作者：猕猴桃
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一、病史简介
中年女性，58岁；
主诉：此次因“发热10余天”入院。
现病史：
8.23开始发热，体温最高38℃，伴畏寒，无寒战，伴咳嗽，咳白粘痰，伴尿频尿急；当地诊所就诊，口服药物治疗无好转。
9.1来我院门诊，给予左氧氟沙星，甘草片，阿斯美止咳，下午出现高热，体温最高41℃，伴畏寒寒战，伴神志模糊，CT提示两肾周渗出，两肺少许炎性灶，脂肪肝，改
用泰能抗感染，补液护胃等支持治疗，神志好转，但仍有高热。
9.3收住感染科。
既往史：高血压20余年，平素服用拜新同，氯沙坦片，美托洛尔，平素血压控制可，发现高血糖半年，未服药，控制不详。
二、入院检查（9.3号入院）
生命体征：例如T：40.9℃，P：次/分，R：20次/分，BP：/70mmHg，SPO%（未吸氧）；
查体：神志模糊，精神可，呼吸稍促，全身皮肤及巩膜无*染，浅表淋巴结未及肿大；左下肺少许湿罗音；心率快，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大；双下肢无水肿。
血常规：WBC15.65X10^9/L，N95%，L2%，Hbg/L，PLT:94X10^9/L；
肝功能：ALT/AST96/84U/L，γ-GGT22U/L，Alb33.5g/L；肌酐99umol/l电解质：Nammol/L，Ca2.09mmol/L；
炎症标志物：CRP73mg/L；PCT44.2ng/m
血气分析（未吸氧）：PH7.50；POmmHg；PCOmmHg；
心肌酶：CKU/L，CK-MB27U/L
自身抗体（-）；肿瘤标志物：NSE-ng/mL，余肿瘤标志物正常；
血隐球菌荚膜抗原（-）；G试验（-）；
CMV-DNA（-），EBV-DNA（-）；
细胞免疫：基本正常；
免疫球蛋白：铁蛋白.48ng/mL；IgG、IgE、IgA、IgM、IgG4均正常范围。
09-03心电图：窦性心动过速，T波改变。
09-03胸部CT平扫：CT提示两肾周渗出，两肺少许炎性灶，脂肪肝
09-03心超：主动脉瓣前向血流加速；中度肺动脉高压伴中度三尖瓣返流；左室舒张功能轻度减退。
体温变化体温变化趋势9.10CT9.20胸片炎性指标变化趋势
PCT变化趋势CRP变化趋势白细胞变化三、临床分析
病史特点：8.23左右发热起病，9.3入院，有高血压病史、糖尿病病史，体温40摄氏度，间歇性意识不清后出现休克，呼吸衰竭转ICU抢救，并出现尿崩表现，经过呼吸支持抗炎，内环境平衡治疗好转，再次发热，血及导管培养为耐药不动杆菌，结合病史及检查结果诊断考虑流行性乙型脑炎或病*性脑炎，尿崩症（继发性），中枢性呼吸衰竭，脓*血症（继发）
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应(记录阶段性的病情变化）
患者入院后予完善相关辅检进一步明确病情，予泰能1支ivgttq8h抗感染，患者入院后神志模糊，予腰椎穿刺检查，脑脊液白细胞数、蛋白不高，颅内感染暂不考虑，多次送检血培养未见阳性结果，辅检未提示明显感染灶，送检NGS检测未见明显阳性结果，予送检疾控进一步排除流行性出血热、新型布尼亚病*感染，结果暂未报告，
9.4予加用米诺环素bid抗不典型病原体治疗，患者入院后持续高热，美林、消炎痛栓退热效果欠佳，
9.8下午14:00左右患者血压下降，收缩压下降至70-80mmHg，多巴胺维持下血压仍波动，面罩给氧下氧饱和度81-83%，予麻醉会诊，协助气管插管，深静脉置管，予ICU会诊，转ICU监护治疗。
