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三太阳蓄水腑证中下 [复制链接]

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三太阳蓄水腑证中下

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五苓散方猪苓十八铢去黑皮 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两去皮捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。分析:(1)方歌:茯苓术猪十八铢,泽宜一两六铢符,桂枝半两磨调服,暖水频吞汗出苏。(2)主治证候:多因误汗误下伤津液,动水气所致,表现为:主见:口渴欲饮水,多喜温水,饮不解渴而生烦躁,或有曰水逆的水入则吐,小便不利或小便频多,久而小腹胀急;脉浮数缓或按之弱,发热,汗出而不彻,头身疼痛。

次见:恶寒恶风,肉上栗起,心下痞满,悸动感明显,眩晕,呕吐,下利,大便不通。(3)方药病机:病位:太阳膀胱经腑气分,兼有所主之经表皮毛肌肉,或涉及阳明太阴。

病因:素内蕴水湿与内,此或素有脾虚或膀胱气化不利所致,多因受汗下后动水气,伤经气,水气四溢,多兼表邪未解。

病机:因经气被伤,或有寒邪内陷与水湿相合,导致水气不化不能上乘,口渴欲饮水,多喜温水,饮不解渴而生烦躁,或甚者水聚中焦多则,恶其有余,故有水入胃中则吐,此证也多伴有腹泻,特别是婴幼儿,此时切不可用蒙脱石散一类止之。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉,因气化不利,加有水湿阻滞,小便量少,水湿不能正常排泄,故多聚集身体各处,多为三焦和膀胱,而开者不利久者有小腹胀急,但水湿聚集多者,湿令驰纵,也有膀胱合者不利,其人口渴同时喝水多者也有小便量多色清,同时水湿阻滞大肠或因走小便而不走大便,故也可以有大便难解不通,此时相对承气汤证便秘来说,多无所苦也;或因受外邪误治表未解,或因水气阻滞太阳经脉,导致卫气出入不利,营气不畅,则表现为,脉浮数缓,或本有气不足也可以由按之弱,邪正相争及经气被郁而发热,经脉不通,营气不畅则头身疼痛,邪气闭表,且皮毛为膀胱之外应,膀胱气化不利,经脉受阻,故多有汗出而不彻。水湿聚集经表则卫气失于宣发,故恶寒恶寒,聚于皮毛或生小水泡,聚于中焦焦膜则心下痞满,甚则感觉悸动感明显,水阻滞清气,不能上养头面而眩晕,水阻胃气上逆则呕吐,水邪下走肠间则下利。综上所述此证为:素水邪内蕴,或有中焦不足,因太阳膀胱之气化不利,水气被动,循经脉三焦四溢,阻滞停聚身体各处而为病,且可涉及小肠腑。方论:五苓散为利水第一方,可能与小柴胡汤一样出自道家,但本人并无研究,故不多言。总的来说,此方可以助阳化气,通利水道,以畅达气机,水液得气化而布散吸收,使水邪化散或从二便或汗而去,表里证得以解除也。药解:茯苓:“味甘,平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安*养神……。”桂枝:(同上)白术:“味苦,温。主风寒湿痹死肌,痉疸,止汗,除热,消食……。”泽泻:“味甘,寒。主风寒湿痹,乳难。消水,养五脏,益气力,肥健……”猪苓:“味甘,平。主痎疟,解*蛊,蛊*、蛊疰,不祥,利水道……”

本方以茯苓桂枝为主,桂枝最能助太阳化气,水得化散,如太阳虚寒者则应该用肉桂补少阴以化气,茯苓淡渗助脾以利水,兼能助水液吸收故曰能止渴,二者共用以恢复化水布散之功,水气通则经气通;白术,质燥,最补脾气,脾气足则湿气自化,水重者当加用苍术,与茯苓共用,则成为常用之从本利水之组合。上三药主要功在恢复正气功能,兼能利水邪;泽泻猪苓则主要责之于水邪,通利阴阳水道,使得水湿邪气从下而走,小便去则郁热去,同时泽泻性凉,也可兼除水郁相火而化之热也;故桂枝先行温而开其道,茯苓在上,白术在中,猪苓在下,泽泻统泻诸水。是故全身之水气皆可治疗。(4)注意事项煎服法:仲景时代不分白术苍术,本方方义当为白术,如欲达到本方主治功效者,此方当用散也,汤不及散,以偏稀之米汤送服,水逆病者,则必须用散,散者散也,主助化气,日三服,多饮指频饮即要分多次小口的喝温水,待能正常汗出则说明水气得化,气机通利,病症已解。禁忌:阴津亏虚者即便有小便不利也不可单用利法,口渴小便多属内热者不可服,本证病在水,也可以源于水攻,故更禁水攻之法也,详见上述,饮食禁忌则与上同。(5)相关案例:一、蓄水证一程姓病人,证见高热口渴,谵语不眠,小便短赤,脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂,不但证分毫未减,口渴反而增剧。我素遵家训(伤寒方治病效若样鼓,但用之不当,祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者,就要退让高明,万勿固执己见,贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训),因此向病家告辞,请其改延他医。可是病家苦苦挽留,诚恳之情,又使我难以推却。正踌躇间,恰病者邻居程某来访,谓:他不知医理,但闻乡前辈某曾治一病人,口渴喜热饮,后用桂附之类云云。我猛然大悟,急问病者,喜热饮否?答道:喜热饮,虽至手不可近,亦一饮而尽。再细察其舌,质红无苔而滑。

