关于印发呼和浩特市城乡居民高血压糖尿病
门诊用药保障机制实施细则的通知
各旗县区医疗保障局、财*局、卫生健康委员会、市场监督管理局，呼和浩特经济技术开发区人力资源和社会保障局，市医疗保险管理中心：
现将《呼和浩特市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
呼和浩特市医疗保障局
呼和浩特市财*局
呼和浩特市卫生健康委员会
呼和浩特市市场监督管理局
年10月31日
呼和浩特市城乡居民高血压糖尿病
门诊用药保障机制实施细则
按照《关于印发〈内蒙古自治区完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案〉的通知》（内医保发〔〕9号）、《关于进一步规范基本医疗保障有关*策的通知》（内医保办发〔〕50号）要求，为进一步减轻我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药医疗费用负担，使“两病”待遇与我市现有门诊统筹*策有效衔接，根据《呼和浩特市医疗保障局关于印发〈呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法〉的通知》（呼医保发〔〕35号），制定“两病”门诊用药保障实施细则。
一、“两病”患者的认定
（一）“两病”认定标准
1.高血压认定标准
两次及以上在非同日静息状态下测得血压升高时，方可诊断高血压，即收缩压≥mmHg，舒张压≥90mmHg。
2.糖尿病认定标准
（1）具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食，不明原因体重下降）
（2）随机血糖测定静脉血浆葡萄糖（mmol/l）≥11.1
（3）空腹血糖测定静脉血浆葡萄糖（mmol/l）≥7.0
（4）葡萄糖负荷后2小时血糖测定静脉血浆葡萄糖（mmol/l）≥11.1
符合（1）+（2）或（1）+（3）或（1）+（4）的可诊断为糖尿病。无典型糖尿病症状者，需改日复查确认。
（二）“两病”患者的认定工作由各旗县区具有心血管科和内分泌科的二级综合定点医疗机构负责（以下简称认定机构）。各旗县区认定机构应选择具有相关专业的主治医师及以上医师作为“两病”的认定医师。
（三）凡参加我市城乡居民医疗保险，并需要服用降血压、降血糖药品的“两病”患者需持本人社会保障卡（有既往史的还可提供诊断证明、门诊就医手册、住院病历、相关检验检查报告单等资料）到参保所在旗县区的认定机构，由“认定医师”根据“两病”认定标准进行认定，符合标准的填写《城乡居民高血压糖尿病患者认定表》（一式两份），开具疾病诊断证明，再由认定机构医保部门根据《认定表》和患者本人相应检测报告进行初审，审核合格的录入医保系统，参保患者享受“两病”待遇。《认定表》一份交于患者，另一份及诊断证明、相应检测报告等认定依据由认定机构留存备查。
（四）各旗县区以电子健康档案数据为依托进行认定。各旗县区医保部门要对“两病”的认定建立台账，随时监督、监管辖区内“两病”患者的认定情况，高血压患者的认定人数需控制在本辖区参保人数的27.9%左右，糖尿病患者的认定人数需控制在本辖区参保人数的10.9%左右，且在每月5日前将上月“两病”认定情况形成报表报市医保经办机构。
二、医疗服务管理
（一）承担城乡居民门诊统筹定医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心均作为“两病”购药定点医疗机构，建档立卡贫困人员可放宽至具备开展门诊统筹条件的村卫生室（以下简称定点医疗机构）。市医保部门组织旗县区医保部门和定点医疗机构签订三方协议，将自治区确定推荐使用药品的处方管理、药品使用、医保支付标准和集中带量采购药品执行情况等“两病”门诊用药保障服务纳入医保服务协议管理。
（二）为了简化就诊流程，方便患者结算，定点医疗机构应免收“两病”患者挂号费，制定相应的购药流程及管理制度，专人管理，且在显要位置设置*策宣传栏。
（三）定点医疗机构要确保药品质量和供应，满足“两病”患者的日常用药，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。
（四）定点医疗机构在为“两病”患者开具处方时，应选取自治区推荐使用的城乡居民医保“两病”患者门诊降血压或降血糖药品（见附件），且遵循优先遴选目录内甲类药品、国家基本药物目录药品、通过一致性评价的品种、集中招标采购中选品种的原则合理用药。
（五）定点医疗机构对病情相对稳定，符合要求的两病患者，一次可开具12周以内相关药品，首次长期处方必须在实体医疗机构开具。药品调配时，随药品发放慢性病长期处方患者教育单，告知患者关于药品储存、用药指南、病情监测、不适随诊等用药安全信息。在减少患者跑腿次数的同时，要保障患者用药安全，还要避免重复开药。
（六）定点医疗机构在保障“两病”待遇的同时还要做好门诊统筹待遇的落实，确保“两病”患者待遇不降低，但要避免重复报销、重复享受待遇。