9.9加用利奈唑胺针覆盖阳性菌。体温似乎有所好转。
9.9完善骨髓穿刺：骨髓象提示骨髓增生活跃，粒红比增加，粒系较明显增生，红系比例减少，巨系增伴成熟障碍，可见少许吞噬细胞吞噬红细胞，未见明显异常，
9.：00尝试拔出器官插管，12：00时呼吸费力，神志转差，复查血气提示二氧化碳潴留，予再次气管插管。
9.：00再次拔出气管插管，序贯无创呼吸机辅助通气，神志转差，二氧化碳潴留，15：00再次气管插管。
9.18行经皮气管切开。9.18痰培养提示多重耐药鲍曼不动杆菌。停用泰能针改用舒普深针2givgttq6h联合替加环素针mgivgttq12h抗感染治疗。
外院专家会诊：病史复习，8.23左右发热起病，9.3入院，有高血压病史、糖尿病病史，体温40摄氏度，间歇性意识不清后出现休克，呼吸衰竭转ICU抢救，并出现尿崩表现，经过呼吸支持抗炎，内环境平衡治疗好转，再次发热，血及导管培养为耐药不动杆菌，结合病史及检查结果诊断考虑流行性乙型脑炎或病*性脑炎，尿崩症（继发性），中枢性呼吸衰竭，脓*血症（继发），
建议1.脑电图2，乙脑抗体3.抗生素继续4.复查血培养5.拔除各种导管6。支持对症，锻炼康复。
予完善腰穿检查，脑脊液外送基因，排除乙脑。
查体发现：上下肢近端肌力下降，下肢肌力下降更明显。上肢近端肌力2级，远端3-4级，下肢肌力2级。
9.23肌电图提示：上下肢周围神经损害；
9.23脑电图提示：α节律明显慢化；偶见右颞区痫样放电。
9.23MRI(增强)：脑内多发腔梗灶；两侧蝶窦少许炎症；两侧乳突区炎症
9.25外送脑脊液报告阴性
9.29神志清，气切处给氧饱和度维持科，体温波动在38℃，炎性指标好转，发热原因不详，重症因素好转，予转普通病房继续治疗。
五、诊断与诊断依据
最终诊断考虑：流行性乙型脑炎（临床诊断），尿崩症（继发性）中枢性呼吸衰竭，脓*血症，肺部感染（院内感染：鲍曼不动杆菌感染MRAB）II型呼吸衰竭，肝功能不全，泌尿系感染
六、经验与体会
流行性乙型脑炎：又叫日本脑炎（Japaneseencephalitisvirus,JEV)，JEV感染最常见的临床表现为急性脑炎。也可出现程度较轻疾病，如无菌性脑膜炎或非特异性发热性疾病伴头痛。经过5-15日的潜伏期后，初始症状通常为非特异性的，可能包括发热、腹泻和寒战，随后出现头痛、呕吐和全身无力。在接下来的数日会出现精神状态改变、局灶性神经功能障碍(包括轻瘫、偏瘫、四肢瘫或脑神经麻痹)和/或运动障碍。许多患者会陷入昏迷，一些需要辅助通气。
一些患者感染JEV后可能表现为前角细胞损伤导致的脊髓灰质炎样急性弛缓性麻痹，意识无任何改变。在短暂的发热性疾病后，会出现一个或多个肢体瘫痪，通常为不对称性，下肢比上肢更常见。这些患者中约有30%随后出现脑炎。
脑电图异常可能包括θ波和δ波昏迷、爆发抑制、癫痫样活动，偶尔可见α波昏迷
可能观察到抗利尿激素不适当分泌综合征引起的低钠血症。还可能出现血小板减少、轻度贫血和肝酶升高。
该患者两次拔管失败，SBT实验均能通过，声门喉头无水肿，两次拔管后都出现二氧化碳潴留，神志转差，然后插管。后改为气切，气切后加强呼吸功能锻炼，间断脱机，3天后改气切处吸氧，然后转普通病房继续治疗。
想想这个阿婆发展到重症的先导病因可能是乙型脑炎，引起呼吸肌肉，尤其是是膈肌肌肉力量下降，通气功能障碍，II型呼吸衰竭，呼吸费力，导致脱机困难。趋同性病因，长期的带管并发院内获得性的肺部感染，进一步加重了病情，发展到重症。
无处不在，重症均是如此。
温州医院重症医学科
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