药理学
序言
序言
药物
可以改变或查明机体生理功能及病理状态，可以用来预防诊断和治疗疾病的物质
药理学
研究药物与机体互相作用及作用机制的学科
药动学
研究药物在机体的影响所发生的变化及其规律
药效学
研究药物对机体的作用及作用机制
新药研究过程
临床前研究、临床研究、上市后调研
药物代谢动力学
药物代谢动力学
离子障
分子型的药物可自由穿透，而离子型药物被限制在生物膜的一侧，称为离子障
首过消除
药物通过胃肠壁和肝脏时可被代谢、失活，使进入体循环的药量减少，以口服途径给药最为常见
药物和血浆蛋白结合后对药物的影响
药理活性暂时消失，不能跨膜转运
药物与血浆结合特点
可逆性、非特异性、差异性、饱和性、竞争性
体内过程
药物的吸收、分布、代谢和排泄的总称，又叫药物的处置
消除
代谢和排泄的总称，是药物作用消失的主要原因
肝肠循环
有些药物在肝细胞内与葡萄糖醛酸等结合后通过胆汁排入小肠，在小肠被水解，部分药物可被再吸收重新进入血液循环的过程，称为肝肠循环。
肝药酶
存在肝细胞内质网中，促进药物转化的主要酶系统，主要是C色素P
酶诱导剂(酶促剂)
能使肝药酶合成增加或活性增强的药物.如苯巴比妥、利福平
酶抑制剂(酶抑剂)
能使肝药酶合成减少或活性减弱的药物.如西咪替丁、异烟肼
酶促剂意义
使药物代谢加速，药效降低，常需增加剂量才能维持疗效。一旦停用药酶诱导剂，可是同服的药物浓度过高，药效增强，甚至中*，是停药敏化现象的原因之一；还可加速自身代谢，是药物产生耐受性的原因之一；利用药酶诱导剂的酶促作用，可诱导新生儿肝药酶活性，促进血中游离胆红素与葡萄糖醛酸结合，经胆汁排出，用于预防新生儿脑核性*疸
一级与零级消除动力学的差别：
一级消除动力学
零级消除动力学
数学模式
等比→→
等差→→
发生条件
给药量小于机体的消除能力
给药量大于机体的消能力
半衰期
恒定，与血药浓度无关
不恒定，与血药浓度有关
时量曲线
曲线
直线
对数时量曲线
直线
曲线
量效关系
增加药物的剂量
增加药物的剂量
药物作用时间呈低比例延长
药物作用时间呈超比例延长
曲线下面积AUC
药物时-量曲线下的面积，AUC大小与进入体循环的药量成正比，反应进入体循环药物的相对量
半衰期
指血浆药物浓度下降一半所需时间
意义
确定给药时间；估计达到稳态血药浓度Css所需时间；估计停药后药物体内消除所需时间；按半衰期时间的长短对药物分类；反映药物消除快慢程度。
表观分布容积
按血浆药物浓度C来计算进入体内药物总量A应占有的血浆容积，其计算式为Vd=A/C，Vd值大说明药物分布广泛
生物利用度
经肝脏首过消除后进入体循环的药量A占给药量D的百分率F，F=A/D×%
清除率
单位时间内有多少毫升血浆内含药物被清除
药物效应动力学
药物效应动力学
局部作用
药物吸收入血之前，在用药部位产生的作用
吸收作用(全身作用)
药物吸收入血之后，分布到全身各部发生的作用
直接作用
药物对机体先产生的作用
间接作用
药物直接作用引发的其他作用
变态反应
机体接受药物刺激后产生的病理性免疫反应。
特异质反应
少数病人对某些药物反应特别敏感，反应性质也可能与常人不同，但与药物固有药理作用基本一致
特点：
1、反应程度与剂量成正比
2、反应性质与药理作用有关,用药理拮抗剂解救有效
3、原因：与遗传有关
副反应
药物在治疗剂量时，机体出现的与治疗目的无关的反应，与选择性低有关
*性反应
指药物剂量过大或蓄积过多时对机体发生的危害性反应
后遗效应
停药后血药浓度下降至阈浓度以下时残存药理效应
效能
指药物所能产生的最大效应，此时巳达最大有效量，若再增加剂量，效应不再增加。效能常用药物作用指标的最大数值来表示
强度(效价)
指药物作用强弱的程度，常用产生一定效应（通常以50%阳性反应为指标）所需的药物剂量的大小或一定药物剂量产生的效应强弱来表示，所需剂量越小或强度越高说明药物强度高。强度与效价意义相同，可通用
半数有效量ED50
引起50%的实验动物发生阳性反映的药物剂量
半数致死量LD50
引起50%的实验动物发生阴性反映的药物剂量
治疗指数
药物LD50/ED50的比值，表示药物安全性，指数大安全性大
内在活性
药物与受体结合后产生效应的能力
亲和力
药物与受体结合的能力
意义
两药亲和力相等时其效应取决于内在活性强弱
两药内在活性相等时则强度取决于亲和力大小
受体
细胞或生物体上的功能蛋白组分，能识别并结合相应的配体（第一信使），通过中介信号转导与放大系统，触发相应的生理反应或药理效应。
受体的特性
饱和性、可逆性、特异性、灵敏性、多样性
激动药
指既有较强的亲和力，又有较强的内在活性的药物，与受体结合能产生该受体兴奋的效应。
拮抗药
指有较强的亲和力，无内在活性的药物，与受体结合不能产生该受体兴奋的效应，而是拮抗该受体激动药兴奋该受体的作用。
部分激动药
具激动药和拮抗药的双重特性，亲和力较强，内在活性弱，单独应用时产生较弱的激动效应，若与低浓度的激动药合用的时发挥激动效应，若与高浓度激动剂合用时表现为拮抗作用，但增加激动剂浓度仍然可达到最大效应
竞争性拮抗剂
可与激动剂竞争与同一受体可逆性结合，但无内在活性，可使激动剂作用强度下降，量效曲线右移，但对其效能无影响
非竞争性拮抗剂
与受体不可逆或难逆性牢固结合，可使激动剂效能和强度均降低，量效曲线下移。
二类拮抗剂比较：
竞争性拮抗剂
非竞争性拮抗剂
与受体结合特点
离子键、氢键、疏水键、范德华引力结合，不牢固,可逆,与激动剂竞争
共价键与受体结合，牢固,不(难)逆，不与激动剂竞争
对激动剂Emax影响
无影响，增加激动剂剂量仍然可达单用激动剂时的Emax
降低，增加激动剂剂量不可达单用激动剂时的Emax
对激动剂强度影响
降低
降低
对激动剂量-效图象影响
平行右移
右下移
储备受体
当产生Emax时，尚未被结合的受体称储备受体
受体调节方式
向上调节(上增性调节)
长期使用拮抗剂或受体周围生物活性物质浓度低，使受体的数量增加
向下调节(衰减性调节)
长期使用激动剂或受体周围生物活性物质浓度高，使受体的数量减少
第二信使包括
环磷酸腺苷（cAMP)、环磷酸鸟苷（cGMP）、肌醇磷脂、钙离子G-蛋白
习惯性
长期用药后，机体对药物产生的精神上的依赖与需求，停药后有主观不适，但无客观戒断症状，未对药物产生耐受性。
成瘾性
长期用药后，机体对药物产生的生理上的依赖与需求，停药后有主观不适和客观戒断症状，对药物产生了耐受性。
耐药性
长期反复使用某种药物后，病原体对药物的敏感性下降
耐受性
长期反复使用某种药物后，人体对药物的敏感性下降
传出神经系统药理概论
传出神经系统药理概论
受体的兴奋效应：
M受体兴奋，抑制ACh释放(负反馈)
N受体兴奋，促进ACh释放(正反馈)
1.M受体兴奋的效应
(1)心脏抑制：四负
(2)腺体：分泌增加。汗腺、唾液腺、胃腺、呼吸道腺。
(3)眼：瞳孔缩小、眼内压下降，调节痉挛。
(4)内脏平滑肌收缩，括约肌松弛。
2.N1受体兴奋(分布于神经节的受体)
植物神经节兴奋
3.N2受体兴奋(分布于骨骼肌神经肌肉接头)
骨骼肌收缩
4.a1受体激动：
