导读：*文*教授为国家名老中医、肾病学专家，在临床中从事肾病工作多年，具有丰富的临床诊治经验。*文*教授从多年的临床经验中总结得出血尿的关键病机在于少阳三焦枢机不利，三焦又分为上焦、中焦、下焦，故在治疗中注重分位辨证，病在上焦者多用银翘散或荆防败*散加减，病在中焦者以补中益气汤、柴苓汤、小柴胡汤加减，病在下焦者屏风知柏地*汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤、小蓟饮子、五淋散、八正散、无比山药丸加减。
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高玉萍,符碧峰,王耀光.*文*教授治疗肾性血尿临床经验总结[J].天津中医药,,37(5):-.
GAOYuping,FUBifeng,WANGYaoguang.ClinicalexperienceofProfessorHUANGWenzhenginthetreatmentofrenalhematuria[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,37(5):-.
*文*教授治疗肾性血尿临床经验总结
高玉萍,符碧峰,王耀光
（天津中医院,天津）
*文*（—），为十一五全国名老中医传承研究项目专家，第二、四批老中医药专家学术经验继承指导老师，国家中医药管理局优秀临床人才研修项目指导老师，享受国务院*府特殊津贴。从事中医内科临床工作50余年，在肾脏疾病及内科其他杂病方面有着丰富的临床经验，现对*文*教授治疗血尿经验进行总结介绍。
血尿是临床常见的症状之一，在中医学中凡尿液中混有血液，甚或是伴有血块的的病症都属于尿血范畴，前者在西医学中称之为镜下血尿，后者称之为肉眼血尿，临床常见于肾小球肾炎、尿路感染、泌尿系肿瘤等疾病。尿血往往在临床一般可无症状，而出现肉眼血尿症状是导致患者就诊的直接和主要原因。
1探本溯源，病因病机
疏利少阳是*教授在血尿的辨证论治过程中在意的一个要点。*教授在中医“少阳主枢”“三焦者决渎之官，水道出焉”等理论前提下，结合多年的临床经验总结出：少阳三焦枢机不利为血尿发病的关键病机。*教授把少阳三焦整体疏导调节作用称之为“三焦网络调节机能”：心主行血，肝主疏泄，肺主布散，脾主运化，肾主蒸腾气化，身体正常的水液代谢、血液运行都离不开少阳三焦疏导调节的网络调节机能。若少阳三焦网络调节机能失调，则导致脾的运化失司，肺的布散失职，肾的蒸腾气化功能受阻，肺、脾、肾3脏升降功能失常，津液代谢障碍，水液潴留，清浊升降失调，精微物质外泄，血不循经等一系列病理改变。故在治疗中应发挥少阳三焦网络调节机能的整体疏导调节作用，通过少阳三焦网络调节疏利作用，使得气畅血通，气机枢转，脏腑协调，从而达到机体内环境动态平衡。故以疏利少阳法为主，融清热利湿、益气养阴、解*泄浊、活血化瘀为一体，取得了较好的临床疗效。
2疏利三焦，分位论治
2.1病在上焦
三焦气化之动力为少阳相火，而少阳相火又源于肾，故《灵枢·本输》曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”《血证论·尿血》曰：“尿血，治心与肝不愈者，当兼治其肺，肺为水上之源，金清则水清，水宁则血宁。”经脉上“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本”。五行上“肺金乃为肾水之母”。肺经热盛，金生水，母病及子，肺病及肾，循经传递，热迫于肾，灼伤脉络，血不循经，血溢脉外，出现血尿。《灵枢·脉经》描述足少阴肾经“从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。肺中宗气充足，通过三焦网络调节作用，宗气与脾胃水谷之精合而为后天之精，输精于肾，后天滋养先天，使肾阴充盛，保证肾的功能旺盛；肾主封藏，肾主纳气，肺主呼吸吐纳，肾气充足，循经上润于肺，保证肺气清宁，宣降正常。相反，肺阴不足则肾水枯竭；肾阴不足则肺气燥热，宣降失常。肺与肾病两者相互传变，形成一种恶性循环，所以无论从生理上还是病理上均有密切联系。