（七）定点医疗机构针对“两病”患者应严格把握入院指征，杜绝应在门诊治疗的患者住院治疗，防止“小病大养”“小病大治”等情况发生。因病情加重确需住院治疗的，“两病”患者住院和门诊发生的医疗费用，不得重复报销，不得重复享受待遇。
（八）各旗县区医保部门应按照自治区确定医保支付的“两病”药品种类，本着服务“两病”患者的原则，在采购平台上选择质量保证、疗效确切、价格合理的药品进行采购。同时做好实时集中采购监测工作，及时发现和预警集中采购产品短缺情况，供应不足、不及时情况，督导配送企业充足供应。
（九）市医疗保险经办机构负责各旗县区医疗保险经办机构工作人员的培训及“两病”*策落实的业务指导，并采取抽查、专项检查等方式对认定机构、定点医疗机构进行监管。
（十）各旗县区医保经办机构负责本辖区内认定机构及定点医疗机构的*策及业务指导、人员培训及日常监管。
三、“两病”门诊待遇支付标准
经认定机构规范诊断认定为高血压、糖尿病且在待遇享受期内的参保患者，“两病”门诊待遇在《呼和浩特市医疗保障局关于印发〈呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法〉的通知》（呼医保发〔〕35号）的基础上，在定点医疗机构门诊发生的*策支付范围内的降血压、降血糖药品费用给予进一步保障。一个自然年度内，“两病”门诊统筹支付费用和其它门诊保障统筹支付费用合并计算，60周岁（含）以上参保人员年度最高支付限额为元，60周岁以下参保人员年度最高支付限额为元。具体按以下标准支付：
（一）起付标准：“两病”患者门诊用药暂不设起付线。市医疗保障局可根据“两病”发病情况及基金收支情况对门诊起付线适时调整。
（二）年度支付限额：认定为高血压的每季度最高支付限额为75元（年度支付限额为元）；认定为糖尿病或同时认定为糖尿病、高血压的每季度最高支付限额为元（年度支付限额为）。
（三）其它保障：除“两病”保障范围外的其它门诊治疗按《呼和浩特市医疗保障局关于印发〈呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法〉的通知》（呼医保发〔〕35号）规定执行。
（四）年度已享受门诊特殊慢性病的“两病”患者，继续按照原*策享受门诊特殊慢性病待遇，从年1月1日起，统一按照本细则执行。
四、费用结算
（一）“两病”患者在定点医疗机构门诊就医购药发生的费用通过医保系统刷《社会保障卡》即时结算。定点医疗机构按规定比例支付，属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账管理与市医保经办机构结算，属于自付部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。因未使用《社会保障卡》发生的“两病”购药费用统筹基金不予支付。
（二）“两病”患者门诊购药信息，定点医疗机构应及时、准确、完整、规范的上传至医保网络系统，没有按照要求上传的，对应的结算费用由定点医疗自行承担。定点医疗机构对“两病”患者门诊购药结算情况要单独统计，按月形成《高血压/糖尿病门诊统筹费用支付报表》，并于每月5日前将上月统计报表报市医疗保险经办机构和所在旗县区医疗保险经办机构。
（三）市医疗保险经办机构严格按照三方协议与定点医疗机构及时结算统筹记账费用。
五、监督管理
（一）医疗保障部门加强统筹协调，会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，密切跟踪工作进展情况。财*部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康教育和健康管理，坚持“预防为主，防治结合”的原则，提高群众防病治病健康意识；落实基层医疗机构和全科医生的责任;加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，将“两病”药品使用情况纳入对医疗机构和医生的绩效考核，确保合理使用，并负责电子健康档案数据的共享。市场监管局等部门负责做好“两病”用药一致性评价和生产、流通、配送等环节的监督管理。
（二）健全监督举报、智能监控、诚信管理等监督机制，严厉打击各种欺诈骗保行为。加强对造假认定、虚假住院、挂床住院、串换药品等违法行为的监管，引导住院率、次均费用等回归合理水平。各部门要各尽其责、通力协作、密切配合，对实际运行当中发现的新情况新问题及时研究解决，总结经验，不断完善我市“两病”门诊用药保障制度。
六、*策宣传
各级医保部门及各相关部门要积极做好“两病”门诊保障*策宣传，运用通俗易懂的宣传方式在社区、认定机构、基层医疗卫生机构等相关部门准确宣传“两病”门诊用药保障*策，提高群众对“两病”惠民*策的认知度，引导患者合理就医，同时各相关部门要做好*策解释工作。
本细则自年11月1日起施行。
附件：1.自治区推荐使用的城乡居民医保“两病”患者门诊降血压、降血糖药品名单
2.城乡居民高血压糖尿病患者认定表