认识脑损伤时的肾脏反应
医院重症医学科杨梅
重症行者翻译组
引言
急性脑损伤可致包括肾脏在内的远隔器官改变。本文将简要回顾与急性脑损伤相关的肾功能改变及其对治疗的影响。
1.水钠转运。
低钠血症
快速进展的低渗性低钠血症（血钠＜mmol/L）可导致脑水肿、癫痫及颅内压（ICP）升高，并增加脑缺血风险。
抗利尿激素（ADH）的分泌可增加肾脏对水的重吸收，导致低钠血症。神经重症患者的ADH过度分泌有两个经典机制——抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑盐耗综合征（CSWS）（见网上的补充材料表1）。在正常生理状况下，血浆渗透压降低可抑制ADH的分泌。但发生所谓的SIADH时，尽管存在低钠血症，ADH的分泌仍然会增加。CSWS时尿钠排出增加导致血容量减少及钠的负平衡，均可触发ADH分泌。CSWS潜在的发病机制还包括利钠肽减少和继发于交感神经兴奋或升压药使用后全身动脉压升高的“压力性排钠”。压力性排钠是指动脉压升高时通过尿排钠来减少血容量、降低血压。由于它是全身血流动力学改变时生理反应的表现，因此有人提出一个更为恰当的术语——“肾盐耗”。
治疗意义
SAIDH和CSWS都应根据尿渗透压来调节液体管理。输注低张液或等张液（即低于尿渗透压）可致水潴留和低钠血症（图1）。这一现象被称为“脱盐”，即在渗透压的作用下排出所输注的钠和氯，不含纳的水则因ADH的作用在集合管被重吸收（图1）。尽管生理盐水的渗透压略高于血浆，但输注后会导致液体正平衡，在高ADH或尿渗透压升高时会导致低钠血症。限制不含钠的液体输入或输注高渗盐水有望预防或纠正SIADH和CSWS中的低钠血症，应作为一线治疗。口服尿素（15-30g/d）能有效纠正SIADH中的低钠血症，可用于治疗病情不严重的患者或作为二线治疗。但尿素仅能部分通过脑毛细血管，维持血浆-脑的浓度梯度、降低脑的含水量及ICP；而不含电解质的水丢失后发生的渗透性利尿又会使血钠升高（即尿渗透压越低，不含电介质的水丢失就越多、血钠越高），因此对CSWS不适用。
综上所述，发生CSWS时有必要纠正低血容量，高渗盐水为最佳选择。脑血流自身调节中动脉血压的调节可能会进一步调节动脉压水平，避免不必要的或可能有害的全身血压升高。最后，有证据表明氢化可的松可有效减少蛛网膜下腔出血和CSWS患者的肾钠排泄。一项随机对照试验显示，CSWS合并脑膜炎患者在给予生理盐水或口服补盐的同时给予氟氢可的松，低钠血症纠正得更早，但对预后没有影响。
高钠血症
高钠血症的主要病因包括输入高渗含钠液、使用甘露醇后因渗透性利尿经肾失水、袢利尿剂的使用、水摄入不足及肾外丢失。经肾大量失水可能是ADH分泌减少（如垂体术后或脑死亡患者的尿崩症）的后果。
治疗意义
急性高钠血症有时可作为降低ICP的治疗靶点。尚不清楚这样预防性输注高渗盐水能否安全有效地降低ICP并改善预后，目前正在进行一项随机对照试验(NCT)。由于经肾丢失的液体量并不恒定，因此很难预测甘露醇所致的高钠血症。为了降低继发性低血容量风险，有必要根据肾脏反应（即利尿）和血浆渗透压差来滴定甘露醇。预防或纠正与甘露醇使用有关的高钠血症最好的方法或许是监测渗透压差、减少或停止不必要的甘露醇输注。血钠过高也可通过输注不含钠的液体缓慢纠正，但这一方法存在使颅内高压反弹的风险。对于尿崩症患者，可根据低渗尿（即＜mmol/L）的量来调整不含钠的液体（如2.5%的葡萄糖溶液）补充量及重组抗凝利尿激素的使用。
2.肾小球功能的改变。
肾小球高滤过
用以下公式确定高肌酐清除率（即CreatClml/min）后即可诊断高滤过：CreatCl=[尿肌酐×(尿量/血肌酐)/尿液收集的分钟数]。心输出量增加及动脉压升高跟急性脑损伤早期的肾脏清除率增加有关。
治疗意义
治疗药物用量不足或（抗生素、抗癫痫药等）经肾排出所致的肾脏高滤过应考虑监测并调整血药水平。
急性肾损伤
高达20%的急性脑损伤患者都会发生急性肾损伤（AKI），且与死亡率增高有关。慢性肾脏疾病、肾*性药物的使用、高氯血症、横纹肌溶解症及脓*血症都被确定为其危险因素。脑死亡可引起全身免疫反应、神经激素激活、内皮细胞激活、血流动力学不稳定及各种可能导致肾损伤和同种异体移植功能延迟的因素。
治疗意义
使用具有潜在肾*性的药物时应评估AKI的风险并监测肌酐和尿量。应认真调节液体平衡，因为血容量不足及静脉淤血都是脑和肾损伤的危险因素。特别指出，预防和纠正（输注甘露醇后的）低血容量有望降低AKI的风险。
总之，在认识急性脑损伤后肾脏生理学的基础上可通过监测液体管理和肾小球滤过率调整治疗。
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