关键问题：因癌症而行微创食管切除（MIE）的患者术中是否有空肠造口的必要？
关键发现：7.4%的患者出现空肠造口相关的并发症。患者的体重减轻程度、围手术期结果相似。
关键信息：空肠造口与并发症有关，且并不能改善MIE患者的体重减轻情况和围手术期结果。
摘要
目的：食管癌切除术后的如何获取充足的营养是我们正在面临的挑战。空肠造口术是食管癌切除术中常见的一种营养支持手段。然而，一些患者会出现空肠造口相关并发症，而且仅仅口服营养是否有益尚不清楚。本研究旨在评估食管癌的微创IvorLewis术式食管切除术（MIE）患者空肠造口相关并发症及术中放置空肠造口对患者体重减轻和围手术期结果的影响。
方法：取自一个前瞻性维护的数据库，指定曾接受了MIE和胃重建的患者。年至年间，行MIE手术期间常规进行空肠造口。年以后，不再使用空肠造口。两组患者术后喂养均按标准方案进行，相差不大。主要结果为空肠造口相关并发症、术后3个月和6个月的相对体重减轻、围手术期结果。（包括吻合口瘘、肺炎和住院时间）
结果：共纳入例患者，其中接受空肠造口的为例(72%)。其中10例(7.4%)出现空肠造口相关的并发症，其中3例（30%）出现不止1个的相关并发症。对两组术后3个月(P=0.73)、6个月(P=0.68)的体重减轻及围手术期结果进行比较，差异无统计学意义(P值0.，P分别为0.和0.)。
结论：对于MIE患者，常规的空肠造口似乎是个不必要的步骤。术中放置空肠造口与并发症有关，但不能改善体重减轻的状况或围手术期结果。它的使用应根据个别病人的特点而定。早期的口服营养可以使患者维持足够的营养状况。
关键词:微创食管切除（MIE）；食管切除术；空肠造口；食管癌；营养
简介
食管癌是全球第六大最常见的癌症死亡原因，预后较差，5年总生存率为34-47%[1,2]。外科手术中联合新辅助放化疗可以提高局部晚期疾病患者的生存率，目前的临床指南推荐该方案[3-5]。超过60%的食管癌患者术前出现营养不良，原因是吞咽困难、吞咽痛和肿瘤诱发的分解代谢状态[6]。新辅助放化疗可以通过减小肿瘤[1]来改善吞咽困难，但也可能由于化疗相关的恶心呕吐[7]和放射性食管炎[8]而进一步加重术前营养不良。营养不良是术后并发症的重要风险因素，其他还包括伤口感染、脓毒症和肺炎，并与住院时间的延长有关[9,10]。
一般来说，食管癌切除术后即刻予口服营养是受到限制的，术后常规放置空肠造口进行营养支持。然而，没有证据表明食管癌术后早期口服营养会带来更高的肺部或吻合口并发症发生率。此外，有几份报告显示，与肠内[12]或肠外营养[13]相比，早期口服营养可减少术后并发症。因此，早期口服营养是加强术后恢复的关键因素。最后，在10-40%的患者中，留置空肠造口与轻度并发症有关，包括空肠造口部位感染和间歇性的管道阻塞。哪些需要开腹探查或行腹腔镜检查的重大并发症，通常是空肠造口术移位或扭转的结果，发生在1-3%的患者上[15]。
与开放式食管切除术相比，微创IvorLewis式食管切除术加快了患者的康复，减少了术后并发症，并有可能在术后早期就可以经口进食。考虑到留置空肠造口的潜在并发症以及早期口服营养可能降低术后发病率，我们质疑MIE患者是否需要常规的术中留置空肠造口。
本研究旨在评估食管癌患者行微创IvorLewis式食管癌术后3、6个月空肠造口相关并发症及术中留置空肠造口对术后疗效及体重减轻状况的影响。
方法
病人选择
年至年间，从一个前瞻性维护的机构数据库中医院接受微创IvorLewis式食管切除术(MIE)治疗食管癌的患者。排除标准：良性适应症，抢救性、紧急或姑息性切除或非胃内介入切除的MIE患者。此外，任何在初次入院，并在出院前死亡的MIE患者都被排除在外。
手术方法及围手术期处理
所有病例均由同一名外科医生操刀，其方法已在别处[17]详细描述。简而言之，腹腔镜下调整并建立管状胃，然后胸腔镜下调整并重建食道。在MIE期间没有用幽门引流的方法(如幽门扩张，幽门肉毒杆菌注射或幽门肌切开术)。
空肠造口管的放置
从年11月到年1月，MIE期间例行术中空肠造口。至于技术方面，在屈氏韧带远端30cm处，空肠与腹壁钉在一起，并用一根14F空肠造口管通过Seldinger技术置入小肠。空肠被压在包绕管子的腹壁上，为了避免肠扭转，要在远处缝合。年1月以后，MIE期间未行常规空肠造口。
术中空肠造口组纳入标准：在MIE之前留置空肠造口(例如在新辅助治疗期间)或在食管癌切除术中行空肠造口。
术后进食