(1)皮肤、粘膜血管，腹腔内脏血管收缩。
(2)胃肠平滑肌松弛，括约肌收缩
(3)瞳孔开大肌收缩，扩瞳
(4)肝糖原分解增加
5.b1受体激动时
(1)心脏兴奋：心收缩力加强，传导加快，自律性增加，心率加快，心输出量增加。
(2)肾素分泌增加
(3)脂肪分解增加
(4)胃肠平滑肌松弛
6.b2受体激动时：
(1)支气管平滑肌松弛
(2)骨骼肌、冠状血管扩张。
(3)糖原分解增加。
(4)胃、肠平滑肌松弛
7.b3受体激动时
脂肪分解增加
乙酰胆碱Ach
合成酶
胆碱乙酰化酶、乙酰辅酶A
水解酶
乙酰胆碱酯酶
去甲肾上腺素NA/NE
合成酶
酪氨酸羟化酶、多巴脱羧酶
水解酶
摄取-1、摄取-2
胞裂外排
当神经冲动到达神经末梢时，神经末梢去极化，细胞膜钙通道开放，钙离子进入神经末梢，促使囊泡与突触前膜融合，形成裂孔，通过裂孔将递质及内容物排至突触间隙。
传出神经系统药物的基本作用：
1.直接作用于受体：
激动药：药物直接与胆碱受体或肾上腺素受体结合，产生的效应与神经末梢释放递质的效应相似。
阻断药或拮抗药：药物与受体结合后不产生或较少产生效应，并妨碍递质与受体结合，从而产生递质相反的效应。
2.影响递质
影响递质的生物合成、释放、再摄取和贮存、转化
胆碱受体激动药
胆碱受体激动药
毛果芸香碱
作用：
1、对眼睛的作用：
①缩瞳
②降低眼内压(房水流出增加)
③调节痉挛
2、对腺体作用
增加汗腺、唾液腺的分泌。
应用
1、青光眼首选闭角型青光眼开角型或单纯性青光眼早期有效
2、虹膜炎缩瞳与扩瞳药配合使用
3、口腔干燥
使用注意
滴眼时应压迫眼内眦，防止药液吸收产生副作用。
抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药
抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药
AchE多存在于胆碱能神经末梢突触间隙，尤其动眼神经突触后膜
胆碱能危象
重症肌无力的病人，短时间内反复给药，造成剂量过大所致。表现为恶心、呕吐、腹痛、心动过缓、肌震颤和无力。
新斯的明
作用：
①兴奋骨骼肌
②兴奋胃肠、膀胱平滑肌
③对抗竞争性竞争性神经肌肉阻滞药的作用
④减慢心室频率
临床应用：
①重症肌无力
②术后腹胀气和尿潴留
③阵发性室上性心动过速
④对抗过量时的*性反应(筒箭*碱和阿托品)
*扁豆碱
特点：
①主要用于治疗青光眼，但不作首选药。
②作用快、强、持久，可维持1~2天。
③局部刺激性大，滴眼后可引起明显的睫状肌收缩，引起头痛，长期用药，病人不易耐受。
④本品为叔胺类化合物，易通过血脑屏障，产生中枢作用，小剂量兴奋，大剂量抑制。
⑤本品对M、N受体兴奋作用选择性差，副作用大，全身*性反应严重，大剂量中*时可引起呼吸麻痹。
*扁豆碱与毛果芸香碱治疗青光眼的区别
毛果芸香碱
*扁豆碱
作用
缩瞳减低眼内压调节痉挛
作用机制
瞳孔括约肌睫状肌M-R(直接作用)
抑制AchE活性(间接作用)
用途
青光眼首选
不首选
*扁豆碱较毛果芸香碱作用持久、快、强，长期使用患者不易接受，
临床先用*扁豆碱数次后改用毛果芸香碱维持
有机磷酸脂类的中*机制及解救
中*机制
有机磷酸酯类分子中磷原子与胆碱酯酶丝氨酸的羟基以共价键牢固结合，生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使AchE失去水解Ach的能力，导致Ach大量堆积，引起一系列中*症状，如不及时抢救,酶发生“老化”.生成更稳定的单烷氧基磷酰化AchE。
解救原则：
(1)消除*物
清洗皮肤、洗胃、导泻
注意：清洗皮肤忌用热水；敌百虫中*忌用碱性液洗胃；对硫磷中*忌用高锰酸钾洗胃
(2)解*药物
阿托品解磷定
(3)对症治疗
吸氧、人工呼吸、输液，用升压药及抗惊厥药
阿托品
作用
阻断M-受体，迅速解除M样症状，大剂量阻断N1受体，对抗部分中枢中*症状。
原则：
①及早、足量、反复注射阿托品，直至阿托品化。
②轻症单用阿托品，中重度中*应与胆碱酯酶复活药合用。
缺点
不能阻断N2受体，无法对抗骨骼肌颤动和复活胆碱酯酶
碘解磷定
作用
与磷酰化ChE结合，生成磷酰化解磷定，同时使AchE游离出来，恢复水解Ach的活性。
与游离的有机磷结合形成磷酰化解磷定
特点
①对骨骼肌颤动的作用最明显，对植物神经功能的恢复较差。
②只能促进胆碱酯酶复活，不能直接对抗乙酰胆碱的作用。
③对中枢神经系统的中*症状有一定的改善作用。
④大剂量反而抑制胆碱酯酶的活性。
⑤疗效差异：对内吸磷、马拉硫磷等疗效较好；对敌百虫、敌敌畏疗效稍差；
对乐果无效，且易引起苯中*
解*药应用原则
联合用药；尽早用药；足量用药；重复用药
胆碱受体阻断药(Ⅰ)——M胆碱受体阻滞药
胆碱受体阻断药(Ⅰ)——M胆碱受体阻滞药
阿托品
药理作用
和M受体结合，竞争性拮抗ACh或M受体激动药的作用，大剂量对N1受体也有阻断作用。
临床应用
1.抑制腺体分泌
唾液、汗呼吸道、泪胃液胃酸
2.眼
(1)扩瞳
(2)眼内压升高
(3)调节麻痹
3.松弛平滑肌
胃肠膀胱胆、尿道、支气管子宫
4.心脏：
(1)心率：主要作用为心率加快，0.4~0.6mg时可出现心率短暂性轻度减慢，每分钟可减慢4~8次
(2)房室传导加快
5.扩张血管，改善微循环(大剂量)
6.中枢作用
先兴奋,后抑制，较大剂量(1~2mg)兴奋延脑和大脑，中*剂量(10mg)出现明显中枢中*症状
山莨菪碱
有明显抗外周胆碱作用，能解除血管痉挛，降低血粘度。用于感染中*性休克。
东莨菪碱
中枢抑制作用：小剂量有明显镇静作用，大剂量有催眠作用、与苯海拉明用于晕船，晕车。呕吐；
中枢抗胆碱作用，抗震颤麻痹；抑制腺体分泌作用＞阿托品；外周作用＜阿托品。
胆碱受体阻断药(Ⅱ)——N胆碱受体阻滞药
胆碱受体阻断药(Ⅱ)——N胆碱受体阻滞药
二类骨骼肌松弛药(N2胆碱受体阻滞药)分类、特点与中*解救
除极化型肌松药：琥珀胆碱(司可林)
作用机制
药物与神经肌肉接头后膜N2受体结合，产生与Ach相似的，较持久的除极作用，使N2受体对Ach不起反应而使骨骼肌松弛
特点：
①肌松前常出现短暂的肌束颤动
②连续用药可产生快速耐受性
③过量中*时不能用新斯的明抢救④治疗量无神经节阻滞作用
非除极化型肌松药(竞争型肌松药)：筒箭*碱
作用机制
与Ach竞争神经肌肉接头的N2受体，阻断Ach对N2受体的激动作用而使骨骼肌松弛
特点：
①肌松前无肌肉兴奋现象
②故过量中*时可用新斯的明解救
③吸入性全麻药和氨基甙类抗生素能加强和延长此类药物的肌松作用
④在同类阻断药之间有相加作用
⑤有程度不等的神经节阻断作用
肾上腺素受体激动药
肾上腺素受体激动药
去甲肾上腺素只宜静脉滴注给药
口服收缩胃粘膜，在碱性肠液易分解
皮下注射收缩血管，发生组织坏死
静脉推注引起BP急剧升高，息率紊乱
去甲肾上腺素
作用：
①血管
激动α1受体，使几乎全身小A、小V收缩，皮肤、粘膜血管最明显，肾血管其次，皮肤、粘膜＞肾＞脑、肝、肠系膜＞骨骼肌，仅冠状血管舒张。
激动α2受体，负反馈，NA释放减少
