肾性水肿包括原发和继发性肾脏疾病引起的水肿，是肾内科最为常见的患者主诉，其中肿势严重、持续难消、极易反复的水肿被称为难治性肾性水肿，常出现于难治性肾病综合征、糖尿病肾病末期、肝硬化合并乙肝相关性肾炎、多脏器功能不全兼有肾脏病等情况中，为临床上的疑难杂证之一。故探讨中医药疗法势在必行。中医认为肾性水肿的病因与感受风邪、寒邪、水湿、久病正虚等有关；病位主要在肾、脾、肺、三焦；主要病机可归于虚实两端，本虚多责之阳虚、气虚；标实多责之湿浊和风邪，同时与气滞血瘀、络脉瘀阻也有密切关系。难治性水肿的病机多属虚实错杂，涉及多脏及多种病邪，故只有厘清诊疗思路，恰当应用各种治法，方能取得疗效，试论如下
1.健脾利水法 脾主运化水湿。《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”是后世医家从脾治水的重要理论依据。《丹溪心法·水肿》指出：“水肿，因脾虚不能制水而妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自能健运升降，运动其枢机则水自行……”。本法适用于肾病水肿证属脾虚水湿不运者。证候特点为全身或下肢浮肿，按之凹陷，或并腹胀、腹水、胸闷气促、面色萎*、精神萎靡、尿少、便溏。舌淡胖、苔薄白或白腻，脉沉细重按无力。方剂可选用实脾饮、苓桂术甘汤、防己*芪汤等。代表药物*芪，*参，茯苓，白术等。
2.补肾利水法 水肿之证尽管涉及脏腑较多，但以肾为病本。《中藏经》中云：“水者，肾之制也，肾者，人之本也，肾气壮，则水还于海，肾气虚，则水散于皮。”《血证论》也云：“诸水皆由肾所主，肾气化则上下内外之水俱化”。肾为主水之脏。本法适用于肾性水肿证属肾气不足者，证见顽固水肿，迁延不愈，并见腰膝酸软或足跟痛，头晕耳鸣，白昼尿少，夜尿偏多，毛发干枯，面色黧黑，阳痿早泄，月经不调，牙齿松动，舌质淡，苔薄，脉沉细。主方常选用参芪地*汤、济生肾气丸、五子衍宗丸等方加减，代表药物如山萸肉、菟丝子、炒杜仲、怀牛膝、续断、狗脊等。
3.温阳利水法 水液蒸腾气化主要依赖肾阳的推动，赵献可《医贯》所云：“盖脾土非命门之火不能生，肺气非命门之火不能化”。温阳利水是治疗肾病水肿的重要方法。本法适用于肾病水肿证属病久，肾阳亏虚者，临床表现为：面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，时好时坏，腰酸冷痛，怯寒神疲，喘促难卧，腹大胀满，小便不利，大便溏，舌质淡胖，苔白，脉沉迟。代表方有真武汤、金匮肾气丸、右归丸等。肾病水肿往往病程较长，虚实错杂，故温补肾阳宜少火生气，缓功治本，可选用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、仙茅等平和温补之品；桂、附等大辛大热之品，忌用大量，以防变生它证，《景岳全书·肿胀篇》：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。”
4.行气利水法 “气之所至，水亦无所不至”，“水不自行，赖气以动”，气虚无力推动，气滞不能行水；“水停则气滞”，治疗肾病水肿应补气、行气，温补脾肾之气，“治水者当兼理气，盖气化水亦化也”，气机调畅则水液自行。适用于肾病水肿证属湿阻中焦、气滞水停之证。证候特点可见脘腹痞满，两胁胀痛，胸闷纳呆，形神困倦，小便不利，大便不通或大便不爽，舌苔白腻，脉缓无力。常用方为五皮饮、导水茯苓汤、胃苓汤、木香流气饮等。常用行气利水之品有大腹皮、莱菔子、广木香、枳实或枳壳、厚朴、陈皮、槟榔等。可配用逍遥散、柴胡疏肝散使肝气条达，水液运行，以此协调水、气、血的关系。
