科室必备临床病史案例分析,ldqu - 红薯叶

TUhjnbcbe - 2021/1/25 5:34:00

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导读：

孟景春教授的一则精彩医案，更见证了《*帝内经》所言：“百病生于气”。此案对于临床上其他相关怪病的治疗，具有宝贵的借鉴意义。

一、中医的优势与特色、整体观念：

整体观念是关于事物和现象的完整性、统一性和关联性的认识。中医学把人体内脏和体表各部的组织、器官看成是一个有机的整体，同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素对人体的生理病理有不同程度的影响，既强调人体内部的统一性，又重视机体与外界环境的统一性，这就是中医整体观念的主要内容。

中医和西医的区别是什么？中医是看人，西医是看病，中医是看有病的人，西医是看人的病。比如感冒：老年、小孩、男人、女人、经期、非经期治疗手段不一样。咽喉发炎，和长期的咽炎不一样，刚发炎，正气盛，邪*盛；常发炎，长久不好，正气虚；老年人发炎，气不足用补药，所以要用整体观念。再如：头痛，你要问是什么性质的头痛？生气后头痛，肝气郁结；劳累和熬夜后头痛，肾气不足；有的经期头痛，气血虚；有的吃肉饮食过后头痛，痰湿重；你看很简单的一个东西，你要问清楚。所以有些是必须要问的，有些可能是一带而过。西医看病，就是说你得了糖尿病，你得了高血压病，所以它病是一样的，治疗方案是一样的，中医绝对不一样，它要看得病的人。

瘦子得了病，从和胃上治疗；胖子生病从健脾给你调；爱吃肉爱喝酒的人得了糖尿病，从利湿上调；有人老口渴，消渴，把这个消渴消除了，糖尿病也好了。所以就是说针对病人的时候，一个是病要看，另外看他病由什么而生，这样的话，你给他用药的时候，你给他调脾胃，他可能就好，你咳嗽呢，你可能调肾他也好，所以这个整体很重要。中医的东西也许涉及到性格，我刚才说在哪种情况下头痛的性质大，要弄清那种性质的头痛很重要。医院就诊看头痛，医院给开天麻丸，养血止痛片，并嘱其不是痛的厉害不要吃止痛药，不辨证不对症效果不好。

、恒动观念：

运动是物质的存在形式及其固有属性。世界上的各种现象都是物质运动的表现形式。运动是绝对的、永恒的，静止则是相对的、暂时的和局部的。简单说人是变化的病也是变化的。如感冒在春季、夏季、暑季，秋季、冬季、还是产后小儿是不一样的。刚感冒时的症状吃两服药后变化也是不一样的，所以治感冒开的药不要太长，尤其是小儿一两付就变化，大人最多开两三付。感冒尤其高烧，患扁桃体炎、支气管炎、肺炎，一般的发烧三副汤药可退烧，有合并症时一般5天也可退，所以中医治疗感冒只要对症比西医快得多。这是恒动病情和机体都有变化，所以方子不能死守，但有些慢性病方子可以开的长一些，如高血压病、高血脂症。

3、开放观：

学中医的人要接受各类的思想和多种多样的知识，要接受现代的医学知识，对各种化验检查要能看懂，提高自己的视诊范围。现在医学提出一个观念叫亚健康。什么叫亚健康？亚健康就是不健康，就是病人。治疗亚健康就是运用中医的治未病思想，做到未病先防，即病防变，病后防复。现在预防心血管病，长期服用阿斯匹林，有的病人吃出胃溃疡十二指肠溃疡，所以给病人治疗时一定要中和，防治药物给人带来的不良反应，防止药物的不良反应给人致病，临床看到很多因服药不当而造成的种种反应。

4、综合观：

就是运用各种治疗手段，综合治疗，提高临床疗效。如有的人服汤药呕吐，可以采用少量多次的服法，也可运用针灸、按摩、足疗等综合治疗提高疗效。学习中医的人要开放脑筋，吸收外界的精华和长处，来提高自己的水平。

