当拿到一张血气分析，该如何看待？
今天让你秒懂血气分析四大问题！
一起来看吧！
血气分析可以迅速评估患者氧合指标、气体交换能力、酸碱平衡状态，也可以快速了解动脉血中的钾离子、钠离子、钙离子等电解质水平，还可以测量血糖、乳酸等指标，在临床上非常实用。拿到血气结果之后，该如何分析呢？
主要有四个方面气体交换问题（PaCO2，PaO2）
酸碱平衡问题（PH，HCO3-、碱剩余、阴离子间隙、Lac）
电解质问题（Na+、K+、Ca2+、Cl-）
其他问题（Glu、Hb、Hct）
01气体交换
肺是通气、换气的场所，它有3亿个肺泡、70m2的肺泡表面积、m2的毛细血管表面积，肺组织低压低阻高容量，1分钟可以有7L空气出入和5L血流出入，1cmH2O的压力可以是肺组织膨胀mL。
图1肺简易图
气体交换有两个指标，一个是氧分压（PaO2），一个是二氧化碳分压（PaCO2）。
图2氧分压和二氧化碳分压
PaCO2=0.*［二氧化碳产生量（用VCO2表示）/肺泡通气量（用Va表示）］。
肺泡通气量=分钟通气量-死腔通气量=（潮气量-死腔量）*呼吸频率。
健康人每分钟产生二氧化碳约mL，二氧化碳分压能够反应肺通气，具体见下：
图3PaCO2升高和降低情况
氧分压受到环境、肺泡通气量、肺泡气体交换三个因素影响，在其他不变的情况下，吸入氧浓度越高，氧分压越高。
图4氧分压影响因素
而肺泡气体交换受三个因素影响，也就是：
1.通气血流比例；
2.弥散功能（二氧化碳弥散较氧气更容易，单纯的弥散功能障碍对氧分压影响不大）；
3.静脉分流（见于肺不张、ARDS）。
AaDO2（肺泡氧分压和动脉氧分压差）=(-47)*0.21-(PaCO2/0.8)，如果＞15提示肺泡气体交换障碍。其分析思路见下：
图5肺泡氧分压指导的分析
气体交换阅读顺序：
1.通过PCO2判断通气，决定是哪一类型呼吸衰竭；
2.通过PaO2判断有无低氧血症；
3.通过AaDO2判断有无气体交换障碍；
4.诊断呼吸衰竭。呼吸衰竭标准：吸氧下氧合指数＜；未吸氧下氧分压＜60mmHg伴或不伴PaCO2升高（50mmHg）。
02酸碱平衡
正常血液PH是7.35-7.45，＜7.35为酸血症，＞7.45为碱血症，在7.35-7.45之间患者可以是正常也可以是异常但完全代偿，其代偿关系见下：
图6酸碱失衡四大类型关系图
HCO3-和PaCO2的平衡决定了PH值。
肺调节PaCO2，肾脏调节HCO3-，两者间的平衡维持酸碱平衡，出现平衡失常会有代偿性变化，但代偿有一定的局限。可以通过六步分析法来看待血气分析的酸碱平衡问题。
第一步：评估酸碱平衡首先要计算血气是否可用。
可以通过H+推测PH，与血气中的PH对比，然后判定血气是否可用。H+=24*（PaCO2/HCO3-）。
图7血气数据一致性判定
第二步：判定为酸中*还是碱中*。
图8PH判断酸碱性
第三步：结合病因，判定原发失衡是什么。
原发变化决定PH变化，PH＜3.5表明存在呼吸性酸中*或者代谢性酸中*；PH＞4.5存在呼吸性碱中*或代谢性碱中*。
第四步：判定代偿情况。
如果代偿变化在代偿范围内，则为单纯性变化；如果不在，则存在混合变化。
图9酸碱失衡代偿公式
第五步：计算阴离子间隙。
阴离子间隙（AG）=Na+-（Cl-+HCO3-），正常为8-16，AG≥20则考虑存在高AG代谢性酸中*。低蛋白血症会影响AG数值，白蛋白每下降10g/L，AG正常值下降2.5mmol/L。
第六步：计算△AG。
△AG=测量的AG-12，然后计算预计HCO3-=（△AG+测量HCO3-）。预计HCO3-＜22，则存在代谢性酸中*；＞26则存在代谢性碱中*。
下面我们来举个例子练一练~
图10练习
血气分析同时还可以监测乳酸情况，如果乳酸＞2mmol/L，提示乳酸升高（高乳酸血症），可分为三型，也就是A型、B型、C型。
图11乳酸血症分型
碳酸氢钠不建议用于乳酸酸中*（会增加细胞内酸中*风险），对于AG正常的代酸患者使用碳酸氢钠较为安全。
03电解质
血气分析可以监测电解质情况，包括钠、钾、氯、钙。
图12血气分析电解质示意图
低钠血症指的是血钠＜mmol/L，病因多种多样。根据血浆渗透压，可以将低钠血症分低渗性、高渗性、等渗性。
低渗性低钠血症是真正的低钠血症。对于低渗性低钠血症患者，需要评估其血容量，依据血容量将其分为等容量、高容量、低容量。
图13低钠血症诊断思路
图14低钠血症治疗思路
高钠血症指的是血钠＞mmol/L，可以引起中枢神经系统和肌肉系统改变，意识水平能够反应血钠的严重程度。
病因有：
1.水摄入不足；
2.尿崩症（又分为肾性尿崩和中枢性尿崩）；
3.肾性或肾外性丢失低张液体；
4.钠收入过多。
如果高钠血症持续时间不超过数小时，可以迅速降低血钠；如果高钠血症持续时间较长，应当谨慎降低血钠，速度应当≤1mmol/L/h。
图15高钠血症诊断思路
图16高钠血症治疗思路
低钾血症指的是血钾＜3.5mmol/L，高钾血症指的是血钾＞4.5mmol/L。
高钾血症需要紧急处理：
1.葡萄糖酸钙10-20mL静推30-60s；
2.高糖胰岛素静滴（50%GSmL+10uRI10min）；
3.碳酸氢钠（mL，10min）；
4.呋塞米（40mg，iv）；
5.透析。
图17低钙血症
图18高钙血症
04其他
血气分析中还可以监测血糖情况。
图19不同血糖水平的处理
·TheEnd·
转载自/慢慢学重症（ID：lancet-manman）
作者/月叔打怪兽
原文标题/月叔教你看血气（剑指四大问题）
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《麻醉·眼界》杂志