肾脏肿瘤会“跑”，虽然跑得不快，但它们可以顺着血管，一路跑到心脏里。在心脏里，因为巨大的血流冲击，它们变得像摇摇欲坠，随时“爆炸”，脱落到肺形成肺梗，脱落到脑形成脑梗，风险极大。安徽六安的李女士的心脏里就有这么一颗从肾脏里长出来的“炸弹”，炸弹医院泌尿外科主任崔心刚教授都觉得“实属罕见”。
3月22日，上海交通大医院泌尿外科、普外科、心胸外科、麻醉与重症医学科等联合作战，历时4小时，完整切除了这颗侵袭性肾错构瘤及其长达15厘米的瘤栓。
放松警惕，“养”大肿瘤
今年42岁的李女士在数年前的一次体检中发现了右肾占位，当时的ct报告提示良性错构瘤可能。李女士一听是良性的，就放松了警惕，且没有复查。直到半年前，李女士感觉右侧腰部酸胀，并逐渐加重，医院复查b超。复查的结果吓到了当地医生与李女士：她右肾的肿瘤不仅更大，所连接的下腔静脉至右心房腔内还出现了穿越腹部，直达胸腔的瘤栓！在b超中，这个瘤栓还随着心跳脉搏不停抖动。医生立即建医院就诊，这个瘤栓随时有脱落造成猝死的可能。
接下来的日子，李女士如坐针毡，四处求医，看过的医生无不摇头，直到朋医院泌尿外科主任崔心刚教授。崔心刚看到ct片，也吃了一惊。按照国际上对于肾肿瘤静脉癌栓的梅奥分级标准，由于这条瘤栓穿越了横隔进入胸腔，判定为最难的第4级，而侵袭性错构瘤的心房瘤栓相关病例少而又少，能长到心房而患者仍存活的实属罕见！
据文献报道，4%~10%的肾癌患者可发生静脉癌栓，其中又仅仅有不到5%的栓子会长到心脏里。静脉癌栓手术要求劈开血管取栓，术中出血多，异常凶险，瘤栓随时可能脱落，经常跟随血液流动导致肺动脉栓塞，死亡概率极高。
全院会诊，协力救治
尽管上海的疫情汹涌，但救人不能耽误。崔心刚教授对高难度、复杂性肾癌手术有着多年的经验，是国内知名的肾癌手术专家，他当机立断接手了这个“烫手山芋”，立即安排患者入院，快速完善影像学检查，并用智能全量化iqqa分析进行了瘤栓的三维重建。医院医务处组织了全院大会诊，泌尿外科、心胸外科、普外科、麻醉科等多学科讨论，为李女士制定了详细的手术方案。
据了解，4级腔静脉癌栓手术因其极高的难度、极大的风险，被誉为泌尿外科“皇冠上的明珠”，手术中，医生需要阻断腔静脉远端、左肾静脉、第一肝门，甚至打开心脏，把血液抽出到体外，方可取栓，即便如此，仍有将近高达45％~55％的并发症，死亡率可达20％。而此例病人属错构瘤瘤栓，类似豆腐渣样，瘤栓更脆，更容易脱落，风险极高，须配合体外循环或深体温停循环技术，手术需要泌尿外科、肝脏外科、血管外科、心脏外科、麻醉科通力合作，医院外科综合实力强大的体现。
3月22日上午，麻醉与重症医学科主任江来教授、沈赛娥主任医师、张成密教授等为李女士进行了麻醉，启动了手术的“开关”，并全程经食道超声探查心脏瘤栓情况，为手术保驾护航。医院各外科团队轮番上阵。第一个团队是泌尿外科崔心刚教授团队，他们负责将右肾切除，游离腔静脉、左肾静脉；第二个团队是普外科王健东主任医师团队，他们的职责是将肝脏周围大血管及肝门充分游离暴露。在进入胸腔之前，体外循环张蕴皎主任医师接通李女士的血管，进入体外循环，以减少术中出血。
接下来是关键的取栓。心胸外科主任梅举教授带领着丁芳宝、张俊文、刘浩医师团队打开胸腔，从右心房处开了一个切口，暴露出瘤栓的一头。崔心刚主任配合从腹腔托举瘤栓，心胸外科团队顺势将整条瘤栓完整从胸腔切口处取出，整个瘤栓长达15厘米，腔静脉瞬间恢复通畅。
整个手术过程惊心动魄，却又有条不紊，每一步都在外科团队的精心配合下得以实施，体外循环需要将病人的血液“肝素化”，此时创面极易渗血，经过严格止血，仔细缝合腔静脉及心脏，并及时补充凝血酶原，李女士这颗心脏里不定时炸弹终于被安全顺利拆除，取瘤栓的手法又快又稳，没有一点脱落，超声显示肺动脉血运良好。整个手术耗时仅4个小时。
3月27日，李女士度过了围手术期的风险，从重症监护室转回泌尿外科普通病房。崔心刚教授表示，腔静脉2级以下的瘤栓，医院泌尿外科常规采用达芬奇机器人下微创取栓，切口小，恢复快，具有丰富经验，处于国内先进水平。
尽管如此，他仍提醒公众，如果体检发现有肾脏占位的情况，即便是良性的，也千万不要掉以轻心，一定要定期复查，一旦发现有瘤栓出现，一定要找专科医生及时治疗，以免错过手术良机。