二、中医临证的指导思想、中西医要链接

在临床时中医和西医一定要链接，要接轨。如中医的胸痹，病人听不懂，就可以直接叫心肌缺血或叫冠心病，可以运用现代医学名称；再如尿频、尿急、尿痛，西医叫泌尿道感染就不要用中医的淋证了，所以要用西医的病名解释中医的病症。

、传统和现代要链接

如传统的诊脉，可以大致看出哪个脏腑有问题，有火有热分得开来，虚证和实证能分得开。但要看血色素是多少，血压多高，骨髓象怎样，所以要和现代医学结合起来。

临床治疗病人千万不要说一定能治好，万一治不好没法向病人解释，尤其是肿瘤病人，有时早期就表现一个感冒、咳嗽、胃痛，发现不了，等发现时患者会说你把我病给耽误了，所以说话要留有余地。

一脑梗塞的患者来院时比较躁动不安，大家记住了，越是脑出血的病人、脑梗塞的病人躁动效果都不好，病情还在发展，尤其是脑出血或突然性的外伤躁动一般预后都不好，脑血管的病人一定要少用镇静剂。有时会突然昏迷脑出血而死亡。所以西医的知识中医一定要了解。

3、中医是线性和非线性的结合。

线性就是直接的，比如胃痛给-止痛就是线性的。但中医胃痛单给止痛行吗？是不行的，是不能治好病的。腹痛的患者一定要检查，有没有胃穿孔，有没有坏死性胰腺炎，所以不能单纯止痛，掩盖病情。

例：一患者，男，7岁，长期有胃炎，一天后吃完饭后胃痛患者自己吃香砂养胃丸，一会胃胀，一小时后发烧，医院检查是胃穿孔、腹膜炎、麻痹性肠梗阻。医院治医院。检查一看大量的腹腔积液，炎性包快，打消炎药无效，患者不能下床。国庆前找我治疗，查腹胀、痛，舌苔腻。给予三仁汤，温胆汤，吃完后舌苔腻消失，腹痛、胀皆减轻。西医消炎没有解决根本问题，患者的湿气没有解决。所以中医是一种非线性的治疗。患者腹膜积液很大，用了葶苈子30g，白花蛇舌草30g，一周后腹水消失。

4、实体本体论和关器本体论

西医讲胃就是消化，脾就是造血器官。中医认为脾胃是一个系统，脾主运化水谷，升清降浊，脾统血。尤其打空嗝的病人，饭后病人打嗝，胃气不降，腹胀，不能吃饭，有的人气不排肚子胀，通腹既能减轻症状。对于打空嗝的人，一看便知是从气上得的，需疏肝理气才会有效。过度的紧张焦虑易得溃疡病，要柔肝调胃才能治好。中医大夫要知道实体的脾胃肝胆是什么样的，还要知道他们之间的相互关系。所以冠心病有从五脏论治，有从痰论治，有从肾论治。有的冠心病喝酒，睡眠不好，劳累，情绪不好，单从上述方法论治效果也不好。有的人治疗冠心病以补为主。如果患者舌苔腻补法无效，越吃舌苔越粘，越吃越难受。

5、混沌无序与清晰有序。

什么叫混沌无序？有人说中医叫糊里糊涂看病，能看好就算。西医明明白白治死。西医治病，诊断清楚，治疗明确，有时有很大的*副作用。在非典流行时，西医大量使用激素，造成肺纤维化，股骨头坏死等不良后果，给病人带来终身痛苦和遗憾，同样的病，在广州用中药治疗，上述反应小，效果良好，说明中医治疗非典有一定的优势。目前在医学上有很多慢性病，西医治疗无能为力，如高血压、糖尿病、冠心病，这些病可以发挥中医的优势，使高血压、糖尿病和冠心病的病人不必终身服药，而且有很多患者可以治愈。