因思:脉浮洪大,发热,虽似白虎证,但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮,故口渴喜热,舌红而滑;虚火扰及神明,故谵语,火不归位,膀胱气化失职,故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散改汤剂,桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末,分两次冲服)。仅两剂,热退口和,小便清利。后调理半月复元。

按语:辨证眼目为渴喜热饮、舌滑,为太阳膀胱蓄水,津凝不滋所致,与五苓散化气行水,津布则口和热退而病愈。(俞长荣)二、失音案碧某,女,年10月26日就诊。病失音四个多月,已到了不能言语的程度,而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药,均末获效。患者音哑无声.咽喉憋塞,口渴欲饮,头目眩晕。间其大便尚调,惟排溺不利,色白而不*。切其脉沉,视其舌则淡嫩,苔水而滑。治须温阳下气,上利咽喉,伐水消阴,下利小便。方用五苓散为最宜。茯苓30克,猪苓15克,泽泻16克,白术10克,桂枝10克。服药5剂,咽喉憋闷大减,多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚,嗅觉不敏,于上方加麻*0.5克,续服3剂,病愈。从此未见复发。按语:此水气不化,津液不行,阳气不能温照,阴气上蔽咽喉之证。夫津液者,可滋润官窍,今水蓄而不化津,则有凝必有缺.是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪,头为诸阳之会,阴水上凌,则头目眩晕。舌脉之象,亦皆为阴凝不化之证。前医不识,见有咽干口渴,以为肺胃律液不足,妄投甘寒滋柔之品,反助阴伐阳,使水凝不去。须用五苓散温阳化气,上利咽喉,下通小便,待水化律布而病愈。(刘渡舟)三、尿崩案王某,男,7岁,年7月13日就诊。患儿多饮多尿,医院检查尿比重为1.,诊断为“尿崩症”,治疗无效。诊见神色、脉象无异常,惟舌色淡有白滑苔,像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结,阻碍津液的输布,所以才渴欲饮水,饮不解渴。其多尿只是多饮所致,属于诱导性,能使不渴少饮,尿量自会减少。因与五苓散方:白术12克,茯苓9克,泽泻6克,桂枝6克,猪苓5克,水煎服按语:舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停,津液不布,则见口渴,饮多则溲亦多。临床要审时度势,紧抓主证,不可坐等小便不利、发热之证俱全,才施以五苓散治疗。当然,如果消渴见舌红少苔,脉细数者,则为阴律亏虚,本方又当为禁用之列。(李克绍)四、湿疹(此案可多读)国某,男,64岁,社员,阳谷县石门宋公社国庄大队人。于年3月16日就诊。患者两上肢及颈部患湿疹,已两年多,虽迭经治疗,服中西药甚多,疗效不显,时轻时重。本次发作已月余,症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点,渗水甚多,点滴下流,轻度瘙痒,身微恶寒,汗出较多,口干饮水,大便正常,小便略*,舌苔薄白,脉濡缓略浮。证属阳虚不能化气利水,湿邪郁于肌表,津液但能向上向外,外出皮毛,而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水。药用五苓散方:茯苓15g,泽泻9g,白术9g,薏苡仁24g(代猪苓)。水煎服,3剂3月19日复诊:患者服第1剂后,患处即明显减少,全身汗出亦基本停止。恶寒消失,口干减轻。此是阳化水降,原方再服3剂。1年后随访,未见复发。

原按:湿疹在中医学文献中未见有此病名,对其论述,散在于“癣”“疮”“风”等范围内,其病因病机,一般多由于风、湿、热客于肌肤而成。急性湿疹以湿热为主,慢性湿疹多因病久耗血,以致血虚生燥生风,肌肤失养所致。而本例之病机则是由于阳虚不能化气利水,不能“通调水道,下输膀胱”,津液但能上行外泛,郁于肌表,从皮毛作汗,或从患处渗出水液。气机不降则患处渗水不止,故前虽迭用祛风利湿止痒之剂,终未见效,以致缠绵不愈。五苓散对人体的水液失调有良好的调节作用,故虽不用祛风利湿止痒之品而诸症均除,此不治而治之法,体现出中医“异病同治”的原则和辨证论治的重要性。

再按:论中第条有服五苓散以除心烦、解皮粟的记载。皮粟,俗称鸡皮疙瘩,该条皮粟的形成,是由于当汗不汗,反以冷水噀灌,致使将要作汗的汗液被冷水所激,不得外出,反郁于皮肤汗孔中所致。五苓散能外通腠理,下达膀胱,通行三焦,化气行湿,所以用之有效。本案的湿疹,虽然在表现上与皮粟不同,但都是湿郁肌表,五苓散能解皮粟,就应想到能消湿疹。伤寒方应用万殊,理本一贯,关键问题是要举一反三,灵活运用。上案方药对症,按语分析详明,确是佳案。

又按:《伤寒论》中用五苓散的有以下几种症状:“脉浮,发热,渴欲饮水、小便不利者”;“水入则吐者”;“伤寒汗出而渴者”;“下后,心下痞,其人渴而口躁烦,小便不利者”;霍乱“热多欲饮水者”。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》还有“瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩”者。连同以上两案,都说明五苓散对于人体的水液代谢,有明显的促进作用。由于本方的药性稍偏于温,所以凡是由于水液代谢失调所形成的各种症状,而又宜于温性药的,都可以考虑应用本方。(谷越涛)

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