上海医院泌尿外科：是上海交通大学医学院重点学科和专科住院医师规范化培训基地。“一流技术、一流服务、病人第一”是科室的一贯追求和核心理念。科室现有核定床位67张，实际开放约90张。医生21人，其中高级职称16名，博士学位14名，博士研究生导师2名，硕士研究生导师8名。目前科室设有肾脏肿瘤，膀胱肿瘤，前列腺癌，泌尿系结石，前列腺增生男科尿控五个亚专业。诊治范围涵盖了几乎所有的泌尿、男生殖系统常见疾病。泌尿外科承担了住院医师培训教学任务，泌尿专科医师培训教育以及两项国家级继续教育项目学习班（尿路重建和泌尿系统结石的微创治疗），培养了大批医疗人才。泌尿外科现是上海交通大学医学院临床教学示范病区，年还被评为上海交通大学医学院优秀教学团队。目前与美国哈佛大学等多所国外著名医疗机构建立了密切的协作关系，在膀胱癌、前列腺癌、良性前列腺增生以及泌尿系结石的基础和临床研究等方面取得了丰硕成果。
特色介绍：
一、肾肿瘤保肾手术：外科手术是局限性肾癌首选治疗方法，保留肾单位手术（nss)是我科近年已广泛开展的一大特色手术。亮点是在完整彻底地切除肾肿瘤的同时，最大限度保留患侧肾功能，这种手术对孤立肾、对侧肾脏存在疾患人群具有重要意义。适合于生长部位理想的肾脏肿瘤。针对每个病人的具体情况，我们都为其制定个体化的治疗方案。如采用肾血流不阻断或部分阻断、腹腔镜或开放手术、肿瘤切除或消融等，以期达到最佳的治疗效果。对于高龄及其他身体条件较差的小肾癌、不适合外科手术切除的患者，我们采用国际上先进的射频消融（rfa)、冷冻消融等微创治疗手段，获得了满意的治疗效果。
二、膀胱癌根治性膀胱全切除后原位“膀胱”再造：约有15-20%的病人由于病情需要根治性的膀胱切除，传统方法需要尿流腹壁造口和改道。医院在上海市内最早开展、报道并已规模开展了利用肠道进行的“膀胱”再造，极大地提高了部分合适病人的生活质量。
三、前列腺癌根治术及术后尿控率：前列腺癌根治术是早期局限性前列腺癌一种主要手段，通常手术后尿失禁发生率在5-8%，这也是病人最为担心的术后并发症。通过一系列控尿的解剖、病理生理等研究和实践探索，我科的前列腺癌根治术术后尿失禁发生率已低至2%。近年来科室针对高龄、身体情况较差的患者，还成功地开展了前列腺癌近距离放射治疗（粒子植入）。科室已将前列腺癌微创冷冻消融列入今后的重要发展计划。
四、腹腔镜手术和特大疑难肿瘤手术：腹腔镜下前列腺根治术、全膀胱切除术、肾盂癌根治术、保留肾单位手术、根治性肾切除术、肾上腺肿瘤切除手术等是我们科室经常开展的一系列微创手术。对于巨大肿瘤患者，科室累积了丰富的诊治经验。已成功治疗了近例肾癌合并腔静脉癌栓患者。我科是国内晚期肾癌靶向治疗的定点单位之一。我科也是国内临床研究中心之一，参与多项国际多中心临床研究，主要为前列腺癌内分泌治疗及放疗、膀胱癌的辅助治疗及免疫治疗等。
五、良性前列腺增生微创手术：前列腺增生是老年男性常见疾病，严重影响患者的生活质量，对于药物治疗等效果欠佳的患者，尤其出现反复尿潴留、血尿、感染、膀胱结石及肾功能损害的情况，需要手术干预。我科是全国最早开展经尿道腔内手术的单位之一，曾在国内连续举办了12届全国进修学习班，为本项技术在国内的开展和普及作出了重要贡献。迄今已积累了一万余例经尿道前列腺电切（turp)手术的经验，这项技术，是科室经典强项，技术成熟，并发症低，治疗效果良好。最近又开展了kls能量平台、红激光治疗前列腺增生，进一步提高了手术疗效，降低了并发症风险。在国内享有崇高声誉和知名度。
六、泌尿系统结石病的微创治疗：泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病，微创手术治疗是我科近些年来发展和进步最快的一个特色项目。科室不但拥有国际先进的、系列化完整的尿石症分析和治疗设备（如德国进口的donier和siemens体外冲击波碎石机、美国lumenis大功率钬激光、瑞士ems碎石清石系统），更拥有一支专攻有术、经验丰富的结石病诊治团队。根据结石的具体情况，设计最优的个体化治疗方式。从体外冲击波碎石、经皮肾镜下碎石到输尿管镜下碎石，治愈率超过90%，获得了全国各地广大病员的赞誉，该项技术目前在国内处于领先地位。在成功治疗许多复杂性结石病患的同时，近年来还大规模开展了输尿管软镜下碎石，许多过去只能在肾镜下碎石的病人得到了更加微创的治疗。
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上观号作者：上海医院