有一个小孩，岁，得了一个怪病，青春期面部骨骼发育不完全，骨骼增生，颧骨突出，到医院就诊，说这种病很难见到，到青春期可以停止增生，没有特殊的治疗办法，西医可手术把增生的颧骨磨下去，患者没有同意，求中医治疗。中医对异常的增生可以归纳为痰核、结节。病机往往为气滞、血瘀、痰凝。如甲状腺结节、乳腺结节、肝囊肿、肾囊肿，根据上述中医理论治疗。这个小孩，给予健脾胃，祛痰。用犀*丸加龙胆粉、羚羊角粉治疗一段时间后，颧骨增生停止。家属感激涕零。

有一位朋友家的小女孩，3岁，一侧颜面部患了血管瘤，逐渐增大，激光治疗后遗留色素沉着斑，运用调脾胃升清阳的办法治疗，个月后色素沉着斑消失。

中医治病，脑子一定要灵活，不能固守，治疗一个病时一定要考虑和此病相关的病。大家都知道，目前治疗肿瘤，用大量的激素，放疗、化疗，肿瘤有时消失了，可病人不能耐受放化疗也死亡了，西医治疗肿瘤，瘤子消了，人也死了。中医治疗肿瘤，有时肿瘤不消失，甚至有的还可以增长，可是经过中医治疗，患者可以长期的带瘤生存，甚至完全治愈，生活质量良好。

一乳腺癌的患者，乳头坚硬如石，乳房切除术后，放化疗治疗，转氨酶升高到U，肝区疼痛难以忍受，后停用放化疗，用中药治疗，至今已有四年，患者生活良好，乳腺癌没有复发。对肿瘤的病人治疗时一定要兼顾其它的脏器，不能伤胃、不能伤肝。像治疗类风湿关节炎的病人用雷公藤治疗，效果很好，可往往引起肝肾的损害，或引起患者的死亡。甲状腺肿大患者，*药子治疗效果也很好，治疗后有时会引起淋巴细胞、白细胞的降低和肝肾的刺激，所以此药不宜常用，要中病即止。给病人治疗，要时时考虑病人的经济负担。如一患者，患尿崩症，每天喝40斤水，不喝水睡不着觉，可是一喝水就尿，白天晚上的折腾。一位医生开的全是贵重药，人参、西洋参、藏红花等名贵药每付汤药多元，给患者增加了不必要的经济负担，而且治疗效果不好，后来到我处看病，每付汤药不过十几块钱，所以做医生医德要好。

三、证候要素确定、靶位的提取。

所谓靶位就是治疗的方位，也就是中医处方的治疗方向，一张中医处方，针对主要病机进行治疗，同时又要治疗主要兼症，做到主证清晰，兼症明确，有效提取治疗靶点。

如高血压病，过去的治疗一般都会想到肝阳上亢，阴虚火旺。现代临床除了能看到肝阳上亢、阴虚火旺外，常常会见到阴阳两虚，肾阴不足，痰湿阻络，中气不足等证类。所以靶位的提取很关键，靶位提取错了整个治疗思路就全错了。有些病人开始服中药效果很好，时间久了之后，效果不佳，这时就要坚持效不更法。一般两个原因，一个是病人耐药，一个是病人的靶点发生了变化。如原先的高血压患者头晕减轻，此时又出现了心慌、遗尿等症状，这时就要同时兼顾靶点，靶点变了，药方也要变才能收到理想的效果。现代人生活压力大，工作竞争激烈，社交复杂，想的比较多，这时就要多观察，临床效果的好坏在于，能不能定位准确，找准靶点，辨证才能精确。