5.化湿利水法 《宣明论方》云“湿气先伤人之阳气，阳气伤则不能通调水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必为水灾”。《素问·至真要大论篇》云：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉”。湿性黏滞难去，故为难治性水肿的常见病理因素；湿羁日久，弥漫三焦，在上蒙扰清窍，在中困脾为患，在下蕴结下焦，证见四肢通身皆肿、反复发作，肢体困重、头晕昏闷，胸腹痞满，恶心纳呆，食少便溏，小便淋漓不尽，舌体胖大，舌苔厚腻。治宜化湿、燥湿利水，方选六君子汤、参苓白术散、实脾饮等，常用苍术、白术、砂仁、草果、薏苡仁、白蔻仁、佩兰、土茯苓、陈皮等。
6.活血利水法 国医大师颜德馨提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”；难治性肾病水肿，瘀血为病尤为多见。《金匮要略》云：“血不利则为水”；唐容川《血证论》：“水结亦病血”。因此水肿可致血瘀，瘀血可致水肿，顽固性水肿，常存在水瘀互结，致使病情更加缠绵难愈。活血化瘀也是治疗肾病水肿的重要方法之一，本法适用于肾病水肿表现有瘀血阻滞，血瘀水停，水湿不运者。证候特点多为顽固性水肿、久病不愈、面色黧黑、眼眶紫黯、腰部刺痛、舌暗或有瘀斑、舌下脉络迂曲，脉沉涩等。方用当归芍药散、桂枝茯苓丸、桃红四物汤、血府逐瘀汤等，常用的活血之品有丹参、川芎、益母草、泽兰、红花、当归、三七、莪术、*箭羽等。
7.通络利水法 初病在经在气，久病入络入血。肾病水肿病程长久，肾络瘀阻，水肿顽固难消，唇与面部色泽黯滞，舌黯有紫斑，舌下脉络迂曲，脉细或涩等见症。常用药物有辛香通络之麝香、檀香、薤白、乳香；辛温通络之桂枝、细辛、麻*；辛润通络之当归尾、桃仁；另外虫类药物，性善走窜，剔邪搜络，独擅良能，络脉瘀阻之肾病水肿常用水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲、蝉蜕、露蜂房等。
8.淡渗利水法 淡渗利水法是治疗肾病水肿最基本、最直接的治标之法。《金匮要略》“腰以下肿当利小便”，故利小便法既能迅速消除水肿，缓解标证，又有利于治本。渗湿利水又可使脾土不被湿困，恢复其健运功能。肾病水肿表现为水湿浸渍者，周身浮肿，按之没指，身重困倦，小便短少，胸闷腹胀，舌苔白腻，常以本法为主进行治疗，与其他治水之法配伍应用，常用方剂有五苓散、五皮饮等，常用淡渗利水之品如土茯苓、猪苓、泽泻、白茅根、玉米须、车前子、萹蓄等。其中车前子用至20-30g，有利于消肿及肾功能的好转。同时应用本法当防利水过度伤阴耗津，阴虚津亏者用之宜慎。
9.宣肺利水法 水病初起则多因“肺受邪而上喘，则失下降之令，故小便渐短，以致水溢皮肤……”（《明医杂著·胀论》）。肺为水之上源，肺气宣肃失职，不能通调水道，水泛肌肤则发为水肿。《金匮要略》“腰以上肿，当发汗乃愈”。在难治性水肿患者慢性病程中，病程越长，正气愈虚，越易感外邪，复感外邪，水肿愈重。常用方有越婢汤、麻*连翘赤小豆汤等。常用药物有麻*、桂枝、生姜、防风、杏仁、浮萍、桑白皮、葶苈子、桔梗等。均以麻*为君，宣肺发表，使营卫通，水道调，肺气行而水自化。
10.通腑利水法 “三焦者决渎之官，水道出焉”。若三焦壅阻，表里不通，邪正俱实，腑气阻滞，气机不通，升降失司，津液代谢紊乱，发为水肿。则需用通腑利水法，常用于肾性水肿表现高度水肿，胸满，恶心，不欲饮食，腹胀，小便短少，甚至点滴而下，大便干，或几日一行，便而不爽，舌质淡或红，舌苔厚腻，脉弦滑等症。常用方为疏凿饮子、大承气汤、舟车丸、十枣汤加减，常用药物：大*、厚朴、枳实、芒硝、大腹皮、槟榔、广木香等。值得注意的
是，通腑利水法强调通腑利气，而非一味通大便，另外此法应中病即止，不可过于攻伐，防止损伤正气。《中脏经》曾说：“人中百病难疗者莫出于水也”。
水肿之证为疑难杂症，病情缠绵，涉及脏腑较多，病变虚实夹杂，临床应依据四诊，明辨其证，分清主次，多数非一法所能解决，应多法联合或相互兼顾，灵活运用。“审证求因，辨证论治”是中医的精髓，故准确把握肾性水肿的病因、病位和关键病机，是合理处方用药和治疗取效的重要前提。“治水十法”志在抛砖引玉，以期使那些长期为水肿所困惑的患者得到帮助。
预览时标签不可点