腔镜下膀胱根治性切除术术后早期并发症发生率为33%-49%。
较开放膀胱根治性切除术和腹腔镜下膀胱根治性切除术手术低，且其远期肿瘤效果与开放或腹腔镜手术相当，而且尤其对于年轻的男性患者，机器人手术因手术操作更精细，尽可能保护了血管神经，因此对于术后男性性功能的恢复有积极作用，但同时存在着手术时间延长、手术难度大、手术费用偏高等缺点。
尿流改道方式目前最常用有输尿管皮肤造口、回肠膀胱、原位新膀胱。输尿管皮肤造口术和回肠膀胱术均属于不可控尿流改道，输尿管皮肤造口术一般用于适用范围更广，尤其适用于身体基础条件差且基础疾病多而无法耐受根治术的高龄患者。
与其他尿流改道方式相比，输尿管皮肤造口术操作简单、手术时间短，且手术操作不涉及肠道，因此胃肠道及电解质紊乱等并发症的发生率明显较低但术后因无抗返流功能而容易出现逆行泌尿系感染及发生吻合口狭窄可能性大，为预防输尿管口狭窄及保持尿液引流通畅，术后一般选择长期更换输尿管支架。
因此该改道方式使患者生活质量不高，临床较少应用。回肠膀胱术由于操作简单、并发症发生率低等特点，而且考虑膀胱癌患者大多高龄，往往刚从化疗或手术中恢复，学习掌握新膀胱的护理相对复杂，而回肠膀胱护理相对简单，因此成为应用相对较多的尿流改道术式，但是同样因为需要在患者腹壁做永久性造口，佩戴尿袋影响美观。
且需要终生护理，使患者术后生活质量下降。回肠新膀胱属于可控尿流改道，该尿流改道方式具有根除肿瘤、保留排尿功能和性功能等治疗效果，而且无需腹壁造口，保障了自身形象及情感上的获益，有望获得更好的生活质量。
但该术式需要更加严格的适应症，需满足：尿道完整及尿道外括约肌功能良好；尿道无梗阻；尿道复发风险低；无明显肠道病变；尿道切缘阴性；肾功能良好。虽然对手术病人适应症严格把控，但术后仍然可能需要面临尿失禁、排尿困难以及尿道肿瘤复发等并发症问题。
02化疗的治疗效果也比较好，可以提高患者治疗效果及预后，还需警惕
1、新辅助化疗（NAC）
有研究发现接受根治性膀胱切除术的MIBC患者，其5年生存率约40%-60%，故如何改善治疗方案以提高患者治疗效果及预后是医生与患者密切