术后按标准方案喂养。所有患者在术后5天经口进食营养。空肠造口患者术后第2天开始予肠内营养，速度为20ml/h。如果耐受，每6-8小时增加20ml/h，直到达到25-30kcal/kg和1.0-1.3g/kg蛋白的营养目标。如果在术后第五天钡剂造影没有表现出食管渗漏或胃排空延迟现象，则开始口服清夜。当达到营养目标时，试管喂养就会进行夜间循环。术后第2周改为全流质饮食，术后第3周改为软食，术后第4周改为普食。无术中空肠造口的患者，术后第5天开始经口摄入上述营养。与术中空肠造口的患者相比，经口摄入营养的摄入量以同样的方式增加。
空肠造口的移除
术后天进行并发症评估。这包括MIE术中和术后进行空肠造口的患者。空肠造口相关的并发症，如非计划的造口替换，急诊或门诊就诊，或空肠造口相关的再入院或手术。空肠造口管意外停用，但不再需要肠内营养(因此没有导致空肠造口替换)的病例不属于空肠造口相关并发症。
围术期体重减轻
相对体重减轻的定义如下：（特定时间段的体重-手术时的体重）/手术时的体重
变量
并发症和合并症按胸外科医师协会(STS)指南[18]进行分类。吻合口瘘包括需要内科治疗(即介入放射下的引流、口服营养或推迟口服营养)和手术干预。根据STS标准，肺炎定义为以下3项指标:发热、x线胸片上有浸润影、痰培养阳性、抗生素治疗或升白细胞[18]。回顾性分析诊断时体重、新辅助治疗结束时体重及食管癌切除术后3、6个月体重。此外，还检查了术后天内空肠造口相关的并发症，以及60天内因愈合不佳和幽门引流不畅而再次入院的情况。术后主要并发症包括STS指南规定的非计划再回手术室(OR)、吻合口漏、再插管、初始通气支持48小时、RIFLE标准下的[19]肾功能衰竭、肺炎、喉返神经损伤[20]。
与相对体重减轻相关因素的单变量和多变量分析
采用单变量和随后的多变量logistic回归来评估术后3个月和6个月致体重减轻10%的独立因素。检查的风险因素包括术中空肠造口，性别，术前体重减轻15%，既往腹部手术史，冠状动脉、外周血管或脑血管疾病，糖尿病，目前吸烟，BMI30(肥胖)，新辅助治疗、辅助治疗，肿瘤组织学，病理阶段III或IV，术后主要并发症，食管切除术后60天内的再入院和幽门引流术。
数据分析
所有统计分析均使用Stata版本15[21]进行。分类变量用百分比描述频率，并使用Fisher精确检验进行比较。正态分布的连续数据采用具有标准偏差的平均值进行记录，并使用t检验进行比较。非正态分布的数据采用连续分布的第一和第三个四分位的中位数，并使用Wilcoxon秩和检验进行比较。在单变量分析中，如果p值0.2，则将因素纳入多变量logistic回归。logistic回归的结果采用优势比(ORs)和相应的95%置信区间(CIs)记录。p值0.05为差异有统计学意义。
结果
在年11月至年2月期间，共有名患者接受了MIE手术，其中名患者接受了MIE术中空肠造口。图1展示了研究期间患者的流程图。研究期间，有2例患者由于与腹部手术相关的广泛粘连而未行空肠造口。有6例患者因术前营养情况不良接受了空肠吻合术(5例术前接受了空肠吻合术)，并被纳入了术中空肠吻合术组。两名患者被排除在外，因为他们在出院前死于与空肠造口无关的原因。
图1：空肠造口放置流程图
病人
表1列出了基线人口统计数据。患者主要为男性(81%)，超重(平均BMI26.8)，80%接受了新辅助治疗和/或辅助治疗。从中看出术中空肠造口患者与未行空肠造口患者之间无统计学差异。
表1：患者基线特征
空肠造口相关并发症
图2显示了每个患者空肠造口相关并发症的流程图。例术中空肠造口患者中，有10例(7.4%)出现空肠造口相关并发症。53例术中未行空肠吻合术的患者中，有4例(7.5%)在MIE术后行空肠吻合术(即术后空肠吻合术)，其中2例发生空肠吻合术相关并发症。53例术中未行空肠吻合术的患者中，有4例(7.5%)在MIE术后行空肠造口(即术后空肠造口术)，其中2例发生空肠造口相关并发症。表2列出了术后天内所有空肠造口相关并发症。术中空肠造口术中最常见的相关并发症是导管周围渗漏(33%)，其次是梗阻(22%)。空肠造口相关并发症共导致急诊9例，入院7例，空肠造口置换术的介入放射学检查8例，手术3例。1例患者的空肠造口管需移至腹膜腔内。随后，该病人出现营养状况不良，需要第二次空肠造口术。最后，我们发现这个空肠造口已经缩进腹壁，需要切开引流，然后进行静脉抗生素治疗。最后，2例患者因空肠造口脱落或堵塞而需要再行手术。