②心脏
激动心脏b1受体，心肌收缩力加强，心率加快，传导加快，心输出量增加。大剂量可引起心率失常。整体情况下，心率由于血压升高反射性减慢
③血压
平均
收缩
舒张
脉压
治疗量
+
++
+
+
大剂量
++
+
++
-
④其他
对机体代谢影响较弱，大剂量时血糖升高
临床应用
1.早期神经原性休克
2.药物中*性低血压
3.上消化道出血
不良反应
1.局部组织缺血坏死：处理；普鲁卡因+酚妥拉明
2.急性肾衰：肾血管收缩，少尿、无尿、肾实质损害，保持尿量25ml/小时
不同药用于不用类型休克：
去甲肾上腺素——早期神经原性休克
肾上腺素——过敏性休克
多巴胺——各种休克：感染中*性休克、心源性休克、出血性休克
美芬丁胺——心源性休克
异丙肾上腺素——中心静脉压高，心排出量底的感染性休克
应用于支气管哮喘的药物：
作用机制
激动β2受体，是支气管舒张；激动肥大细胞上的β受体，抑制过敏介质的释放；肾上腺素，麻*碱尚可激动α受体，是支气管黏膜血管收缩，减少渗出，减轻粘膜水肿
肾上腺素(注射)、异丙肾上腺素(舌下或喷雾)——见效快，控制支气管哮喘急性发作，口服无效，选择性低，因引起心悸心率失常等不良反应；麻*碱(口服)——口服有效，作用维持时间长，预防支气管哮喘发作和轻症治疗，起效缓慢，对重症急性发作疗效较差，易引起中枢兴奋的不良反应
肾上腺素受体阻断药
肾上腺素受体阻断药
肾上腺素作用的翻转
α受体阻断药可阻断与缩血管有关的α受体，而对与扩血管有关的b2受体无影响,因而使AD的升压作用翻转为降压作用的现象
酚妥拉明
药理作用
用阻断α1和α2两受体，属竞争性拮抗。
1.扩张血管
小动脉、小静脉扩张→外周阻力，扩静脉动脉（引起直立性低血压）
2.心脏兴奋
心率↑、收缩力↑、CO↑
3.其它作用
①拟胆碱作用：兴奋胃肠平滑肌
②组胺样作用：胃酸分泌、皮肤潮红
③唾液腺和汗腺分泌增加
临床应用
1.外周血管痉挛性疾病；
2.去甲肾上腺素滴注外漏；
3.肾上腺嗜铬细胞瘤:诊断、高血压危象、术前准备
4.抗休克：扩血管作用，改善微循环;感染性、心源性和神经性休克
5.急性心肌梗死和充血性心力衰竭
6.可乐定突然停药所致高血压的抢救
7.其它：新生儿持续性肺动脉高压症；阳痿
不良反应
1.拟胆碱作用:腹痛,腹泻,呕吐,诱发溃疡;
2.扩血管作用：低血压；
3.反射性兴奋心脏作用：IV时，心率加快，诱发心律失常或心绞痛
★β肾上腺素受体阻断药
药理作用：
1.b受体阻断作用
(1)阻断心脏b1受体
心率减慢，心收缩力减弱，心肌氧耗量降低；心收缩力减弱，心输出量减少，血压稍降低；心率减慢，房室传导减慢。
(2)血管
阻断血管β2–R，血管收缩，外周阻力↑
(3)阻断支气管平滑肌b2受体
支气管收缩，呼吸道阻力增加，可诱发和加重哮喘。
(4)代谢
抑制β1β2受体，抑制脂肪分解，抑制糖原分解：
普萘洛尔不影响正常人的血糖，也不影响胰岛素降低血糖，但可延长胰岛素降血糖时间及血糖水平的恢复，易掩盖胰岛素引起的低血糖反应,这可能是由于b受体阻断药抑制了低血糖时所致的肾上腺素的分泌增加。
甲亢时，β受体阻断药抑制T4转变为T3，对儿茶酚胺敏感性增高
(5)肾素
抑制肾β1受体，肾素分泌↓
2.内在拟交感活性(ISA)
有些b受体阻断药与b受体结合后阻断b受体，同时对b受体具有部分激动作用；具有ISA的β受体阻断药特点；心脏抑制和支气管平滑肌收缩作用弱
3.膜稳定作用
4.其他
抑制血小板聚集(普萘洛尔)；降低眼压，减少房水产生
临床应用
①快速型心律失常
②心绞痛和心肌梗死
③高血压
④充血性心力衰竭
⑤其他
甲亢、甲状腺危象、偏头痛、肌肉震颤、肝硬化引起的上消化道出血、青光眼(噻吗洛尔)
不良反应
1.一般反应:消化道反应、皮疹、血小板
2.心血管反应:①加重房室传导阻滞，引起心动过缓，与维拉帕米合用应注意②雷诺氏现象
3.诱发或加剧支气管哮喘：对支气管哮喘应选择具有内在拟交感活性药
4.反跳现象：长期应用，β受体上调，突然停药，使原病加重；
5.其它：加重和掩盖降糖药引起的低血糖反应。
禁忌
左室心功能不全；窦性心动过缓；重度房室传导阻滞；支气管哮喘；肝功能不良等；
反跳现象：长期使用β受体阻断药时，如突然停药，可引起原来病情加重如血压止升，严重心律失常或心绞痛发作次数增加，甚至产生急性心肌梗死或猝死，此种现象成为停药反跳，其机制与受体向上调节有关。
镇静催眠药
镇静催眠药
地西泮(安定)
作用及用途：
1、抗焦虑其表现：无论是焦虑状态或焦虑症均为首选。
2、镇静催眠（首选）
3、抗惊厥、抗癫痫：用于辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中*性惊厥。
4、中枢性肌松作用：脑血管意外和脊髓损伤引起的中枢性肌强直、腰肌劳损等所致的肌肉痉挛
苯二氮卓类与巴比妥类的比较
巴比妥类
苯二氮卓类
抑制CNS范围
广泛
选择性抑制边缘系统
镇静、催眠
有
有
抗惊厥、抗癫痫
有
有
抗焦虑
镇静量
小于镇静量
麻醉作用
有
无
中枢性肌松作用
无
有
短暂记忆缺失
无
有
癫痫、疼痛持续状态
次选苯巴比妥
首选安定
机理
Cl-通道开放时间延长，
Cl-通道开放频率增加，
缩短REM
明显
不明显
安全性
较小
大
依赖性
早，较大
迟，较轻
诱导肝药酶
明显
不明显
呼吸抑制、后遗效应
明显
不明显
中*解救
维持呼吸和血压，促进*物排泄
氟马西尼
抗精神失常药
抗精神失常药
多巴胺受体的五条通路:
1.黑质-纹状体调控锥体外系运动功能
2.中脑-边缘系统调控情绪和感情表达活动
3.中脑-皮层系统调节认知、思想、感觉、理解、推理能力
4.下丘脑-结节-漏斗调控垂体激素分泌(体温调节中枢)
5.延髓化学感受区调控呕吐反应(呕吐中枢)
氯丙嗪
药理作用：
1、对中枢神经作用：
①抗精神病作用：机理：主要通过阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2受体
②镇吐作用：
③对体温调节的作用：不但降低发热者体温，还能降低正常人体温
2、对自主神经系统的作用
血管扩张，血压下降，连续用药时出现耐受性，且有较多副作用，故不适宜做降压药
3、对内分泌系统的作用
催乳素抑制因子↓→催乳素↑→乳房肿大、泌乳；
促性腺激素↓→FSH、LH↓→延迟排卵；生长激素↓；糖皮质激素↓
4、加强中枢抑制药的作用
与麻醉药、镇静催眠药、镇痛药和乙醇合用可增强对中枢的抑制作用。
5、对锥体外系的影响
临床应用：
1.精神分裂症
对精神分裂症主要用于Ⅰ型，对Ⅱ型疗效差甚至加重病情；对急性患者效果显著，对慢性疗效差；
不能根治，需长期用药甚至终生治疗
2.呕吐和顽固性呃逆
多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿*症、恶性肿瘤）引起的呕吐
对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效，前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕
3.人工冬眠与低温麻醉
严重创伤、感染性休克、高热惊厥甲状腺危象
不良反应：
1.常见不良反应
中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力；
M受体阻断症状：视力模糊、口干、无汗、便秘、眼压升高
α受体阻断：鼻塞、血压下降、直立性低血压及反射性心悸
2.锥体外系反应
机制：阻断黑质—纹状体D2受体，胆碱能神经功能相对占优势所致
①帕金森综合症：肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等；
②静坐不能：坐立不安，反复徘徊。
③急性肌张力障碍：表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。
迟发性运动障碍
表现头面部不自主刻板运动，出现口—舌-颊三联症。舞蹈样手足徐动症.；长期用药出现，停药后不消失，抗胆碱药反加重症状；
机理:DA受体向上调节
3.药源性精神异常
4.惊厥与癫痫
5.过敏反应
常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎，
少数患者出现肝损害、微胆管阻塞性*疸,粒细胞减少，溶血性贫血及再障等
6.心血管和内分泌障碍
直立性低血压、持续性低血压休克、心电图异常、心律失常、
内分泌系统紊乱：乳房肿大、泌乳、闭经、生长减慢
7.急性中*
昏睡、血压下降至休克，心肌损害。昏迷至死。
抗抑郁药分类及代表药
非选择性单胺再摄取抑制药－三环类：丙米嗪、多塞平、阿米替林
NA再摄取抑制药：地昔帕明
5-HT再摄取抑制药：氟西汀
丙咪嗪
药理作用：
1.中枢神经系统
正常人：头晕、口干、视力模糊、血压下降，注意力不集中，思维能力降低
抑郁病人：精神振奋、情绪高涨
机制：抑制突触前膜对NA及5-HT再摄取，升高突触间隙NA及5-HT浓度
2.植物神经系统
阻断M受体,阿托品样作用
3.心血管系统
抑制心血管反射，抑制心肌中NA再摄取；血压下降，心律失常
临床应用
1.抑郁症
内源性、反应性及更年期等各型抑郁症内源性、更年期抑郁症效果较好
2.遗尿症
3.焦虑和恐怖症
起效缓慢，不能作为应急药
镇痛药
镇痛药
一、阿片受体激动药：吗啡、可待因和罂粟碱。
吗啡
药理作用：
1.CNS系统的抑制作用
⑴镇痛镇静
吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。吗啡也能激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。对多种疼痛有效（对钝痛的作用锐痛）。
⑵镇咳
直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。
⑶抑制呼吸
治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。急性中*时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中*致死的主要原因。
⑷缩瞳
兴奋支配瞳孔的副交感神经。针尖样。
(5)其它
兴奋延脑CTZ→恶心、呕吐。抑制下丘脑释放:促性腺释放激素、促肾上腺皮质激素释放因子
2、平滑肌
⑴胃肠道：通过局部及中枢抑制作用，减弱便意和排便反射，引起便秘，用于止泻。
①兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力,减缓推进性蠕动,使内容物通过延缓和水分吸收增加
②提高回盲瓣及肛门括约肌张力，肠内容物通过受阻。
⑵胆道
收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛（阿托品可缓解）。
(3)大剂量时收缩支气管平滑肌，诱发和加重哮喘。
(4)提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留。
(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。
3、心血管系统
⑴扩张血管及降低外周阻力，有时引起体位性低血压。这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。
(2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。
4.其它
抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。
临床应用：
1.镇痛
对多种疼痛均有效，
①可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛；
②对胆内脏平滑肌痉挛引起的绞痛加用解痉药如阿托品可有效缓解；
③能有效缓解心机梗死引起的剧痛、因易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅用于其它镇痛药无效时的短期应用。
2.心源性哮喘辅助治疗
心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼吸困难。治疗原则：除强心、利尿、给氧外，静注吗啡可产生良好效果。
依据:
①吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。
②镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。
③抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。
3.止泻
阿片酊-单纯性腹泻。
不良反应：
1.治疗量:产生恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等。
2.久用易产生耐受性和依赖性。
3.过量引起急性中*:表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。
抢救
人工呼吸、给氧、给纳洛酮-阿片受体拮抗药。
可待因
作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1/10～1/12左右。镇咳作用为吗啡的1/4左右。用于中等程度疼痛和剧烈干咳
哌替啶（度冷丁）人工合成镇痛药
药理作用
1、镇静镇痛
特点：迅速、维持时间短；成瘾性吗啡；不对抗催产素对子宫的兴奋作用→不延长产程；不引起便秘；无缩瞳作用。
2．抑制呼吸
替代吗啡辅助治疗心性哮喘
3．其它
扩张外周和脑血管、收缩气管、抑制肠蠕动等。
临床应用
①镇痛：替代吗啡用于创伤、术后、癌症晚期引起的剧痛；内脏绞痛需加用阿托品；
②心源性哮喘（替代吗啡辅助治疗）
③麻醉前给药。镇静、诱导麻醉
④人工冬眠。（与氯丙嗪、异丙嗪合用）
不良反应
1．一般反应：眩晕、恶心、呕吐、口干等
