病史是诊断疾病极为重要的依据之一，但如果出现患者隐瞒病史，后续发生误诊误治，一旦引发医疗纠纷，医生应该怎么办？
年，医院就遇上这么一起案子。
医院诊断为「绒癌」，需要切除子宫治疗。但术后病理显示，患者病因为「胎盘植入，宫角妊娠」——医院切错了。
医院告上法庭，医院表示，出现这样的情况是因为患者在问诊过程中隐瞒性生活史，所以「排除妊娠可能性，导致误诊。」
医院称患者隐瞒病史的类似案例也发生在年中国台湾。
一名不到2岁的患儿因为「咳嗽吐奶、呼吸困难、抽搐」入院，病因不明，期间患儿多次出现呼吸抑制。
直到一周后，医生才发现罪魁祸首是一颗呛入呼吸道的花生。尽管异物顺利取出，但患儿由于呼吸抑制导致大脑多次缺氧，出现全身瘫痪。
患儿家属以「医院没有及时发现病因」上诉，医院表示「曾多次询问孩子是否吃到硬物，但家属始终否认」。
这两个乍看之下相似的案子，判决结果却截然相反。
在山东案中，医院关于「患者隐瞒病史」的意见，医院承担全部责任；台湾案中，法院则认定患者家属确实存在隐瞒行为，判医院无责。
相似的案件，相反的判决？
这两个案件最大的不同在于，医院是否为「患者隐瞒病史」提供证据。
台湾案中，根据病历记录，患儿家属在入院时告知医生「执行心肺复苏术时，曾从呼吸道抽吸到牛奶」；住院后，病历记录显示医师曾「两次向家属询问，孩子是否吃下坚果、苹果等食物，家属均未提及」。
但山东案中，医院资料没有患者「否认产生性生活史」的记录，患者本人也并不承认自己否认过。因此，医院曾在一审后不服判决，再次上诉，法院二审依然维持了原判。
值得注意的是，中国大陆法院证明患者主观隐瞒病史的程序，可能会比中国台湾地区更加复杂：医院除了要向法院提供患者本次在本院就诊的病历资料，还应当提供其它证据如之前的就诊记录，来证明患者在就诊前，确实已经对自己隐瞒的病史一清二楚。
医院的一起案件为例。
患者因糖尿病酮酸症中毒死亡，医院提出患者存在「隐瞒糖尿病史」的行为。但除了该院就诊记录中有「患者否认糖尿病等重大疾病史」的病历资料外，并没有证据证明，患者此前就知道自己患有糖尿病，因此医院「患者隐瞒糖尿病史」的说法。
裁判文书网截图除了证据缺乏外，医院还有一项重要的失误。
育龄女性出现阴道异常出血，医生应该首先考虑是否由妊娠引发。山东案中，医生没有通过hCG等辅助检查排除妊娠的可能性，直接导致诊疗过程出现过错。
相较之下，台湾案中，由于不同疾病有可能表现出相似症状，而且这个年纪的患儿通常由家长监护，在家属否认吸入固体异物前提下，医生的确不会把呛入异物作为首要病因，而是给予肺炎等临床中更常见的疾病以更高的治疗优先级，并通过相应检查排除各种可能性，医院无责。
医生如何避免风险？
年，JAMA发表一项针对名美国患者的调查显示，大部分患者（70%）表示「有过向医生隐瞒医学相关信息的经历」。
不难看出，隐瞒病史是临床上极难避免的情况，医生该如何规避风险？
路漫江苏通达瑞律师事务所刘中直律师建议，最重要的证据就是病历资料。
诊疗过程中书写的病历，将是医疗纠纷中医生自我保护的盾牌。而盾牌坚固与否，则取决于医生填写的病历是否完全符合规范。
对于患者及家人口述的病史，医生除了要详尽地询问，更需要忠实地记录。
按照年卫生部颁布的《病历书写基本规范》，住院病历应该包括10个要点：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名。
问诊过程中，现病史中「与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况」、既往史与个人史等部分通常由患者及家属提供，病历中应该完整包含、不能遗漏。
如果遇到特殊情况，需要事后修改病历，医生绝不能擅自违规修改，医院相关部门（如医务处）审批并留有佐证存档后，按照「用红笔划双横线、原始内容清晰可见，修改医生签名并注明日期」的要求进行修正。
此外，刘中直律师建议，为了防止患者及家属事后否认口述病史，医院可以增加患者病史确认签名环节。
一位曾在上海交通大医院感染科工作过的医生告诉丁香园，该院就采取了这项措施。
在病人入院一天之内，管床医生将填写完毕的病历打印出来，并交由患者及家属确认。如果存有异议，则予以修改，直至无异议后，请病患或家属在入院记录的上签名，并标注病史及注明日期。
上海交通大医院大病史此外，刘中直律师表示，在电子设备逐渐普及的背景之下，能够提交给法院的证据将不仅局限于病历资料，还包括通过合法性审查的、由录音录像留下的视听资料。
注意义务与专业判断
就像前面的山东案一样，有记录很重要，确保诊疗符合规范同样重要。
换句话说，一旦出现过错，医生就需要为相应医疗过错承担相应比例的赔偿责任。即使存在患者隐瞒病史的证据，医院责任。
法律上所说的诊疗行为不存在过错，指医生适当履行了注意义务和告知义务。而患者隐瞒病史，往往容易导致医生无法尽到「注意义务」。
所谓「注意义务」，就是要求医生做到两个方面：不仅要预见到自己的医疗行为可能产生的后果，还必须充分认识和估计医疗行为可能会产生的危险方式和危险程度，并为避免该危险的发生采取适当的措施。
台湾案中，医生通过多项检查来排除存疑的疾病，虽然因为家属的隐瞒导致确诊延后，但法院仍然认为，医院充分履行了注意义务，医疗行为不存在过错，因此无须承担任何责任。
诊疗过程中，医患双方存在着知识的不对等性，专业知识的鸿沟可能会导致医生和患者对病史的理解不尽相同；此外，患者也常常因为经济原因、羞耻心理等各种因素，主动选择隐瞒病史。
一旦医生采信被患者隐瞒的病史，往往容易导致诊断出现偏离，甚至南辕北辙。
刘中直律师表示，通过详细询问患者获得的相关病情，只能作为医生诊断的部分依据和参考。诊疗过程中，医生更应该信赖自己的专业判断。
例如通过体格检查、辅助检查等发现蛛丝马迹，从而获得诊断的依据；一旦发现可疑或异常的线索，医生应该警醒重视，按照相关诊疗规范、完善相应检查，对患者症状进行必要的鉴别诊断。
内容来源：丁香园
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