编辑者：江晓珊李瑞迪陈浩彬刘文健
前言：尿崩症（Dl），是由于抗利尿激素（ADH）或者肾脏对ADH不敏感致肾小管吸收水的功能障碍而引起的一组临床综合征，其主要临床表现有：烦渴、多饮、多尿等，大多数尿崩症患者在生活中除因饮水、小便次数多影响生活质量外，可正常生活和工作，但严重者可有电解质紊乱、视力下降等不良反应。临床上以尿量1日超过3L为特征即可称尿崩症（DI）。另外，根据ADH缺乏程度DI可分为“完全性尿崩”（患者24小时的尿量多达5-10L，尿比重在1.以下，尿渗压常为50-m0sm/L，尿渗透压可小于血浆渗透压）和“部分性尿崩”(患者24小时的尿量2.5-5L，尿比重可大于1.，尿渗压常为-mOsm/L，尿渗透压可大于血浆渗透压)。本病可见于任何年龄，以儿童和青壮年多见，男性明显多于女性，比例约为2：1，患者主要表现为多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿。而依据病因分类，DI可分为“中枢性尿崩症”和“肾性尿崩症”两类。
祖国医学中虽无“尿崩症”一说，但医书如《诸病源候论》有云：“夫消渴者，渴不止，小便多是也”，以尿崩症之临床表现，当属中医“消渴”范畴，虽然生活中大多人将“消渴”与“糖尿病”划等分，其实“糖尿病”仅是“消渴”病中的一部分。中医消渴病有分上消、中消、下消，在《外台秘要·卷十一》中提到：“消渴病有三，一渴而饮水多，小便数，无脂，似麸片甜者，皆是消渴病也，二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也，三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴萎弱，数小便者，是肾消病也“，故本病应为消渴病中“下消”，又称“肾消”。
病因病机关于下消的病因病机，目前认为主要有两个原因，一是先天禀赋不足，主要表现为气血亏虚，气虚无法固摄水液，血虚无以生津，气血津液运化疏布失常，诱发下消；二是后天失养所致：如饮食失节脾胃受损则运化失司，内积蕴热，化燥伤津，损伤阴液；或劳欲过度致肾精亏耗，肾元内损，水液蒸化失衡，津乏敷布，脱陷下行，而水泉不止；或情志不调，肝郁气滞，郁而化火，木火刑金，肺失宣肃，津液失于输布直趋膀胱，则小便频数；或外感六淫，易侵肺之娇脏，肺金受寒，母病及肾水，金水不能相生，肾关不固则尿频。其主要病机在于阴虚为本，燥热为标，病位主要在肺、脾、肾，大多数医家多以“滋阴清热，补肾健脾”为主。林教授认为，下消多以虚证为主，日久阴阳两虚，治多从阴阳两虚论治为主。
医案分享患者林某，男，69岁，门诊号：，单位退休人员，因年轻工作劳累过度，作息不调，致肝肾虚耗，固摄无力致水泉下行而不能止长达10年余，多饮、多尿严重影响工作，退休后虽不再如年轻时忙碌，尿仍不减反增，夜尿多达25次，因尿频、尿多，生活作息受其困扰不已，初寻求西医治疗，以前列腺肥大、前列腺增生治疗效果不佳，医院，告知其患有尿崩症，屡经治疗，未见奏效，遂求中医治疗，它处以少阳病之湿热中阻证论治，予清热祛湿为主，佐以固泉缩尿之药，症状未见缓解；又以尿频病之肺肾亏虚证，治以润肺生津、固精缩尿，症状反反复复；病延至今，生活受其影响甚重，为求进一步治疗，慕名来诊。-10-2初诊，刻见：面容憔悴，身体消瘦，口干口苦，日饮四五升，尿量随饮倍增，夜尿多达20-25次，每次尿量-ml，伴腰酸乏力，喜喝热饮，四肢欠温，大便干结，纳寐欠佳，舌暗淡，苔*腻，脉滑。
中医辨病辩证：消渴病-下消（肾阴阳两虚证）
西医诊断：尿崩症
治法：调补阴阳，固精缩尿
方选大补元煎加减，拟方如下：
地*15g桑寄生30g山药15g菟丝子30g
赤芍15g当归15g川芎15g淫羊藿15g
杜仲30g山萸肉15g牛膝15g枸杞子15g
丹参15g金樱子15g肉桂6g桑螵蛸10g
益智仁15g车前子15g甘草6g7剂
-10-26二诊，患者诉夜尿频数稍减，口干口苦、腰酸乏力之症较前改善，现心烦难寐，纳欠佳，大便可，舌暗淡，苔*腻，脉滑。林师遵“效不更方，不效守方”原则，继守前方，加*芩清热，*芪补益气血，煅牡蛎安神助眠、收敛固涩，处方如下：
地*15g桑寄生30g山药15g菟丝子30g