2．体位性低血压
3．成瘾性
4．急性中*：以中枢抑制为主，但有部分病人会出现阿托品样症状—兴奋、惊厥，可用巴比妥类药对抗。
禁忌症
支气管哮喘、肺源性心脏病
美沙酮
药理作用
与吗啡比较，镇痛作用相当，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。
临床应用
适用于创伤、美沙酮：手术及晚期癌症等所致剧痛。可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱*治疗。
芬太尼
强效镇痛药（吗啡的80－倍），一般不单用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。
喷他佐辛(镇痛新)：阿片受体部分激动剂（激动κ受体和阻断μ受体）
作用特点
1、镇痛吗啡（1/3）
2、抑制呼吸吗啡（1/2）
3、优点：成瘾性少
4、其它：对胃肠平滑肌、子宫平滑肌的作用与度冷丁相似；
5、兴奋心血管系统：心率↑、血压↑，对冠心病患者，iv能提高平均主动脉压、左室舒张末期压→心脏作功量↑。与提高血浆中NA的水平有关。
用途
各种急慢性剧痛
不良反应
1、恶心、呕吐、眩晕、出汗
2、抑制呼吸、BP↑、心率↑，少数尚可引起焦虑、恶梦、幻觉等。
阿片受体阻断药（纳洛酮）
对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：
临床应用
治疗阿片类药物中*：解救呼吸抑制和中枢抑制用于阿片类药成瘾者的鉴别诊断：可诱发戒断症状酒精中*、休克、脊髓损伤等也有一定的疗效研究疼痛与镇痛的工具药。
同类药
纳曲酮（Naloxone）
解热镇痛抗炎药
解热镇痛抗炎药
解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛，而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。
共同的作用机制
抑制体内前列腺素的合成。由于有抗炎作用,且与糖皮质激素不同，故又称非甾体类抗炎药(NSAIDs)。
NSAIDs药理作用机制
通过抑制环加氧酶（COX)而抑制前列腺素(PGs)的合成,从而缓解或消除PGs(特别是PGE2)的致痛、致热和致炎作用。
1.解热作用
降低发热者的体温，对正常人无影响。解热机制：解热镇痛药是通过抑制中枢主要抑制PG合成酶(环氧酶COX-2)，减少PG（特别是PGE2）的合成，从而消除PG对体温调定点的上调作用，使散热增多、产热减少而发挥解热作用。
2.镇痛作用
中等程度镇痛，对慢性钝痛镇痛效果好（如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经等）。对严重创伤性剧痛和内脏绞痛无效。不产生欣快感与成瘾性，临床广泛应用。
3.抗炎作用
大多数解热镇痛药都有抗炎作用，对控制风湿性关节炎和类风湿性关节炎的症状有肯定疗效。
抗炎机制
PG是参与炎症反应的重要生物活性物质，它们不仅能使血管扩张，通透性增加，引起局部充血，水肿和疼痛，还能增强缓激肽等的致炎作用。NSAIDs通过抑制PGs合成而产生抗炎作用.
药物分类：
1.水杨酸类-阿司匹林
2.苯胺类-对乙酰氨基酚
3.吡唑酮类-保泰松
4.其他-吲哚美辛
5.选择性COX-2抑制剂-塞来昔布
水杨酸类：阿司匹林(aspirin)又叫乙酰水杨酸。
作用及应用：
1.解热镇痛
有较强的解热、镇痛作用（常用剂量0.5g）：用于感冒发热，增强散热过程、使发热者体温降低到正常，而对正常体温没有影响。用于轻、中度疼痛，尤其是炎性疼痛，如头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经等。
2.抗风湿
大剂量有较强的抗炎、抗风湿作用，可使急性风湿热患者1-2天内退热，关节红肿疼痛缓解。能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎的炎症和疼痛。亦可用于鉴别诊断急性风湿热。
3.抗血栓形成
抗血小板聚集影响血栓形成(小剂量)，主要是抑制TXA2(血栓素)的生成-临床用于血栓的预防。用以防治冠心病及术后血栓形成等血小板高聚集性疾病。
不良反应：
1.胃肠道反应：
①恶心、呕吐：Ⅰ对胃黏膜的直接刺激作用；Ⅱ较大剂量能兴奋延髓催吐化学感受区
②胃溃疡、胃（无痛性）出血。因抑制COX-1，干扰了PGs（PGE2）对胃粘膜的保护作用。
2.凝血障碍
小剂量抑制血小板聚集，大剂量抑制肝脏合成凝血酶原。
3.过敏反应
荨麻疹和血管神经性水肿，罕见“阿司匹林哮喘”：白三烯相对升高。
4.水杨酸反应
过量（5g/d)可致中*：头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视、听力减退，严重者可出现过度呼吸、酸碱平衡失调，甚至精神错乱。需立即停药，并施行各种对症治疗，输氧、给维生素K、静滴碳酸氢钠的葡萄糖生理盐水溶液以纠正酸血症和碱化尿液促进水杨酸排泄。
5.瑞夷综合征
严重肝损害和脑病。
6.对肾脏的影响
对正常肾功能无影响。少数特别是老年人，伴有心肝肾功能损害的患者，即便用药前正常，也可能引起水肿、多尿等肾小管功能受损的症状。
苯胺类：非那西丁（Phenacetin），仅用于复方。
对乙酰氨基酚，是非那西丁的体内活性代谢产物又名扑热息痛，是本类药的常用药物。
药理作用及应用
解热镇痛作用缓慢且持久，强度与阿司匹林相当，但抗炎作用较弱。临床用于解热镇痛
不良反应
对乙酰氨基酚短期应用不良反应少见，但大剂量长期应用可致严重的肝、肾损害（*性代谢产物N-乙酰对位苯醌亚胺所致）非那西丁过量则产生高铁血红蛋白血症，出现紫绀及其他缺氧症状，还可引起溶血性贫血。
吡唑酮类本类药物包括保泰松（phenylbutazone）及代谢产物羟基保泰松（oxyphenbutazone）
体内过程
口服吸收后，可穿透滑液膜，在滑液膜间隙内的浓度可达血浓度的50%，停药后，关节组织中保持较高浓度达3周之久。
药理作用及临床应用
保泰松抗炎抗风湿作用强而解热镇痛作用较弱，临床主要用于风湿性及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎（但不是首选药物）。较大剂量可促进尿酸排泄，用于急性痛风。
不良反应
1.胃肠反应
2.水钠潴留
3.过敏反应
4.肝肾损害
5.甲状腺肿大及粘液性水肿
药物相互作用
保泰松诱导肝药酶，加速自身代谢，也加速强心甙代谢，还可通过血浆蛋白结合部位的置换，加强口服抗凝药、降糖药、苯妥因钠及肾上腺皮质激素的作用及*性。
其他抗炎有机酸类
吲哚美辛(Indomethacin)最强的PG合成酶抑制药，有显著的抗炎、镇痛和解热作用，对炎性疼痛镇痛效果明显。主要用于抗炎和镇痛：关节炎、滑囊炎、腱鞘炎、强直性脊椎炎、痛经等。
不良反应多且严重
胃肠道
厌食、恶心、腹痛、诱发溃疡；中枢：眩晕、额痛、精神失常，
血液
中性粒细胞和血小板下降,再障.
