ICAA-医院住院医师临床思维训练营第三期
CaseDiscussionSeries
病例讨论系列-第36讲
本次主题
Topic：合并脑梗和OSA的65岁男性接受垂体瘤手术
Presenters：杨湾湾（医院），张久祥（医院），童传耀（维克大学）
ModeratorsGuests：侯武刚（医院），董海龙（医院），张昊鹏（医院），林伟（医院），魏东（医院），刘虹（加州大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）
病例介绍
基本信息：男性患者，65岁，cm，80Kg，BMI=27.68kg/m2
入院诊断：1.鞍区肿瘤；2.多发性脑梗死；3.高血压III级；4.OSAHS
手术名称：经鼻蝶内镜下鞍区肿瘤切除术
现病史：2个月前行头颅CT复查陈旧性脑梗时，发现鞍区占位性病变，考虑垂体瘤。患者发病以来，精神、饮食可，无头痛、视力减退等不适，无抽搐、昏迷等症状。
既往病史：高血压20年，血压最高/mmHg，口服苯磺酸左旋氨氯地平片，2.5mg/日，目前血压控制在/80mmHg；脑梗病史5年，间断住院输液治疗（成分不详），口服阿司匹林肠溶片，mg/日，术前已停药5天，口服阿托伐他汀钙，10mg/日；睡眠呼吸暂停综合征病史10余年，近5年每天夜间佩戴简易呼吸机。
童传耀教授提出的临床问题：
手术前评估：
1.这个病人反复发生脑梗，其临床症状或体征有哪些？反复CT检查的目的是什么？
2.这个病人的脑梗和鞍区肿瘤之间有关系吗，为什么？
3.鞍区肿瘤常见临床症状和体征有哪些？如果这是一个功能性（内分泌活性的）的肿瘤其常见的临床特征是什么？
4.描述鞍区肿瘤引起的视觉功能障碍的特点？
5.手术前阿司匹林应该停吗？左旋氨氯地平应该停吗，为什么？
6.你认为心超看到的心肌的功能改变与长期高血压病有关系吗，为什么？
7.左室舒张功能减低的临床意义是什么？怎么区别左室舒张功能失常和左室舒张功衰竭？如果发生在手术中怎么诊断和治疗？
8.这个病人的重度OSAHS会与他的鞍区肿瘤有关吗？
9.说说鞍区肿瘤是怎样引起呼吸道的改变？
10.他的TSH偏高和fT4偏低与鞍区肿瘤有关吗，为什么？
11.双侧颈总、左侧颈内动脉粥样硬化斑块形成会增加围手术期脑梗的危险吗？怎样诊断和预防？
12.手术前谈话中会强调围术期脑梗的危险吗，为什么？
13.你觉得治疗该病人的是否应该先接受颈内动脉支架或CEA（内皮剥离），这样会降低他的围手术期的脑梗危险？
14.这个病人的鞍区肿瘤有手术指证吗，为什么？
15.临床上根据什么来决定手术方法选择经鼻蝶内镜下鞍区肿瘤切除，还是经颅肿瘤切除?
16.临床上还有其他的方法切除鞍区肿瘤吗？
17.OSAHS是怎样诊断的，用辅助呼吸器（CPAP或BiPAP）的指证是什么？
手术中管理
1.一般而言，这样的手术中监测的选择？需要放置有创动脉导管吗？
2.解释一下什么是快速序贯诱导？
3.诱导时的血流动力学的目的是什么？药理上怎么来达到这个目的？
4.医院经鼻蝶内镜的进路是由神经外科还是耳鼻喉科来做？进行了鼻粘膜下麻醉注射吗？
5.如果这时侯血压突然升高到/，心率，你需要用其他方法认证后再治疗吗，为什么？这时你的首选治疗血压的药物什么？怎么来确定有效的剂量？
6.这个病人手术中的机械通气的要求是什么？
7.为什么选择全凭静脉用于麻醉的维持：丙泊酚+瑞芬太尼泵注？
8.请介绍一下Vigileo，为什么这样的监测会对麻醉管理有帮助？
9.手术中应用INVOS的脑氧监测，请问这个病人两侧的脑氧分别为88%和90%，它的临床意义是什么？
10.手术中发生鞍区及其周围的脑组织损伤，会引起脑氧的改变吗？
11.手术中MAP变化～50mmHg，请问当时用什么方法来稳定？如果再上这个病人的麻醉，你会怎样来改变你的麻醉方法？
12.手术中需要放置心前的多普勒监测吗？如果不做，有什么其他方法帮助监测可能发生的静脉气栓？
13.手术中放置导尿管了吗，为什么？有必要吗？
14.手术中尿量毫升，你是怎么想的？
15.手术中最常见的内分泌功能失常是什么和它的临床表现？
16.怎样来区分尿崩症和抗利尿激素分泌过多引起的排尿增多？
17.术中一定要等待血浆抗利尿激素的水平的高低才决定是否治疗尿崩症，用什么药物？
18.手术中会采取哪些措施来进行脑保护？
手术后的监护和管理
1.术后的血压管理的要求
2.假如这个病人术后发生神经功能障碍，怎么来区分这是与外科手术有关还是病人自身的高危状态有关？
3.这个病人在PACU有明显的OSA引起的低氧血症，你会用他自己的简易呼吸机吗，为什么？假如你认为有指征，你会先与外科医生商量一下再用吗？
4.这个病人手术后应该收入普通病房还是ICU，为什么？
完整录像回放
ICAA-医院住院医师临床思维训练营
第一期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第一期
第二期（一）：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第二期（一）
第二期（二）ICAA-医院住院医师临床思维训练营第二期（二）
“无需担心，你不会越学越少，只会越学越多”
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