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信行观点知情同意书为格式合同的优劣 [复制链接]

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引用——()豫民初号民事判决书

案情回顾:

年12月,患者李某因患有颅脑鞍区囊肿,在A医院行囊肿摘除手术,出院时,李某左眼视力正常,右眼视力为0.6。年5月份左右,李某发觉自己左眼视力下降,后经多次检查发现,其视力下降的原因是颅脑囊肿复发。李某与家人商量后决定,一定要到医疗医院去做手术,彻底根除颅脑囊肿,让视力重新恢复正常永不复发。因此,李某于年8月至B医院治疗。术前,主治医师了解到李某的决心后,告知:如为了追求达到颅脑手术的最佳效果,可以外请C医院神经外科的名医来做手术,但需要外加手术费三万元。李某当即答应并将现金交给其主治医师。术后,李某感觉左眼看不见,右眼视力模糊。年9月出院后,李某的右眼视力呈进行性下降,不到一个月时间双眼完全失明。随后李某再次至B医院就诊,经诊断为“交通性脑积水,双侧视神经萎缩”,行腰大池腹腔分流术。出院诊断:1.交通性脑积水;2.鞍区表皮样囊肿术后;3.视神经萎缩。李某的视力下降本是由于鞍区囊肿压迫视神经导致的,可在B医院手术后双眼近失明。李某认为,这次完全失败的手术致使术后并发症严重,脑积水增多,才使他又做了第二次手术,严重损害了其合法权益,于是将B医院和C医院作为共同被告诉至法院。

B医院辩称:

一、该院对患者李某的诊断正确,采取医疗措施符合医疗原则。患者视力的进行性下降,目前肿瘤长期压迫视神经及脑积水导致视神经萎缩,该损伤为不可逆的损伤,与该院的诊疗行为无关。二、该院术前已经对手术风险反复进行了充分的告知,患者家属及本人表示同意接受风险并签字确认,术后神经压迫解除脑积水确有好转,手术操作十分成功。三、该院应患方要求,特聘请C医院专家来该院亲自主刀,为患者进行了手术治疗,手术非常顺利,也达到了医学上能达到的预期效果。至于原告认为通过手术可以根治,违背医学的发展规律。如鉴定机构和法院坚持认为因聘请专家做手术给患方增加了经济负担,多产生的损失可由该院来负担,与C医院无关。四、原告的各项诉请要求过高且未分项,其总体诉讼请求并无事实和法律依据。

C医院辩称:

原告和我院未建立医患关系,我院也没有向原告提供医疗行为,因此原告的损害后果和我院之间没有任何因果关系。在本案中,我院不是适格的主体,也没有过错导致患者的损害后果,所以请求法院驳回原告对我院的全部诉讼请求。

诉中原告申请司法鉴定,鉴定事项:一:被告医疗过错责任鉴定:1.医疗机构是否有过错;2.医疗过错与损害后果之间的因果关系;3.过错参与度多少。二、申请人李某的伤残等级鉴定。A鉴定中心作出《司法鉴定意见书》,该鉴定意见书中分析说明部分认为:(一)B医院:1.对医疗行为的评估:(1)病人第一次入院后,鞍区表皮样囊肿(术后复发)诊断明确,具备开颅手术肿瘤切除指征。(2)医方于年10月为病人实施了“腰大池腹腔引流术”。因病人肿瘤刺激脑膜反应术后并发交通性脑积水、间质性脑水肿、颅内压增高,具备腰大池腹腔引流术指征。(3)医方对此病人手术后视力障碍,甚至失明估计和判断有所不足。行“鞍区表皮样囊肿切除术”前的手术同意书为格式化合同,未依据病人的具体病情而设计风险告知内容,容易成为事后医疗引纷的隐患(基于此,建议法庭考虑医方宜承担鉴定费用,比例请法庭掌握)。(4)医方于年8月为病人作了“鞍区表皮样囊肿切除术”,术中发现肿瘤鸟包绕血管、动脉神经、视神经、视交叉,鞍区病变致视神经长期受压萎缩,视力损害逐渐加重。(5)交通性脑积水是手术难以避免的并发症,在此基础上会继发“间质性脑水肿和颅内压增高”,引起术后视力障碍渐渐加重,如:年10月检查右眼仅光感,左眼无光感,眼底检查:双侧视神经萎缩。(6)医方对病人术后出现视力减退加重重视不够,如未及时请眼科会诊诊治。(7)医方向病人推荐北京的医生作手术不符合相关法律的规定(限于本省或本直辖市内),因北京的医生执业地点不在河南。2.因果关系及原因力。(1)视力下降(失明)原因与双侧视神经萎缩逐渐加重以及脑积水加重呈因果关系。(2)如果医方不为病人作手术,病人不仅会视力渐下降至失明,还会有其他的内分泌障碍,如尿崩症等,最终会因颅内高压导致脑疝等疾病而丧生。(3)鞍区表皮样囊肿系原发疾病,进展缓慢,但生长位置凶险,最先出现的损害为视力减退。即使手术切除了囊肿,将来仍存在复发的可能性。若复发,为本病的自然发展趋势,与医方所行手术无关。(4)医方请北京的医生来为病人亲自手术,不属于会诊的范畴。因该行为不具有合法性,对加重患方经济负担的部分,医方应如数退还。(二)C医院:1.对医疗行为的评估。医方对本院医生管理不善,异地执业时,未遵守相关的法律规定,如混淆会诊与手术之间的界限。2.因果关系及原因力。医方超执业地点行医,造成病人的经济负担。由谁退款,医院自行协商解决。综上所述,B医院和C医院对患者李某的诊疗行为有过错,但与其目前的双眼失明之间无因果关系。鉴定意见:1.B医院和C医院对患者李某的诊疗行为有过错,但与其目前的双眼失明之间无因果关系,即有过错,无因果关系。2.建议法庭考虑B医院承担鉴定费用,比例请法庭掌握。3.C医院医生超执业地点行医,造成病人的经济负担,由谁退款,医院自行协商解决。