赤芍15g当归15g川芎15g淫羊藿15g
杜仲30g山萸肉15g牛膝15g枸杞子15
丹参15g金樱子15g甘草6g车前子15g
益智仁15g*芩15g*芪15g煅牡蛎30g
桑螵蛸10g7剂
-11-02三诊，患者夜尿减至5-6次，无明显口干口苦，纳寐较前改善，舌暗淡，苔白腻，脉滑。原方去*芩、煅牡蛎、*芪，加*柏、薏苡仁、覆盆子，处方如下：
地*15g桑寄生30g山药15g菟丝子30g赤芍15g当归15g川芎15g淫羊藿15g
杜仲30g山萸肉15g牛膝15g枸杞子15g
丹参15g金樱子15g桑螵蛸10g车前子15g
益智仁15g*柏15g薏苡仁30g覆盆子15g
甘草6g7剂
四诊药法同前再服七剂后，五诊患者面带喜色，诉诸症好转，生活作息大有改善，继守上方加减治疗，病情好转，生活渐不受其扰。
林师分析此患者因年轻时工作繁忙，作息不调，劳倦过度致肝肾阴虚，阴虚日久损及肾阳，肾阳不固，关门开多合少发为多尿，病疾困扰数年，因尿频起夜多而夜寐差，日久精神不振，故见面容憔悴；通调水道失常，水液不上输肺脾，反直趋下焦，消渴病日久，病久入络，血脉阻滞，郁而化火，上蒸舌面，故其舌象暗淡，苔*腻，脉滑；五脏之津液皆本于肾，肾阳虚犹如釜底抽薪，无气升腾于上，故见口干，如《医贯·消渴论》云：“命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸，上润乎肺，如釜底无薪，锅着干燥，故渴”；肾精亏虚不能濡养，则见腰酸乏力；肾开阖固摄失权，前则小便频多，后无以转输而大便干结。林师说该患者口干多饮，尿量随饮量倍增，同“下消者，饮一溲二”症状相同，所以该病从下消论治。
林师认为消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根互用，治病时需考虑阴阳互损问题，此患者初为肝肾阴亏虚，日久阴损及阳，致阴阳两虚，发为消渴。《医学心悟·三消》提出：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，该患者消渴病日久，以其五脏皆受影响，气血阴阳各有虚损，林师认为消渴病虽有上中下之分，却也认同赵献可《医贯》提出的“治消之法，无分上、中、下，当先治肾为急”的理论，故本病当从虚、从肾论治，再佐固涩之剂，需得治本之道，否则徒障狂澜，终无益，如《景岳全书》便提到“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然；然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也”。故治应以“益调补阴阳，固精缩尿”为主，方选用大补元煎加减。
方中山药补肾健脾，地*、枸杞子、山茱萸滋养肝肾、益精血，川芎、丹参、赤芍、当归活血化瘀，杜仲入肾经、益肾添精、可燥肾中邪水，与地*同用，则燥湿相宜；桑寄生功似杜仲，牛膝能走经络之中、引诸药下行，与淫羊藿、菟丝子共用补髓添精、益肾强腰；肉桂引火归原；再加金樱子、桑螵蛸、益智仁固精缩尿；车前子专利水，似有添烦本病主症之嫌，其实不然，车前子加于本方，取其“通于闭之中，泻于补之内”之意，如《本草新编》言：“枸杞、覆盆子过于动阳，菟丝子过于涩精，故用车前子小利之”；全方共奏益精填髓、缩泉止涩之功。二诊患者仍感乏力，有心烦难寐，苔*腻，为虚火扰心之象，故加*芩泄上焦之火，加*芪一是益气健脾，二是地*、山药可借*芪生发之气，补气升阳，温阳助气化水，气化则津生；煅牡蛎收敛固涩，重镇安神；三诊小便次数明显减少，苔转白腻，是上焦热象已去，故去*芩、*芪、煅牡蛎，加*柏泻肾间相火，与薏苡仁共用燥湿行水，四诊方药理法同前，五诊诸症好转，效不更方，继续予本方加减巩固。
1预防与调摄本病除药物治疗外，还需注意生活上的调摄，做到调饮食、畅情志、慎起居，尤其是饮食方面，需节制油脂肥膏摄入，忌食甜腻，宜多以米、杂粮、蔬菜为主，按时定量进食，同时戒烟酒、浓茶等；保持心情通畅，避免过怒、过喜、过忧，合理调整生活起居，做到减滋、戒嗜欲、节喜怒，消渴病则不足忧矣。
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