高血压的治疗，可能有什么样的症状？是头痛、眩晕、耳鸣、还是眼花？这个病有什么样的证候？有的可能有动脉硬化；有的可能有高血压脑病；有的可能伴有骨质增生跟骨痛；有的有高血压的肾损害；有的有高血压引起的心脏损害；要找出规律，精确辨证。有的大夫看高血压有这么多的证类，摸不清用什么方子。其实很简单，一看患者的舌苔腻还是不腻？舌苔腻的要退舌苔，先泻实后补虚。二看患者的胃口怎样，不能吃的要健脾胃，脾胃一开临床才会有效果。

、病、证与症的关系。

“证”是中医学特有的概念，包括证名、证候，证名是对病变所处一定阶段的病因病性、病位等所作的概括；证候是该证的特定临床表现。“症”是指病人主观能感觉到的单个症状。“征”是指被客观发现的体征。“病”代表该具体疾病全过程的特点和规律。

如有的高血压患者，同时伴有糖尿病、高血脂证、心脏病，肾病、失眠，这么多的病和症，你说怎么治？急则治其标。吃饭、睡觉、大小便最重要。有些患者长期失眠，长期患有慢性病，只要对生活还有兴趣，只要对生存还有希望就可以治疗。

当医生一定要做到心中有数，什么样的病可治，什么样的病不可治。不可治的病人也需要医生充当关心他的朋友给他治疗，当大夫一定要学会暗示疗法，给病人以生存的希望，即使是奄奄一息，也要鼓励病人。有些危重病人我们治不好就不要显能，医院去治，不要引火烧身，以下两个例子可以说明问题。

例一：有一扩张型心肌病心衰，住院时尚能控制病情，出院一星期就心衰，尿少浮肿。年龄70多岁，请我会诊。未曾前往，为什么没去呢？因患者年龄已大各身体功能衰竭，再者西医已经治了这么长的时间了，中医治疗也不会好到哪去，病人已经到了疾病的晚期，如果出现大小便闭，很快就会死亡。

例二：有一女孩，8岁，高热不退，医院会诊，诊断为白血病，体温39-40度，已经烧了一个月，心率快40次每分钟，有出血，西医没办法，请我前去会诊，给开了7付药，告诉患者家属患儿随时有危险，要注意观察，果然在服药期间突然大出血死亡。

3、方、病、证的关系。

病是由若干个证组成，方子是反映某一具体的证的表现形式和治疗手段。方子是根据当时的证候，用方时一定要依据证候。如用杞菊地*丸、知柏地*丸，患者服完后看病人还有什么症状，还有什么治疗不到的地方，根据具体病情加减用药。杞菊地*补肝肾，假设病人还有头昏，那就需要加天麻，大便干燥的加草决明，以一个方子为主，随症加减，有多少个点，就加相应的药，但应该控制药物在6个以内，要多者避乱手脚，提高临床疗效。

4、病机规律。

一般疾病刚发病时往往是邪气盛正气不虚。时间长了，疾病就会向虚证发展，治疗也就相对困难。服药也是一样，刚开始时效果很好，随着服药的时间延长，效果就相对差了。古语说嘛：“病来如山倒，病去如抽丝”，就是这个道理。人的躯体和生命是一次性的，40岁以上的人往往又是慢性病居多，医生有时能帮助患者做到的是减轻一些痛苦，症状改善一些。有些病和患者的不良嗜好有直接的关系，如酒精肝的患者，医生不让你喝酒，可你天天喝酒，医生不让你生气，可你看什么都烦；心肌梗塞的病人为什么会猝死，往往和生气有直接的关系；脑出血的病人往往也一样。

所以中医证候的提取要分层次，要看他的现象，表现是什么？如果头痛头昏，手足颤抖，中医叫肝风内动，经脉不通。发烧也是一样，有早晨发烧、中午发烧、晚上发烧、饭后发烧，这些不同的发烧背后隐藏的病机是不同的。是气虚、血虚、阴虚、阳虚、湿热、痰湿、瘀血等内伤发热：还是风寒、风热、风湿、暑湿，温燥、凉燥等外感发热。中医治疗发热证类多，效果好，副作用小比西医有明显的优势。西医治疗感冒发烧，用退烧药，有时造成大汗淋漓，烧退后病人很虚弱。再如：食物中*的患者，刚开始是吐泻不停，先不要止吐止泻，过早的止吐止泻容易留邪，等吐泻完后根据病情给患者服汤药或者输液治疗。*连素，藿香正气水对食物中*有效，痢疾的脓血便不止，可口服庆大霉素水，可很快止泻。