肝损害
*疸，转氨酶升高。
阿司匹林和吗啡在镇痛上的区别
应用
强度
作用部位
作用机制
不良反应
阿司匹林
钝痛
中等
外周
抑制PG合成
无成瘾性
吗啡
锐痛
强
中枢
激动阿片受体
有成瘾性
钙通道阻滞药（钙拮抗药）
钙通道阻滞药（钙拮抗药）
钙拮抗药
选择性地阻滞Ca2+经细胞膜上的Ca2+通道进入细胞内，减少细胞内Ca2+浓度，从而影响细胞功能的药物。
钙拮抗药的分类(WHO)
选择性钙通道阻滞药
苯烷胺类：维拉帕米等、双氢吡啶类：硝苯地平,尼莫地平，非洛地平，氨氯地平等、地尔硫卓类:地尔硫卓等；
非选择性钙通道阻滞药
氟桂利嗪类：氟桂利嗪、氟多利嗪；普利拉明类：普尼拉明；
其它类
哌克昔林等
药理作用
钙拮抗药影响心血管系统的特点
钙通道的开关呈电压依赖性；频率（使用）依赖性；组织选择性：选择性扩张血管，如硝苯地平，尼莫地平，氨氯地平；减慢心率和传导，如维拉帕米，地尔硫卓。
对心肌的作用
⑴负性肌力作用
verdil，氧消耗减少，扩血管，反射性兴奋交感神经的作用，部分抵消负性肌力作用，以Nif最强。扩管降低后负荷，进一步降低氧耗。
⑵负性频率,负性传导（ver、dil）对窦房结、房室结的0相和4相
0相（Vmax、APA、传导速度、ERP）4相（自律性）除极为Ca2+内流所致。消除折返激动，抗心律失常。⑶对缺血心肌的保护作用：缺血-能量代谢障碍-心功能减退；泵受抑制、Ca2+被动转运加强，胞内Ca2+超负荷§减少胞内Ca2+，减少细胞凋亡及坏死，保护心肌；(4)逆转心室重构（非短效制剂）；
对血管的作用
舒张血管平滑肌：Nif⑸Ver⑷Dil⑶
⑴扩张动脉
降低BP，Nif作用最强
⑵扩张冠脉
增加冠脉流量和侧支循环，Nif作用最强
⑶扩张脑血管
Nimodipine、氟桂利嗪作用最强§
⑷扩张外周血管
治疗雷诺病等，扩张肾小动脉：增加肾血流量，抑制肾小管对Na＋的再吸收—利尿，肾脏保护；保护血管内皮细胞：抗动脉粥样硬化、降低血管平滑肌的迁移、增殖；减少细胞外基质（ECM）；减少多种生长因子的释放；逆转血管重构；抑制血小板的聚集；增加红细胞变形能力；松弛其他平滑肌
临床应用
心血管系统疾病
高血压：Nif、Dil、Ver；轻、中、重度高血压；高血压危象，尤适用于高血压合并冠心病的患者；
心绞痛
稳定型心绞痛：增加患者的运动耐量，减少心绞痛的发作次数，减少硝酸甘油的用量，改善缺血性心电图变化(S-T段降低)，减轻疼痛。不稳定型心绞痛宜与普萘洛尔合用，进一步增加运动耐量；变异型心绞痛直接缓解冠脉痉挛，同时改善血液流变学，降低心肌氧耗。
心律失常
阵发性室上性心动过速的首选药心房颤动、心房扑动选用Ver、Dil，不用Nif。
肥厚性心肌病
Ver、氨氯地平，慢性心功能不全：不用短效钙拮抗药，可选用长效钙拮抗药——氨氯地平；
脑血管疾病
脑缺血、脑栓塞、脑血管痉挛：尼莫地平、氟桂嗪，突发性耳聋、偏头痛；
其他
支气管哮喘、急性胃肠痉挛性腹痛、痛经：Nif、尼莫地平、雷诺病
间歇性跛行：Nif、氟桂利嗪、利多氟嗪
不良反应
硝苯地平
头痛，面红，心悸，踝部水肿，眩晕，恶心，呕吐，乏力，精神不振等——强大而快速的扩血管作用引起反射性交感神经兴奋所致。钠潴留，合用利尿药可防止。
维拉帕米及地尔硫卓
头昏、头痛、面红及胃肠不适；房室传导阻滞、低血压；抑制心肌收缩力，§Ver致便秘
抗心律失常药
抗心律失常药
心律失常分类
缓慢型心律失常
窦性心动过缓（病窦综合征）、传导阻滞；
快速型心律失常
房性期前收缩、心房纤颤、心房扑动、室性期前收缩、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动
快速型心律失常发病机制
1、折返分析性折返和功能性折返；
2、异常节律点自律性升高；
3、后除极；
4、基因缺陷
抗心律失常药的基本电生理作用
降低自律性，减少后除极和触发活动，改变传导性，终止或取消折返激动，加快传导，取消单向传导阻滞，减慢传导，变单向传导阻滞为双向传导阻滞。改变不应期，终止或防止折返的发生，绝对延长ERP：延长APD、ERP，以延长ERP更显著；相对延长ERP：缩短APD、ERP，以缩短APD更显著，使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化
抗心律失常药的基本作用机制
1、降低自律性：降低4相斜率、提高阈值、提高膜电位；
2、减少后除极；
3、消除折返：
a改善传导，取消单向传导、
b减慢传导，变单向传导务双向传导、
c相对或绝对延长有效不应期，或使复极一致化。
抗心律失常药分类：
I类：钠通道阻滞药：
Ia（奎尼丁普鲁卡因胺）阻断INa,IK,andICa,-APD,-ERP
Ib（利多卡因美西律）阻断INa
Ic（氟卡尼恩卡尼）阻断Ina。
共同的药理作用
1.明显阻滞钠通道
2.对传导的抑制作用较强
3.抑制4相钠内流
4.对复极过程影响；用途：室上性及室性早搏、心动过速及房颤；不良反应：致心律失常，如传导阻滞，窦房结功能障碍，加重心衰等。
II类：β受体阻断药
普萘洛尔、美托洛尔。阻断心脏β受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，
III类：延长APD药
胺碘酮。抑制多种钾电流，延长APD和ERP。
IV类：钙通道阻滞药
维拉帕米：抑制L型钙电流，降低窦房结自律性。
钠通道阻滞药
奎尼丁
直接作用
1降低自律性、
2减慢传导、
3延长ERP、
4防止后除极和触发活动；
间接作用：
1抗M-胆碱作用、
2抗α-受体的作用
临床应用—广谱
治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑转复和预防室上性和室性心动过速——重要的转复心律的药物之一；胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振金鸡纳反应：耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等；心脏*性反应：传导阻滞、心室复极明显延迟，奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速，Tdp）
利多卡因
1.降低自律性,提高心室致颤阈。
2.减慢传导。
3.相对延长有效不应期，消除折返激动。
4.防止后除极和触发活动。
临床应用
各种室性心律失常，洋地*中*引起的心律失常，急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的室性早搏、室性心动过速及室颤
苯妥英钠
1降低浦肯野纤维自律性；
2抑制洋地*中*所致的晚后除极及触发活动，与洋地*竞争Na+，K+-ATP酶，用于强心苷中*所致快速性心律失常；
3心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常。
普萘洛尔
药理作用：
1抑制窦房结自律性，运动及情绪激动时尤为明显
2降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动
3高浓度时有膜稳定作用，明显减慢房室结传导
4延长ERP
临床应用：
室上性心律失常:窦性心动过速、房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。对房颤、房扑者仅减慢其心室率而不能转复。
室性心律失常:由运动和情绪激动所诱发的室性心律失常。
胺碘酮（Amiodarone）
广谱
1.阻滞钾通道，延长APD及ERP。
2.阻滞钠通道、钙通道。
3.非竞争性地阻断α-、β-受体。
4.阻滞T3、T4与其受体结合。降低自律性。减慢传导速度。显著延长APD及ERP。扩张冠脉、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保护缺血心肌。各种室上性及室性心律失常将房扑、房颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律
不良反应
与剂量大小及用药时间长短有关，心脏方面：窦性心动过缓、房室阻滞、Q-T间期延长，低血压、心功能不全。消化道反应；眼角膜微粒沉淀，震颤、面部色素沉着，肺间质纤维化——定期检查胸部X片。，甲状腺功能亢进或减退
肾素-血管紧张素系统（RAS）药理
肾素-血管紧张素系统（RAS）药理
一、血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂（ACEI）：