图2：每个病人空肠造口相关并发症流程图。
表2：食管切除术后天内空肠造口相关并发症列表
围手术期相对体重减轻
图3和表3显示了术中空肠造口术对相对体重减轻的影响。术后3、6个月，未行空肠吻合术的患者与行空肠吻合术的患者的中位相对体重下降无统计学差异(-8.4%vs-8.6%，P=0.73;-9.8%vs-10.9%，P=0.68)。
图3：术中空肠造口对相对体重下降的影响。
表3：术中空肠造口对相对体重下降的影响
体重减轻的相关因素
表4展示了一项多变量logistic回归的结果，该回归着眼于与体重减轻相关的因素。与术后3个月体重减轻10%相关的独立因素有:手术时BMI在30.0以上(OR2.55，95%CI1.05-6.40；P=0.)和辅助治疗(OR3.50，95%CI1.20-11.21;P=0.)。只有手术时BMI30与术后6个月10%的体重减轻独立相关(OR3.67,95%CI1.31-7.10;P=0.)。术中未行空肠造口的与术后3个月或6个月的体重减轻无关。
表4：与体重减轻＞10%的相关因素的Logistic回归
术后结果
表5显示了术中空肠造口术对术后结果的影响。术中空肠造口与未行空肠造口的患者相比，术后60天食管切除术后发生吻合口瘘、肺炎、住院时间、再入院或幽门扩张均无统计学差异。在对手术时间的分析中，我们排除了前40例MIE病例，因为我们之前已经建立了MIE[22]的学习曲线。纠正了这种学习曲线效应后，术中空肠造口患者的中位手术时间延长了35分钟(P=0.)。
表5：术后结果
持久的经空肠造口管喂养
拔除空肠造口管至出院的中位时间间隔为17天(第三四分位数13-23天)，空肠造口拔除至手术日期的中位时间间隔为24天(前三分之一的20-30天)。在术中进行空肠造口术的患者中，有33例患者需要在食管切除术后30天内连续输注空肠造口管。延长空肠造口管喂养时间的原因有：由于口腔摄入不足和/或胃出口梗阻所致的营养摄入不足(n=11)，由于复杂的住院治疗情况所致营养摄入不足(n=9)，辅助治疗(n=2)或营养无关(n=11)(如：与病人和/或外科医生计划有关)。1例患者终身需要空肠造口管喂养。9例患者需要空肠造口管喂养时间不详。
术后空肠造口管放置
术中行空肠造口的患者中，1例(1%)患者需要行术后空肠造口术。该病人最初的口服摄入足够，在门诊就诊时移除空肠造口管。然而，病人发展为进行性吞咽困难，需要终身留置空肠造口管。无术中空肠吻合术的患者中，2例(7.5%)因吸入性肺炎、1例因需要辅助治疗和1例因胃排空不良而需要术后空肠造口术。
讨论
本研究表明，在食管癌行微创IvorLewis式食管切除术的患者中，术中空肠造口术对术后3个月或6个月的体重减轻没有影响。这可能是由于MIE术后较低的并发症发生率[23](两组相当)，以及MIE[16]术后较早恢复口服营养所致。早期口服喂养有可能使患者达到他们的营养目标，也有可能使无论术中是否空肠造口的患者都出现分解代谢状态，而这在术后早期没有影响。由于空肠造口管通常在术后3周后、当患者经口摄入营养足够时被拔除，空肠造口术似乎没有发挥重要作用。
此外，本研究还证实了7.4%的空肠造口术患者存在空肠造口相关并发症，其中30%的患者存在1个以上的并发症。尽管并发症发生率相对较低，但患者的身体不适以及空肠造口喂养配方、急诊就诊和再入院的相关费用仍难以量化。在没有行术中空肠造口的患者中，7.5%的患者需要行术后空肠造口。适应证包括吸入性肺炎、辅助治疗失败或吞咽困难。
这些结果表明，92%以上的食管癌患者在使用MIE治疗时，术中空肠吻合术是非必需的。经过仔细的病人选择和早期的口服喂养，大多数食管癌患者可以避免常规的术中空肠造口。
本研究纳入的患者主要为食管远端或食管胃交界处癌患者，研究结果可能不适用于东方国家，因为东方国家患者多为鳞状细胞癌和近端肿瘤。鳞状细胞癌患者可能出现更严重的吞咽困难和明显的营养缺乏。
本研究的优势包括研究参与者的普遍适用性。只有食管癌患者被包括在内，他们接受了IvorLewis食管切除术和胃重建的微创方法，这是目前世界各地中心的治疗标准。此外，超过80%的患者接受了新辅助治疗。潜在的缺陷包括后续数据的丢失。3个月时体重数据缺失22%，6个月时体重数据缺失23%。此外，我们承认这是一个单一机构，单一外科医生的研究，有局限性。然而，通过这项研究设计，我们能够消除与手术技术、手术技巧和围手术期处理有关的潜在偏移。
注：感医院胸外科的朱弘宇医生（师从朱成楚教授）供稿！