四、证候要素的特征、内实外虚。

是身体里面有实邪，外在表现是虚证的一组临床表现。如食物中*。有腹痛腹泻的同时，又有出汗、四肢厥冷、头晕等虚证的临床表现。这时的虚证就不要补，越补越滞，影响脾胃的运化，要清胃肠的湿热。同样感冒发热，在发热的同时又伴有怕冷，甚至寒战，这时就要分清风寒和风热。一般通过四点可以分清，一是风寒的患者发热轻恶寒重、怕风，得衣被而症状不减，风热的患者发热重，恶寒轻或者怕热；风寒的患者身痛、体痛、头痛，风热的患者咽喉痛或者舌边尖红；风寒的患者舌苔薄白，风热的患者舌苔薄*；风寒的患者脉浮紧，风热的患者脉浮数。如果病人怕冷，寒证为主，不要用清热解*药，要散寒祛风，否则寒证未解，容易引邪入内。

、动态时空。

病情是在不断的变化的，证候和症状也是不断的变化的。如感冒的患者，起先是风寒感冒，如果误治或失治，外邪郁而化热，或转变入里；有些小儿感冒，常常夹有食滞；有些病原先是实证，久治不愈之后也可转变为虚证。

小儿病最常见的是两种病：一个是食滞。现在生活条件太好，小儿吃得太好太多，很容易损伤小儿脾胃，小儿常常表现为哭闹，像这种小孩给健脾消食药和通大便即可痊愈，便通后给予清淡饮食。二是小孩着凉的多，小孩无节制的吃冰淇凌、肯德基、麦当劳，又爱吃肉，孩子的脾胃，肺都受不了，可出现咳喘。

例一，有一个孩子，生后一个月，患新生儿肺炎。医院住院咳嗽、喘、肺性脑病，昏迷，医院下了病危通知，患者家长请沈老会诊。沈老给开三子养亲汤加减，剂量为成人量的一半合用温胆汤，通利大便，一星期后患儿痊愈出院。小儿咳喘沈老的经验要祛痰。痰不在于*白，在于痰的稀薄。痰稀薄的就是寒，稠厚的就是热。治小儿要调脾胃，通大便，肺炎很快就会好转。用同样的方法沈老又治疗一例川崎病并发肺炎，一星期也痊愈。小儿的饮食很重要，像月饼、汤圆、粘糕一类的食物不要给小儿吃，小儿脾胃消化不了，易生它病。

3、多维界面。

临床病情千变万化，症状多端，要从不同的角度考虑病情的本质，一定要把它降到最低的你认识的程度，不要局限思维，一直达到症状和证候不能分就可以了。

五、证候进行简化

证候简化后要对应它的症状，分析最基本的证候，而且证候之间要有协同作用。

、分析最基本的证候

例如：一个病人既有瘀血又有血虚，用四物汤养血活血，同时患者又有肝阳上亢、失眠、便秘，月经不调等症状，如果一个方子要面面俱到方子就很大，这时可以进行证候简化，四物汤可用丹参一味来代替，一味丹参功同四物，所以组方用药一定要经典，不要用太多太杂的药，一般用药太杂，说明大夫对疾病的把握性不强，一般用药在-6味之间为宜，如果病情复杂药物可以适当的多用一点，最好选用具有多功能的药物。如当归即可养血活血又可润肠通便，桃仁即可活血化瘀，也可通大便，一个药有二三个功效，处方就比较经典，病人吃了也很舒服。所以思维角度要提高，病证要拆分，气机要升降，辨证论治要灵活。

