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如何快速评估儿童有无脱水 [复制链接]

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发现最近发热、吐、泻患儿较前段时间有增多,我推测可能和儿童聚集增多、不再刻意保持社交距离有关,但部分家长会联想到空调使用(也就是传说中的“受凉”)。

可很多年前,我刚上班时,在空调还没有普及的夏天,这类疾病也不少见啊。当然,那时候的背锅侠是电风扇。

为了让自己心情好一点,还是不讨论“受凉”这个恐怖话题,只聊聊脱水的识别和管理。

为什么选择这么个老话题,是因为在这样的夏天,如果孩子发热、呕吐、腹泻,再不开空调(或者空调温度设置较高),出汗又多,就非常容易发生脱水。

小知识:哪些因素会导致孩子脱水?

所有引起液体摄入减少或液体丢失增多的情况都可能导致脱水:

比如患了又吐又拉的急性胃肠炎(液体既摄入减少又丢失增多),极易发生脱水

反复高热时,水分经皮肤丢失增加

剧烈咽痛或口腔疼痛时经口摄入减少

喘息严重时,水分经呼吸道丢失增加

病情严重的患者会因为持续萎靡、烦躁或意识障碍,无法有效经口摄入

还有一些少见疾病,比如酮症酸中毒、尿崩症、大面积烧伤等等

但不要忘了,除了生病,身体健康时也可出现脱水,如剧烈运动或高温环境下大量出汗

脱水有程度之分,多数脱水都是轻度,经口补液后可逐渐改善,不用太担心。

而重度脱水会导致有效循环血量不足以及意识障碍,难以靠患者主动喝补液盐纠正,需紧急干预(如快速静脉补液),否则出现休克就有生命危险。

所以,对脱水程度的识别和管理是医生的基本功。

考虑到儿童是容易发生脱水的特殊群体,我们也会要求家长具备一些初步观察和管理儿童脱水的技能。

小知识:相对成人,儿童为什么容易发生脱水?

那是因为:

一、儿童易患导致呕吐、腹泻、发热的病毒感染

二、低龄儿童无法准确表达口渴的感受

三、儿童体表面积/体积比值更高,经由体表的非显性失水更明显

因此,每当面对就医的患儿(尤其是急性病,比如发热、腹泻、呕吐、气喘、不明原因哭闹等),快速评估有无脱水是必须的。

而且离开诊所前,我通常还会指导家长如何在家评估脱水,比如如何观察精神状态、皮肤弹性、眼泪、口腔湿润度、眼窝、囟门(如果还没闭合且比较大的话)、以及小便情况,甚至还会告知测量末梢循环充盈时间的方法。

△图片摘自网络

△图片摘自网络。毛细血管充盈时间(CRT)测量方法:轻压甲床使其变白,然后测量释放压力后局部颜色复原的时间。通常小于2秒,如果超过3秒则提示血容量不足或低血压

虽然讲解时,我感觉家长好像能理解这些要点,但就接受到的反馈看,发现不少家长难以掌握。

我推测原因有二:一是评估指标偏多,家长无从选择,难以综合评估,容易以偏概全,结果仅根据某一个指标判断,导致误判:另外,面对生病哭闹不安的孩子,缺乏足够训练的家长过于紧张、慌乱,不能客观评估。

因此,我们需要一个相对简单、便捷的儿童脱水快速评估方法以便推广。

下面这个发表在《Pediatrics》上、只根据患儿的总体状态、眼睛、舌头、眼泪进行评分的工具就很实用,不难掌握。

△摘自参考文献1

△翻译版

不难理解,分值越高,脱水程度越重。其中1-4分提示轻度脱水,5-8分提示中/重度脱水。

这些评估指标同样适合在线上平台咨询医生时使用。一段家长上传的拍摄质量良好的有针对性的视频或照片,就能让经验丰富的医生大体判断孩子的状态以及有无明显脱水。

当然,这只是一个快速评分工具。在医疗机构面对患儿时,我们还需要根据皮肤弹性、末梢血管充盈时间来综合评估。脱水程度较重时,还需要抽血化验。但对家长而言,熟练掌握图表中的内容就够了。

孩子有脱水并不可怕,因为大多还是轻度脱水,关键在于早期的识别和管理。

脱水的初步管理基于脱水程度。

比如,轻至中度脱水,往往通过有效的经口补液就可纠正(所以家里要备好口服补液盐Ⅲ,不要等孩子都出现脱水了,再到处去找)。

中/重度脱水才需要输液(其实中度脱水患儿如果可以有效经口/经胃管补液的话,也可避免输液。但这种做法在国内还是难以普及)。

另外,根据这个脱水评分表,评4分算是轻度脱水。但在日常工作中,我会告知家长,遇到评4分时,最好就医。这是考虑到家长非专业人员,万一低估,孩子就可能存在风险。

小疑问

在这个评分表中:为什么我们经常提及的小便次数/小便量没被作为一个评估指标?

曾经就有医生就和我讨论过这个问题

在我看来,这个评分工具强调的是快速、便捷

而小便频率需要精确回顾较长一段时间内的小便次数(很多家长记不清)

另外,我们也很难精确评估尿不湿上的小便量,而部分腹泻患儿的小便又混杂在稀水便里,难以分辨

少部分孩子在睡眠很沉时可以较长时间不排尿,会被误认为发生脱水

我想正因为这些缺陷,小便次数/量并不适合于脱水的快速评估指标

在这里要提醒各位家长,评估脱水及程度,需要综合多个指标。因为一个孩子如果真的脱水程度较重,肯定不会仅仅出现一个指标的变化(比如仅仅小便减少,或仅仅睡眠增多,或仅仅哭吵不安),肯定会伴随多个征象的出现。

而快速评估,就是通过我们可以立即获取的多个关键指标来综合判断,比如表格中的精神状态、眼睛、舌头以及眼泪,这样才能避免误判。

参考文献

1.GoldmanRD,FriedmanJN,ParkinPC.Validationoftheclinicaldehydrationscaleforchildrenwithacutegastroenteritis.Pediatrics;:-9

(如何评估生病儿童的状态,请戳△)

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