银翘散出自《温病条辨》上焦篇，由连翘、金银花、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子组成。先制成散剂，再以鲜苇根汤煎煮，待“香气大出后”即取服。体现了吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的治则。其药性凉而不寒，温而不燥，被称为“辛凉平剂”。常用于外感风温初期，邪热在肺卫之表证。*教授用此方治疗血尿，体现“下病上取”的治疗思想。叶天士云：“风温上受，首先犯肺。”外感热邪初起侵袭肺卫，肺卫不固，肺之宣降失常，表现为外邪犯肺之上呼吸道系统症状。若热邪入里，蕴结于肺之热邪传变于肾，蕴结下焦，灼伤肾阴，阴不治阳，迫血妄行，血渗膀胱，则发生血尿。因此，*教授应用“下病上取”之治法，方用银翘散加减，看似是治疗肺卫之表证，实为治肾之里证。应用解表剂之宣肺散邪之法，透邪外除，使得肺之宣降功能得以恢复，金生水，上焦肺中之宗气下滋肾气，故使肾阴得复，功能恢复正常。荆防败*散出自于明代《摄生众妙方》，方中以荆芥、防风为君，防风偏入气分，荆芥偏入血分。两者合用，气血兼顾，共奏祛风解表、发汗透邪之功；羌活、独活善于祛除风寒、胜湿止痛，善治周身风寒湿邪；川芎入血分，开郁结，调气血；柴胡升阳解郁，兼以枢转气机，两药既可助荆芥、防风解表达邪，又可疏肝解郁，行气活血。桔梗、枳壳承上启下，一升一降，畅通全身气机。再佐以前胡疏散风热，茯苓渗湿利水消肿。纵观全方，集祛风、胜湿、通络、升阳于一体。风为阳邪，上先受之，风邪日久入于少阴，而成“伏风”，日久伤肾，予以荆防败*散，疏风散热，升阳举清，透散伏风。
2.2病在中焦
《金匮要略注》书中记载：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”李东垣在《脾胃论》中指出：“百病皆由脾胃衰而生也。”“肾为胃关”，故中焦湿热极易下注膀胱，灼伤血络，“血不利则为水”，故中焦水湿壅滞，气机不畅也必影响血液正常运行而致血不循经。“脾主统血”，若脾胃中州有恙，必不得统摄血行。脾属土，位居中焦，主运化，主统血。脾气虚，脾失健运，化源不足，肾失所养，封藏失职；脾气不足，脾失统血，尿血增多。*教授在肾性血尿诊治过程中发现，现代人大多生活作息不规律，饮食不节制或不洁，好贪吃肥甘厚腻之品，衣着单薄，外招寒湿，劳累熬夜、工作身心压力大、忧思忧虑等，皆可损伤脾胃。后天之精生化不足，先天之精得不到补给，肾气亏虚，藏精固气之功减退，以致肾气虚而封藏失职，从而出现血尿。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》载：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”提出了脾虚及肾的理论，为补中益气汤治疗脾肾同病奠定了基础。*教授在治疗脾不统血、气虚不摄型血尿常常从脾肾为根本论之，借助先后天互根互用出发，脾肾同治，常在临床中用健脾补中，益气摄血之补中益气汤加减。补中之法贵在益气和中，升清降浊，使脾精输布，则窍道得以濡养；枢轴得运，浊阴降泄，各行其道，血尿自消。
小柴胡汤是治疗少阳证代表方，由柴胡、*芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣组成。本方可分3部分：柴胡、*芩清解少阳邪热；人参、炙甘草合大枣益气和中；半夏、生姜和胃止呕。3部分相合，集苦降、甘调、辛开于一方，属和解法，为和剂。诸药寒热补泻并用，攻补兼施，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机。小柴胡汤具有驱邪和扶正两方面的组方特点，所以后世医家研究全方祛邪扶正，和解枢机，具有疏利少阳，斡旋三焦，调理枢机的作用，配伍健脾补肾、清利湿热、活血化瘀诸法，以期达恢复正气、驱除病邪、防止复发、全面缓解的目的。柴苓汤由柴胡、*参、甘草、生姜、大枣、*芩、半夏、泽泻、茯苓、猪苓、白术和桂枝组成，柴胡疏肝止痛，*芩清热，大枣健脾胃，*参益气，甘草补脾和胃，生姜温中通脉，泽泻利水化湿热，苍术利水消肿，猪苓和茯苓利水渗湿，桂枝温通经脉。此方主要功效为和解少阳、和胃降逆、扶正祛邪。柴苓汤综合了小柴胡汤与五苓散的疗效，不仅能驱慢性肾病早期血尿反复发作引起的火热，还能滋肾活血、通络止血和清利湿热。有研究显示柴苓汤治疗慢性肾病早期血尿反复发作疗效显著可靠。升降散由白僵蚕、蝉蜕、姜*、大*组成，临床应用时，以升降散为基础，加入茜草、女贞子、墨旱莲。方中白僵蚕味辛咸，性平，气薄轻浮，能升阳中之阳；蝉蜕性味咸寒而甘，能祛风胜湿，散风热，涤热解*；姜*味辛苦，可行血行气，祛邪散浊；大*味苦，性寒，能下瘀血，清热*。白僵蚕、蝉蜕两药可升阳中之清阳；姜*、大*两药能降阴中之浊阴，四药合用，则升降兼施，寒热并用，通和内外。加用茜草活血凉血；女贞子、墨旱莲以滋补肾阴、凉血止血。诸药合用，既能祛邪解*，又能扶助正气，可从根本上治疗血尿。
2.3病在下焦