、证候要素相互结合。

在中医辨证的时候，要病证结合。如患者既有高血压，又有糖尿病、冠心病，病种很多，只要有共同的证，就可以异病同治，不受病名困扰，所以临床上证候最重要。如治疗痰瘀互组证的高血压用温胆汤治疗，血压高的可加钩藤、莱菔子（有很好的通便降压作用），如患者同时有糖尿病再加五倍子（有良好的降血糖的作用），失眠的加夜交藤，这样就可以提高临床疗效。临床上方剂不要背的太多，但中药一定要熟悉掌握，掌握中药的药理、药性、归经、相互作用，相需相反等都要熟练掌握。

3、要理解生化检测指标与症状、证候的关系。

另外在疾病治疗时要结合一定的生化检测指标，比如高血压病人，如果血脂增高，血脂下降不明显，高血压几乎控制也不理想，如果病人的失眠解决不了，高血压也解决不了。

有的人没有临床症状，如高血脂症，脂肪肝患者，西医的生化指标已经异常，轻中度的脂肪肝临床治疗效果很好，重度的脂肪肝疗效就差了，脂肪肝在中医属于痰浊的范围，属于无形之痰，通过祛痰化瘀之法就可收到效果。

肝炎小三阳，临床有时也没有症状，治疗时，先问患者的吃饭情况，吃饭不好，先调脾胃，吃饭好，调肾保肝，没有症状的但化验异常的患者，可以根据中医的证候辨证论治。

六、疾病的靶位

疾病的靶位就是疾病的病因和性质也是临床的治疗方向。找好靶位，病证要结合，证和症的靶位在哪？是在五脏，心、肝、脾、肺、肾，还是在经络，靶位不同，治疗方向不一样。冠心病的患者，有的治在心，有的治在肝，有的治在肾，临床表现不同，治疗的角度不同，都从脏腑调节，选择最捷径的通道，使病、症、证和靶位紧密相连。要区分清靶位是在皮肤、经络、脏腑、三焦、还是卫、气、营、血；也要区分清是在皮肤，还是在肌肉和骨骼。

怎么区分呢？有的患者就是皮痒，皮肤出疹子，病在皮毛比较表浅，根据中医理论，肺主皮毛，所以皮肤病病位在表，在脏属肺。所以皮肤病不能光清热解*，清热解*宜寒凉伤胃，苦寒清热易致肺气闭郁，使肺气不能畅达，皮肤病久久不愈。这时应该调脾胃，宣肺达表，用些透表的药，如桔梗、薄荷、蝉衣、僵蝉之类，达邪外出。

有位机关领导，得了麦粒肿，他的妇人是眼科大夫，给输了大量的抗菌素，素麦粒肿消退，但遗留一个小红点，顽固不愈，5天后麦粒肿复发，眼睑红肿，闭不上眼睛，请一中医眼科大夫，给予清热解*的中药，麦粒肿减轻，但遗留的结肿不退，过了0天又复发，反复三个月，我认为前边的医生治疗不得法，患者结肿发紫青，怕冷，失眠，故用温胆汤合交泰丸及升降气机的药物。0付汤药后痊愈。本例麦粒肿刚发时要托*外出，透邪达表，可用些升麻、葛根、*芪，用些补气透表的药，脓成熟后才能破溃，一下子用了大量的清热解*或抗菌素郁闭了肺气，把脓给憋回去了。

有些病当别人治不好的时候，你要另辟蹊径，不要走别人的路。表证一定要托出来，柴胡、桔梗、升麻、葛根等类可用一些，少用一点清热解*药，很快就会痊愈，所以通过透肺达邪的治好的皮肤病很少复发。一般皮肤科大夫治疗疾病，好用大量的清热养阴及清热解*药，此法易损伤病人脾胃，有一小伙子得了痤疮花了30万没治好，到我这通过调理脾胃，宣肺透表花了多元治愈。有一带状疱疹病人已经一年半了，到现在遗留神经痛，带状疱疹治疗中医有诀窍，首先用火针围刺，发展期，红肿疼痛明显要给予清热解*，托*外出，如果疮面变青紫，一般带状疱疹进入恢复期，给予活血化瘀，软坚散结，活血止痛的中药可以很快痊愈。

