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TUhjnbcbe - 2024/10/9 16:21:00

长期以来,高尿酸血症(HUA)仅仅被认为是代谢异常的一种标记,然而,随着生活水平的提高及饮食结构的改变,HUA的患病率逐年上升。大量的研究表明,高尿酸与心血管事件存在着必然的联系,HUA会对人体靶器官造成一系列的损害。降尿酸治疗有望成为治疗心血管疾病的一条新途径。

高尿酸是独立的心血管危险因素

尿酸和心血管疾病之间的关系一直被忽视,直至20世纪50年代中期、60年代早期,尿酸才被重新重视。过去,许多代谢综合征的患者,以及血脂异常、高血压、高血糖患者中都发现存在着HUA,所以长期以来HUA仅仅被认为是代谢异常的一种标记,从而有一种错误的认识:“高血压、高血糖、血脂异常导致HUA”。近20年来,十余项前瞻性流行病学调查数据显示,血尿酸同传统的心血管病危险因子,如高血压、血脂异常、糖尿病及代谢综合征等存在着复杂的密切联系。

研究表明,患有代谢综合症的患者60%左右合并HUA,同时发现当血尿酸水平长期升高时,会导致心血管危险因素发病率的增加,如出现血压、血糖、血脂的升高,这个观点已经得到很明确的证实——HUA是心血管疾病的独立危险因素。所以说,现在应该把HUA和心血管危险因素之间的相互联系重新认识,不应该再单纯地认为只是代谢异常的原因,而是一个新的心血管危险因素。

3因素导致尿酸升高

尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种,内源性为经自身合成或核酸降解(大约每天毫克),约占体内总尿酸量的80%;外源性为摄入嘌呤饮食(大约每天毫克),约占体内总尿酸量的20%。嘌呤经肝脏代谢为尿酸,在正常状态,体内尿酸池为毫克,每天产生尿酸约毫克,排出约~0毫克,30%从肠道和胆道排泄,70%经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官,如果肾肌酐清除率减少5%~25%,就可导致HUA。在37℃、pH7.4的生理条件下,血液中尿酸盐饱和度为6.7mg/dl(毫克/分升),人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡。

可能造成高尿酸血症的原因如下:

(1)摄取富含嘌呤或导致嘌呤合成增加的食物(如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等,饮酒以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加);(2)尿酸合成代谢增加(内源性过量产生);(3)肾脏排泄尿酸受阻(某些药物长时间应用可导致血尿酸增高,如阿司匹林每日毫克以上、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等阻止尿酸排泄)。

HUA有精确分型

尿酸检测有2种方法。一是血尿酸的测定,以尿酸酶法应用最广泛。由于血尿酸受多种因素影响,呈波动性,应在正常嘌呤饮食状态(避免短期摄入大量高蛋白、高胆固醇食物)下,二个月内间隔1周以上测定2次。二是尿尿酸的测定,在低嘌呤饮食状态下,留取24小时尿样,采用尿酸酶法检测,正常水平为1.2~2.4mmol/d(~mg/d)。

现今的专家共识是,正常嘌呤饮食状态下,尿尿酸大于mg/d为尿酸生成过多型,仅占10%;小于mg/d为尿酸排泄减少型;不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷。通过尿尿酸测定,可初步判定高尿酸血症的分型,有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。

在正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹血尿酸水平μmol/l(7mg/dl)且没有痛风及相关并发症,即可诊断为无症状HUA。前述简单分型标准可供临床初步参考,精确分型诊断更有利于个体化选择治疗方案。尿酸排泄不良型:尿酸排泄少于0.48mg/kg/h,尿酸清除率(Cua,尿尿酸×每分钟尿量/血尿酸)6.2ml/min。尿酸生成过多型:尿酸排泄大于0.51mg/kg/h,尿酸清除率≥6.2ml/min。混合型:尿酸排泄超过0.51mg/kg/h,尿酸清除率6.2ml/min。

合并心血管疾病以药物治疗为主

目前,国内治疗HUA主要是药物治疗,对于没有明显症状的HUA患者,如果无合并心血管危险因素,血尿酸大于9mg/dl给予药物治疗;如果合并心血管危险因素,血尿酸大于8mg/dl就应给予药物治疗。治疗目标是HUA低于6mg/dl。同时,所有HUA患者都应该治疗性生活方式改变,改善饮食习惯,进行适当体育锻炼,戒烟酒。

在降尿酸方面,国内通常用苯溴马隆和别嘌呤醇两种药物,其作用机理不同。人体中的黄嘌呤、次黄嘌呤必须通过氧化酶催化方能形成尿酸。别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂,可以阻止嘌呤氧化过程,从而减少尿酸生成,降低血中尿酸浓度。在国内,大部分医生可能会选择别嘌呤醇,但别嘌呤醇对有肝肾功能损害者慎用,禁与铁盐同服;孕妇及乳母慎用。用药期间,应定期检查肝肾功能、血细胞数和白细胞分类计数。此外,在服用别嘌呤醇时很多患者还可能会发生过敏反应,2%的患者会发生超敏反应,直接影响到患者生命。使用时应密切观察。

苯溴马隆(立加利仙)具有很强的降低血尿酸作用,作用机制主要是阻断肾近曲小管对尿酸重吸收,从而促进尿酸排泄,主要用于原发性和继发性HUA的治疗。口服易吸收,作用可持续48小时。因为目前认为HUA的发病原因90%与尿酸排泄减少有关,相对别嘌呤醇而言,苯溴马隆的效果比较占优势,在轻中度肾功不全患者也可以应用,使用过程中应定期查血常规和肝肾功能,并应与碳酸氢钠合用以碱化尿液,保证饮水量毫升/日,帮助尿酸结晶溶解,防止在治疗中并发肾尿酸结石。

本文来自《家庭医药》

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