原告对该鉴定意见不服,申请法院重新鉴定,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定,当事人对人民法院委托的部门作出的结论有异议申请重新鉴定,提出证据证明存在下列情形之一的,人民法院应予准许:(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;(二)鉴定程序严重违法的;(三)鉴定结论明显依据不足的;(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺限的鉴定结论,可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的,不予重新鉴定。本案中原告提供的证据不能证明该司法鉴定意见存在上述司法解释所规定的不能作为证据使用的情形,对原告的重新鉴定申请法院不予支持。

法院认为,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。本案中,原告要求被告赔偿与其损害后果相应的经济损失,但经司法鉴定机构鉴定,B医院和C医院对患者李某的诊疗行为有过错,但与其目前的双眼失明之间无因果关系,故对原告主张的上述费用本院不予支持。根据鉴定机构的建议,鉴于原告与被告B医院之间存在医疗服务关系,为减轻患者的负担,对本案中原告因鉴定支出的费用,本院酌定由被告B医院承担,患者为聘请专家支出的手术费用元亦应由被告B医院退还给原告。原告提供的证据不足以证明其与被告C医院之间存在直接的医疗服务关系,故原告要求被告C医院在本案中承担民事责任的理由不成立,本院不予支持。

综上,依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第五十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,经本院审判委员会讨论决定,判决被告B医院向原告李某支付近五万元,驳回原告李某的其他诉讼请求。

关键词:医疗损害责任,格式合同,医师执业机构限制

法律分析:

一、医疗机构告知患方的文书为格式合同的优劣。

医疗机构告知患方的一系列文书,如:授权委托书、风险告知书、知情同意书等等,基本上为格式合同。对医疗机构而言,格式合同的优点:降低缔约成本、提交就诊效率、节省时间。毕竟医疗机构每天的接诊人次十分惊人,如果不采取格式合同,医方的时间成本、精力成本和精力成本都要呈指数增长,而且对于大量的患者也并不公平,时间就是生命,为单个的患者花费大量时间,会耽误救治其他患者。格式合同的缺点也很明显:违背了缔约自愿、缔约自由、意思自治的法律精神,也会让本就处于弱势地位的患方陷入可能损害自身权利的困境。在产生医疗纠纷时,也不利于医方证明自己尽到了相应的告知义务,保障了患方的知情权。

本案中,A鉴定中心出具的鉴定意见显示,B医院和C医院对患者李某的诊疗行为有过错,但与其目前的双眼失明之间无因果关系。但B医院在行“鞍区表皮样囊肿切除术”前的手术同意书为格式化合同,未依据病人的具体病情而设计风险告知内容,容易成为事后医疗纠纷的隐患。正说明了这一点。

引用法条如下:

《中华人民共和国民法典》

第一千二百一十九条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其明确同意。

医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

二、医师执业机构的限制。

医师取得《医师执业证书》后,应当按照注册的执业地点、执业类别、执业范围,从事相应的医疗、预防、保健活动。跨执业地点增加执业机构的,应当向批准该机构执业的卫生计生行*部门申请增加注册。但医师承担经主要执业机构批准的卫生支援、会诊、进修、学术交流、*府交办事项等任务和参加卫生计生行*部门批准的义诊,以及在签订帮扶或者托管协议医疗机构内执业等,不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。

本案中患者在B医院就诊,但是外请了C医院的医生跨省来做手术,是不符合相关规定的。医师只有经主要执业机构批准后可以跨执业机构进行会诊,变更执业机构才能进行手术。因此鉴定意见中显示,C医院虽不承担责任,但对本院医生管理不善,异地执业时,未遵守相关的法律规定,如混淆会诊与手术之间的界限。医生超执业地点行医,造成病人的经济负担。

引用法条如下:

《医师执业注册管理办法》

第七条医师执业注册内容包括:执业地点、执业类别、执业范围。

执业地点是指执业医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的省级行*区划和执业助理医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的县级行*区划。

执业类别是指临床、中医(包括中医、民族医和中西医结合)、口腔、公共卫生。

执业范围是指医师在医疗、预防、保健活动中从事的与其执业能力相适应的专业。

第八条医师取得《医师执业证书》后,应当按照注册的执业地点、执业类别、执业范围,从事相应的医疗、预防、保健活动。

第十七条医师跨执业地点增加执业机构,应当向批准该机构执业的卫生计生行*部门申请增加注册。

执业助理医师只能注册一个执业地点。

第二十条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的,应当通过国家医师管理信息系统提交医师变更执业注册申请及省级以上卫生计生行*部门规定的其他材料。

医师因参加培训需要注册或者变更注册的,应当按照本办法规定办理相关手续。

医师变更主要执业机构的,应当按本办法第十二条的规定重新办理注册。

医师承担经主要执业机构批准的卫生支援、会诊、进修、学术交流、*府交办事项等任务和参加卫生计生行*部门批准的义诊,以及在签订帮扶或者托管协议医疗机构内执业等,不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。

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