病到五脏半生半死矣，一到脏腑正气消耗一半，很难治疗。三焦辨证，三焦主要是气机的通道。是另一种辨证方法，温病常用，内科病有时也用。

上焦心肺，有的病人眼睑肿，除肺外肾的功能也不好，另外腿肿的人，一般都肝肾不好，心脏也不好，尤其是老年人腿肿，少尿，很危险。脑子要清楚，对于生死的判断要非常清楚，那种感觉，如果患者眼睛都不想睁了，不予看人，气衰了一半，再有大小便闭，很快患者就会死亡。眼神是大夫判断病情深浅、轻重、预后的关键，有些你能看，有些你看不了，看不了就不要称强，让患者另请高明。

医要自治，如果你有高血压、失眠、心绞痛，自己都治不了自己，说明你是一位不合格的大夫。你说你是妇科大夫，你满脸*褐斑，40岁看起来像70岁，你还美容，回去先把你的脸治好，医生的身体就是招牌，要注意形象，衣冠要整齐，注意形象。有的患者颜面浮肿，什么检查都做了，均正常，这就是正气不足，如生气，什么检查都正常，患者只有憋闷和叹气的感觉，有时一会这痛一会那痛，一会肝区痛一会后背痛，这些气滞的情况在仪器下是查不出来的，有的气虚患者，什么表现呢？原来走00米不累，现在走50米就喘了，你说这气虚了多少？上高原的时候，为什么反应很大，氧气不足了，所以气是无色、无形、无味的，充斥于身体中。但中医就能描绘清楚，如气虚、气滞、气逆、气闭。气郁化火，肝火上亢。

气是从中国的古代哲学演变而来。有一老外问我：“为什么肺属金”？肺脏那么软，我说肺属金主要指它的功能而言。肺气很足的人说话慷慨激昂，唱歌有底气，肺气虚的人说话没气，金在古代是乐器，金能表现出声音。有的人说话像猫声，细声细气，说话声音很低，离的很近都听不到，这种人心和肺的气都不足。我有位学生70多斤，电脑提不动，说话声音很低。这就是气不足的表现，有些亚健康的患者就是气滞、气虚，出现很多症状。所以疏理气机，治疗气滞的病人，补益元气治疗气虚的病人，很快就好转。

七、卫气营血的辨证

卫分证，病情在表，比较清浅。气分证很重，患者可出现高烧，气机阻滞。营分证有阴虚、营热、血脉不通之症。血分证，有出血、血瘀、血液妄行。一般内伤疾病用的是脏腑辨证，有时还用三焦辨证，卫气营血在外感病和传染病用的多，所以针对不同的病，用不同的辨证方法。

八、处方原则

处方要讲究一定的配伍技巧和原则。有的大夫一辈子就用六味地*汤，有的一辈子就用温胆汤，沈老师有“沈温胆”之称。沈老师到台湾看病80-90%都用的温胆汤。因为台湾人爱吃海鲜，吃的湿热盛，血脂高，所以送个雅号叫“沈温胆”。老师温胆汤用得特别多，用得也特别好。有的人一辈子用两个方，有的用十个方子，有的人恨不得用00个方子，个方子，显示他特有水平，这种人可能一个方子都用不好。我建议你们，经过这次讲课，我们临床主要用两大类处方：一个是祛实邪的，一个是补虚的。把这两个处方搞清楚了弄明白了，你70-80%的病会看。如果还不行，你们再去学，这样大概记下30个处方就足够了。有时会几个处方合用，处方要了解，中药要熟悉，处方一定要原则。

