《广东省基本医疗保险门诊特定管理办法》（粤医保规﹝﹞4号）要求执行全省统一的门诊特定病种范围、待遇保障、管理服务和基金监管等相关内容，为确保参保人门诊特定病种待遇的落实，我局拟定了《汕头市医疗保障局关于完善我市基本医疗保险门诊特定病种管理有关问题的通知》（以下简称《通知》），现就文件有关内容解读如下：
一、《通知》出台背景
《广东省基本医疗保险门诊特定管理办法》（粤医保规〔〕4号）确定了全省统一的门诊特定病种范围，有效解决参保人员跨统筹区流动，不同地区门诊特定病种范畴存在差异，医保门诊特定病种待遇不平衡的问题，并对待遇保障、管理服务等提出了原则性规定。我市落实省的要求，对原有门诊特定病种相关政策及大病保险政策进行调整完善，并结合本地医保基金收支情况设置具体待遇保障标准，进一步增强参保人员获得感。
二、《通知》拟定主要文件依据
1.《广东省基本医疗保险门诊特定管理办法》（粤医保规〔〕4号）
2.《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府令第94号）
3.《汕头市经济特区城乡居民基本医疗保险办法》（市政府令第号）
4.《汕头市人民政府办公室关于进一步完善我市职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（汕府办〔〕21号）
5．《汕头市人民政府关于印发的通知》（汕府〔〕66号）
三、《通知》的主要内容
《通知》主要涉及增加门诊特定病种、调整提高参保人门诊特定病种待遇，将参保人个人负担的合规门特费用纳入大病保险支付范围，完善门诊特定病种认证及就医备案服务等方面。
（一）扩大门诊特定病种范围。本市参保人可享受的门诊特定病种范围包括全省统一的52个病种及我市原已开展但未列入省统一的门诊特定病种范围的“脑肿瘤手术后遗症”“脑外伤后遗症”“尿崩症”3个病种，共55个病种。将本市门诊特定病种按就医管理分为I类病种和II类病种。
（二）调整提高门诊特定病种保障待遇。
1.取消起付线、统一报销比例，参保人按规定就医发生的门诊特定病种合规医疗费用均可按比例纳入医保报销，并分类设置报销限额。具体设定如下：
I类病种共19个，统筹考虑医疗机构住院报销比例不同和处方外配等因素，报销比例统一为职工医保85%、居民医保75%。其中前15个病种，因门诊治疗费用较大、且个体差异性大，为适度确保参保患者诊疗需求，对该类疾病不设置病种支付限额，明确参照住院标准享受基本医疗、大病保险待遇。部分病种我市原已实施，按原医疗费用限额折算为病种支付限额，限在定点医疗机构及符合条件的已备案的门特服务机构就诊购药。
II类病种主要分四个部分。一是器官移植术后抗排异治疗，报销比例统一为职工医保85%、居民医保75%；二是重性精神类疾病，报销比例统一为职工医保85%、居民医保75%，并将此类疾病的月支付限额提高到职工医保元，居民医保元；三是结核病种类，报销比例统一为70%，并将此类疾病的月支付限额提高到职工医保元，居民医保元。四是其他病种，确定月支付限额，按省政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹标准的要求，将报销比例统一为70%。限额内个人自付部分纳入大病保险覆盖范围。
2.明确限额结转、叠加规则。参保人享受门诊特定病种限额按月支付，当月未用完、在病种有效期内可结转至当年度12月31日，不跨年度结转。参保人符合条件同时认证多个门诊特定病种的，统筹基金支付限额按限额最高的两个病种叠加（标注不予叠加的除外），支付比例按最高的一种核定。统筹基金支付参保人门诊特定病种费用纳入年度最高支付限额计算。
（三）纳入大病保险保障范围。参保人诊治门特I类病种发生的合规医疗费用中个人自付部分以及门特II类病种支付限额以内个人自付部分，与参保人住院及家庭病床发生的合规医疗费用中个人自付部分合并计算，纳入大病保险支付范围，在大病保险起付线以上部分由承保人按规定支付，整体减轻参保人医疗费用负担。
（四）完善参保人门诊特定病种的确诊认证及就医备案管理。《通知》要求参保人办理病种认证手续的，应在可提供门特服务的二级及以上定点医疗机构办理病种认证，并由定点医疗机构将相关资料录入系统上传备案。按照省医院的规定，明确参保人须在提供门诊特定病种服务的医院并办理就医备案手续。医院外，参保人还可以在提供门诊特定病种服务的定点医药机构中再选择2家医疗机构和3家零售药店，办理就医购药备案。
考虑政策的延续性，《通知》仍保留我市原有器官移植术后抗排医院及抗排异药厂就医购药的特殊政策。同时，保留门诊特定病种认证医师制度。
为确保稳妥过渡，考虑文件实施时间的问题，《通知》明确了在省关于门诊特定病种确诊认证和就医备案管理的规程出台及我市经办信息系统调整完善前，参保人仍按我市现有备案有关规定办理相关手续。此外，明确系统默认参保人首次就诊且符合规定的定点医疗机构为其该年度内的就诊选定医疗机构，并允许增加和变更。
（五）《通知》还明确了参保人享受待遇记账结算及费用报销的有关规定。
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