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“热在下焦者，则尿血。”热者，又可分为实热和虚热。实热者，由于平素嗜油甘厚腻，饮食不节，则生湿热，湿热深入下焦，损及肾与膀胱，迫血妄行，则见尿血；虚热者，随着疾病的发展，病程迁延反复，正邪斗争，久则出现脾肾气虚、肝肾阴虚等证。先天不足，后天失养，中气虚弱，脾不统血，加之肾失封藏，无摄血之力，血则随小便而出。另一方面，由于素体阴虚，耗伤真阴，导致肾阴不足，肝肾无以滋养，出现肝肾阴虚，则虚热内生，火热下行，血溢脉外而致血尿。邪热久羁，灼津为痰，炼血为瘀，导致血热互结，煎灼血液津液，耗伤阴液，血液运行不畅，导致体内出血，出现血尿。或血热破损脉络，导致血液阻塞在体内，气血运行障碍，造成瘀血不散，使血尿加重。*教授在治疗时常用屏风知柏地*汤，用玉屏风散合知柏地*汤加减。气阴亏虚反复外感的患者，多兼虚火，内外合邪是其发病的基础，况邪热弥留三焦，影响三焦正常气化，成为加重血尿的诱因，故必用知母、*柏清其内热，以使肺肾不为虚热所扰。合益气固表之玉屏风散，以补益肺卫，使外邪不侵，*教授在此基础上又用柴胡、*芩达于三焦，三焦为体内水液运行之通道，水液代谢须靠三焦气化以维系，用柴胡疏三焦气机，*芩清三焦邪热，以收全效。下焦瘀热者，轻症治以桂枝茯苓丸加减（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、萹蓄、冬葵子、王不留行）；重症治以桃核承气汤加减（桃仁、大*、桂枝、萹蓄、瞿麦、冬葵子、王不留行、甘草），同时配伍三七、茜草、蒲*等化瘀止血利尿。对于下焦湿热证，*教授多选用小蓟饮子加减。血尿日久，耗伤阴血，所以对于病久或偏于血虚者，以五淋散来辨证加减。若见患者湿热偏重，方选八正散或柴苓汤。而肾气不固者，多选用具有补肾固涩功效的无比山药丸加减。
3典型病案
患者男性，69岁。年12月22日初诊。主诉：右肾癌切除术后14年，发现尿潜血3年余。现病史：年8医院行右肾切除术，间断复查，病情未再复发，近3个月因血糖偏高就诊于天医院，发现肾功能尿常规异常遂就诊于本院门诊，口服中药汤剂治疗，症状稍缓解，来时症见：腰痛，口干口苦，口黏腻，乏力，纳呆，寐欠安，多梦，小便有泡沫，便溏，2~3次/d。舌红苔薄，脉细弦。既往史：高血压病史30余年，血压最高达/mmHg（1mmHg≈0.kPa，下同），口服施慧达1.25mg，每日1次，血压控制在/90mmHg左右。否认其他慢性疾病史。否认过敏史。检验结果：年12月19日查尿常规：潜血（+++），尿胆原（+），尿蛋白（++），镜下红细胞个/HP。年12月22日查尿常规：潜血（+），尿胆原（+），尿蛋白（+），镜下红细胞20个/HP。辨证：脾肾亏虚证；治则：健脾益肾，益气摄血。拟用方：归脾汤合无比山药丸加减。处方：*芪30g，太子参15g，生地25g，山茱萸15g，山药15g，当归10g，白芍10g，麦门冬10g，土茯苓30g，萆薢20g，酒大*6g，蒲公英15g，白花蛇舌草30g，仙鹤草30g，墨旱莲30g，14剂，水煎服，早晚温服，每日剂。年1月5日2诊：仍腰痛，口干口苦，口黏腻，神疲乏力好转，纳可，寐欠安，多梦，夜尿频，尿中有泡沫，大便调，舌红苔薄中裂，脉沉滑。年1月5日查尿常规：潜血（±），尿胆原（-），尿蛋白（+），镜下红细胞10个/HP。处方：前方加沙苑子15g，桑寄生15g，14剂，水煎服，早晚温服，每日1剂。年2月12日3诊：手腕酸痛明显，口干，口渴，口黏腻，仍有腰痛，纳可，寐尚可，每晚夜尿3~4次，泡沫尿，大便正常。舌红苔薄中裂，脉沉滑。年2月12日复查尿常规：潜血（-），尿胆原（-），尿蛋白（-）。处方：前方去酒大*，加煨益智仁10g，砂仁6g，生甘草6g，7剂，水煎服，早晚温服，每日1剂。
按语：患者既往有肾癌手术病史，尿血伴有腰酸，乏力，素体本虚，肾气亏虚日久，先天之精不足以温煦后天之精，先后天互根互用失衡，最终导致脾肾双亏，加之慢性失血，阴液流失，伴有一定程度的阴虚症状，故出现口干口苦，故方用*芪、太子参、山药、山茱萸、生地健脾益肾，当归、白芍、酒大*、仙鹤草养血活血止血，麦门冬、白花蛇门草、墨旱莲滋阴凉血，土茯苓、萆薢淡渗利湿。2诊时患者症状好转，夜尿频，故加沙苑子、桑寄生以增强补肾之功。
基金项目：国家重点研发计划项目（SQYFHZ）。
作者简介：高玉萍(-),女,博士研究生,主要研究方向为肾病的中医药防治。
通讯作者：王耀光,E-mail:wangyaoguang
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