前段时间美国人研究用砒霜治疗白血病，用的还挺热闹，效果还不错，但是量的掌握很重要。砒霜能用吗？治好了没成绩，治死了算你谋财害命。如果有人告诉你砒霜治什么，红粉治什么，我建议你轻易不要用，你听听就行了。有*的东西就像走钢丝，要么走过去，要么掉下来，掉下来你就倒霉了，就很麻烦，所以我说一般处方的原则，就是辨证论治。

一、不要用有*有害的东西。

甲状腺机能亢进时，*药子效果最好，治疗后有肝肾损害还敢用吗？木通治疗尿频尿急效果很好，吃完后对肾脏有损害。马钱子治疗关节炎效果很好，吃完后肌肉颤抖。有一个同事，大学毕业，胆子很大，马钱子用0克，病人吃后死亡，被剥夺医生处方权，自己的前途被断送。我说什么意思，一定要慎重，自己有时候搞不清有*无*，就选你比较熟悉的药。像我这种观点有人不接受，像你这样四平八稳的中医能发展吗？像你这样中医能治疗奇病吗？我说；“奇病我不治，我就治普通病，你就治奇病难病吧！”中医怎发展？这个有*那个有*敢用嘛？不管效果怎么样，我不用。沈老师的处方比我还谨慎。

二、要顾护脾胃，不要损伤脾胃。

汤要是口服的，开方时不要让病人倒胃口，不要让患者服中药就上吐下泻。这样病人就会跑了，害怕了，不来了。调理脾胃的时候，注意糖尿病的病人不要调理脾胃，糖尿病的病人能吃的话，血糖会升高。

三、要注意寒热温凉。

有的患者怕冷，什么麻*附子细辛汤，什么肉桂、桂枝、仙灵脾、金毛狗脊，能想的全上。为什么呢？温哪！病人吃了，鼻子出血，身上起疹，还来吗？不来了。病人热，行啊！生石膏、知母，凡是把凉的药全用上去。病人吃的不想吃东西，胃口倒了，要么腹泻。所以用药要比较温和。你的处方药太热。要用凉的药中和一下。如果处方凉，再用一点温药，给它反佐一下，病人服了非常舒服。大家都知道去理发，一下收-元，给你揉揉脖子肩膀，管用吗？不怎么管用。咱们骨伤科管用吗？骨伤科揉一下，收0-50元。别的地方收四五百你很高兴，在美发院美容院，为什么？态度很好啊，水给你沏上，把你亲切称呼上，要五百就五百，不报销也行，在门诊还要讲报销不报销，公费和医保，是不是这样。人的身体是一个平衡态，药物也要平和，治不了没事，但服药后不难受，患者就可接受。

四、要加引经药。

一个老大夫一辈子就用一个方，为什么？主要在于引经药。比如去山东，火车头要调整，去广州，去西安，火车头都要调整。虽然用温胆汤，它的病在肺、在肝胆、在肾、在皮肤、在膀胱不一样，加引经药就行，就能达到病所。

五、给邪出路。

人为什么要生病？正气不足，邪气太盛，给邪气出路。让疾病不要在身体里捣乱，我们把门打开让它出去。你们看两国领土之间的界限了吗？划一条国界，你也别进来，我也别过去，你进来我就给你打。所以人体也这样，肠道有菌群，口腔有菌群，空气里有病*。为什么有的人发病，有的不发病。就是你体质不同，所以邪要出去。邪要出去最主要的途径是二便。通大便，利小便。还有肺经的祛痰，还有给出汗，但汗不能多。内伤杂病不要出汗太多，像外感病要微微汗。像西药退烧剂易致大汗，所以西医治病后患者易虚弱。轻型的感冒吃一点西药没问题，如果高烧连续几天，患者就忍受不了。这五大原则，要印在脑子里。是衡量处方好坏的关键。

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