1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）中与ACE上Zn2＋结合的基团有三类：
⑴含有（－SH）卡托普利、
⑵含有羧基（COOH－）依那普利、
⑶含有磷酸基（POO－）福辛普利。
结合的牢固程度COOH－－SH、POO－
药效作用强度COOH－－SH、POO－
2、肾素-血管紧张素系统RAS和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的功能
（1）血管血压
AngⅡ增大外周血管阻力，导致血压上升，重构增生增快；
（2）心脏
正性肌力，正性频率，心肌肥厚与重构；
（3）肾脏
增加肾小球毛细血管压力囊内压、减少肾素分泌；
（4）肾上腺皮质
球状带醛固酮释放增加，导致心肌肥厚重构
3、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）药理作用和机制
(1)阻止AngⅡ的生成及其作用
利于降血，心衰，心血管重构治疗；
(2)减少缓激肽的降解
激活激肽B2受体→NO和PGI2↑→扩张血管；
(3)保护血管内皮，抗动脉粥样硬化，减少氧自由基，激活B2受体；
(4)抗心肌缺血与心肌保护作用，与激肽B2受体有关
(5)提高机体对胰岛素敏感性（卡托普利等）
降糖作用与阻滞AngⅡ无关，由缓激肽介导；
(6)抑制和逆转心血管重构
改善心脏和血管顺应性；抑制AngⅡ的促增生作用；抑制醛固酮促心肌纤维化；降低血压，减轻心脏前、后负荷；
(7)对肾脏保护作用
治疗糖尿病和肾病的机制
⑴降低动脉血压，扩张出球小动脉，降低蛋白通透性，蛋白尿减少，
⑵抑制间质细胞增生和基质蛋白积聚
临床应用（卡托普利为例）
1.治疗高血压，肾血管性、伴心衰或糖尿病为首选，
2、治疗充血性心力衰竭(HF)与心肌梗死、
3.治疗糖尿病性肾病
不良反应
(1)首剂低血压，卡托普利3.3%发生；
(2)咳嗽，停药的主要原因，缓激肽，前列腺素蓄积，色甘酸二钠可缓解，
(3)高血钾，醛固酮降低，
(4)低血糖，增强胰岛素敏感性（缓激肽介导）
(5)肾功能损伤双侧肾血管病变在舒张小动脉，降低肾滤过率；
(6)妊娠与哺乳、
(7)血管神经性水肿
(8)青霉胺反应
4、AT1受体阻断药
高亲和力，作用专一，不产生咳嗽，比ACEI抑制更完全，缺乏缓激肽－NO途径，
代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎替沙坦、依普沙坦、替米沙坦、
氯沙坦
药理作用
1.降血压选择性阻断AT1受体，阻滞血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应，导致外周阻力下降。
2.促进尿酸排泄抑制肾小管对尿酸的重吸收，作用短暂。
临床应用：
(1)高血压；
a.口服起效快，
b.作用维持久，24h平稳降压，3~6周后达最大效应，
c.不良反应较ACEI少，较少引起干咳及血管神经性水肿，但仍可致低血压及高血钾
(2)改善左心室肥厚
(3)治疗充血性心力衰竭
(4)治疗心肌梗死
(5)防治血管成形术后再狭窄
(6)肾脏保护作用
利尿药和脱水药
利尿药和脱水药
一、利尿药
是一类作用于肾脏，促进体内水和电解质的排泄，使尿量增加的药物。
根据效能分为三类：
高效能（袢利尿药）
髓袢升支粗段髓质皮质部，呋塞米；
中效能
远曲小管近端(髓袢升支粗段皮质部)，噻嗪类；
低效能（保钾利尿药）
远曲小管和集合管，螺内酯,氨苯蝶啶，近曲小管，碳酸酐酶抑制药
高效能利尿药
呋塞米(furosemide)，依他尼酸(ethacrynicacid)，布美他尼
药理作用和机制
1.抑制髓袢升支粗段髓质皮质部NaCl再吸收而发挥利尿作用；
2.直接扩张血管
临床应用
1.急性肺水肿和脑水肿
2.严重水肿：心、肝、肾性水肿
3.急慢性肾衰，排K＋作用
4.高钙血症，排Ca2＋作用
5.加速*物排泄：结合输液
不良反应：
1水与电解质紊乱低血容量、低K＋、低Na＋低Cl－碱血症、低血镁
2.耳*性，氨基甙类抗生素
3.高尿酸血症，诱发痛风
4.胃肠道影响
中效能利尿药
噻嗪类、氢氯噻嗪
药理作用和机制
1.利尿作用：抑制远曲小管近端NaCl的重吸收
2.抗利尿作用：尿崩症
3.降血压作用：早期：利尿，致血容量降低，降低血压，长期：通过扩张外周血管达到降压效果。
临床应用
1.各种原因引起的轻、中度水肿
2.高血压
3.尿崩症
4.特发性高尿钙伴有尿结石者：促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收，抑制尿钙的排出
不良反应
1电解质紊乱
2高尿酸血症
3代谢变化：导致高血糖、高脂血症
4过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应
低效能利尿药
螺内酯(安体舒通)其化学结构与醛固酮相似
药理作用和机制
竞争性抑制远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体，促进排Na+、保K+，利尿作用慢、弱、久。
临床应用
1.各种与醛固酮升高有关的水肿（肝、肾性）
2.充血性心力衰竭
不良反应
1高血钾，肾功能不全者慎用
2.性激素样副作用
螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶阿米洛利
药理作用及机制
1.抑制远曲小管和集合管对Na+的重吸收（阻滞Na+通道）
2.抑制远曲小管、集合管对K+的分泌，降低Na+的重吸收，使管腔负电荷下降，外电位差下降，K离子分泌减少。
临床应用
与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿
不良反应
较少
1.高钾血症，肝肾功能不全者慎用
2.嗜睡，恶心，呕吐，腹泻等
乙酰唑胺
制碳酸酐酶，抑制重碳酸盐的重吸收
临床应用
1.治疗青光眼
2.急性高山病
3.碱化尿液
4.纠正代谢性酸中*
二、脱水药
渗透性利尿药，同特点：
1.不易通过毛细血管进入组织
2.易经肾小球滤过
3.不易被肾小管再吸收
甘露醇
一种已六醇，药用20%浓度，静脉给药就脱水，口服给药成泻药
药理作用
1.脱水作用：血浆渗透压升高，致组织间液水分向血浆转移，组织脱水
2.利尿作用：
①稀释血液，增加循环血容量，致肾小球滤过率增加，尿量增加，
②肾小管腔液渗透压（不重吸收）升高，利尿
③扩张肾血管，使肾髓质血流量增加，使髓质间液Na+减少，髓质高渗区渗透压下降，利尿作用增加。
临床应用
1.脑水肿、青光眼
治疗脑水肿、降低颅内压的首选药、用于青光眼急性发作，降低眼内压
2.预防急性肾功能衰竭
①在肾小管腔液中发生渗透作用，水重吸收功能降低，尿量增加，
②使小管内有害物质稀释—保护肾小管不被坏死—预防急性肾衰
抗高血压药
抗高血压药
抗高血压药物的分类
1、影响血量：中效利尿药
2、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻断药：卡托普利、氯沙坦
3、钙拮抗药：硝苯地平等
4、作用于血管平滑肌：肼屈嗪等
5、交感神经抑制药：
（1）作用于中枢部位：可乐定等；
（2）神经节阻断药：美加明等
（3）抗去甲肾上腺素能药：利血平胍乙啶
（4）肾上腺素能受体阻断药:α受体阻断药,哌唑嗪；α和β受体阻断药,拉贝洛尔
（5）β受体阻断药：普萘洛尔等
抗高血压药首选药
利尿药b-受体阻断药、钙拮抗药、血管紧张素转化酶抑制药
一、利尿药：氢氯噻嗪。
特点：
1.作用较弱，降压平均达10%；
2.起效慢，多数病人在用药后2～3周内见效；
3.可用于各型高血压（基础降压药）轻症－单用，中、重症－合用
机制
初期：排Na+、利尿，血容量减少，BP下降，
长期：排Na+增加，动脉壁细胞内Na+减少，使Na+-Ca2+交换功能下降、胞内Ca2+减少。
临床应用
单用作为治疗轻度高血压的首选药。与其他抗高血压药，如b-受体阻断药、ACE抑制药、钙拮抗药、血管扩张药联合应用治疗各期高血压。黑色人种、肥胖、老年高血压患者降压反应较好小剂量氢氯噻嗪（12.5-25mg/次，1次/日）治疗高血压。氢氯噻嗪
二、b-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔
药理作用
抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节；抑制心肌收缩力，减慢心率，减少心排出量；阻断突触前膜b-受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少；作用于中枢b-受体，改变中枢性血压调节机制
临床应用
对年轻高血压患者、心排出量及肾素活性偏高者疗效较好不引起直立性低血压较少引起头痛和心悸与利尿药合用对多数高血压患者有效心肌梗死后患者、高血压伴心绞痛、焦虑症b-肾上腺素受体阻断药
不良反应
中度升高血浆三酰甘油，降低HDL，不改变血浆总胆固醇。突然停药使心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，支气管哮喘、心动过缓或房室传导阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用。
三、钙拮抗药：硝苯地平（XX地平二氢吡啶类，短效）
机制：
1.阻滞L型电压依赖性钙通道，减少胞内Ca2+，舒张小动脉；
2.明显抑制血管对NA及血管紧张素Ⅱ的反应性（高血压大鼠）；
3.抑制内皮素诱导的肾血管收缩：减少肾素分泌
特点：
1.降压时不降低重要器官血流量
2.逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用
3.不引起脂质代谢与葡萄耐量改变
4.反射性引起心力增加、心率上升、肾素增加（加用β受体阻断药），
临床应用
轻、中、重度高血压
不良反应
血管舒张头痛、头晕、脸部潮红、心悸、踝部水肿
其他药物
维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼莫地平、尼索地平
四、交感神经抑制药
作用于中枢部位的降压药：可乐定（可乐宁）
药理作用
1.中等偏强，外周阻力下降
2.不降低肾血流与肾小球滤过率，
3.抑制胃肠分泌与运动4.有镇静、镇痛作用
降压机制
1.激动α2受体
2.激动延髓腹外侧吻部的咪唑啉受体，交感中枢张力下降，BP下降
3.促内源性阿片肽释放，镇痛，纳络酮可对抗
4.激动外周交感N突触前膜的α2受体，负反馈，NA释放减少。
临床应用
1.中度高血压
2.吗啡类戒*药
不良反应
1.水钠潴留（+利尿药）
2.镇静、嗜睡、头痛、便秘
3.腮腺痛、阳萎
五、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻断药
卡普托利
药理作用
1.BP下降15～25%，由于舒张小动脉，致使外周阻力下降所致
2.心输出量不变或稍增加、肾血流量增加、脑、冠状A流量不变
特点
1.用于各型高血压
2.防止和逆转患者血管壁增厚与心肌肥大
3.不易致脂质代谢障碍
4.减少糖尿病、肾病、肾实质性损害患者肾小球的损伤
临床应用
1．各型高血压
2.难治性心衰
不良反应
较少
1.低血压（2%）：应从小量开始
2.咳嗽刺激性干咳（15%）
3.高血K+、血管神经性水肿
4.肾功能受损：肾功能不全者慎用
5.久用血Zn2+减少：味觉下降、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+
氯沙坦
AT1受体阻断药，其代谢物较原药强10-40倍2.除无咳嗽和血管神经性水肿外，副作用与ACEI相似4.左心室收缩功能不全和进行性肾损害患者禁用
六、作用于血管平滑肌的抗高血压药：
机制
舒张血管平滑肌，降低外周阻力，BP下降
特点
1.反射性兴奋交感N部分抵消其BP下降，增加心肌耗O2。
2.增加肾素
肼屈嗪（肼苯哒嗪）
特点
1.中效降压药，适用于中度高血压
2.可诱发心绞痛发作
3.大剂量可导致全身性狼疮样综合征≥mg/日，发生率10～20%
七、K通道开放剂
二氮嗪
机制
激活平滑肌细胞的Ⅰk（ATP），胞内K+外流增加，使胞膜超极化，Ca2+内流下降，小A舒张，BP下降
特点
1.快而强，用于高血压危象及高血压脑病
2.长时间使用可致血糖上升
3.激活胰岛β细胞膜Ik（ATP），胞内K+外流增加，胞膜超极化，Ca2+内流减少，Insuline释放减少，血糖上升。
新概念和新思路
1.有效与终身治疗：BP/90mmHg
2.保护靶器管：ACEI、钙拮抗药等
3.平稳降压
4.阻断RAS：防治心肌肥厚和血管损伤
5.个体化治疗
6.联合用药效果好，用量少，副作用小
治疗充血性心力衰竭的药物
治疗充血性心力衰竭的药物（抗慢性心功能不全药）
慢性或充血性心力衰竭（CHF）
各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当的静脉回流下，心输出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。
抗CHF药物分类：
1、肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药
减少血容量
⑴血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利
⑵血管紧张素II受体（AT1）拮抗药：氯沙坦
⑶醛固酮拮抗药：螺内酯2利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等3β-受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等
(4)强心苷类药：地高辛等
(5)治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪
(6)其他:
a.非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等
b.钙拮抗药：氨氯地平等
2、增强心肌收缩力
强心苷类地高辛等；
3、利尿药氢氯噻嗪（减少血容量）
4、减轻心肌耗氧量
β受体阻断药美托洛尔等
5、减少回心血量
血管扩张药硝酸异山梨酯等，钙拮抗剂：氨氯地平等
一、血管紧张素转化酶抑制药
作用机制
抑制ACE的活性，阻止AngI向AngII转化，降低血及组织中AngII。减少缓激肽降解，提高缓激肽含量；直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮素含量，恢复下调的β1受体量，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量
临床应用与评价
消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF的基础药物。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。
二、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药
完全阻断AngⅡ的作用（ACE和糜酶途径），对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）
三、醛固酮拮抗药
1.用于各种原因引起的心室收缩功能不良导致的CHF，
2.在用了ACEI、b受体阻断药和利尿剂后仍有严重症状者，都可
四、利尿药治疗CHF
中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪
高效：如呋塞米低效：如螺内酯
利尿药治疗CHF的机制
促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿。
临床应用
轻度CHF：常单用噻嗪类利尿药，对CHF伴有明显充血和淤血者尤为适用。
中度CHF：口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。
严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。
五、β-受体阻断药
美托洛尔
对扩张型心肌病伴CHF患者：上调β受体，拮抗过高的交感效应；抑制RAS，减轻心脏的前后负荷；抗心律失常与抗心肌缺血作用
β受体阻断药的应用注意
观察时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3个月。从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起CHF。对扩张型心肌病CHF的疗效最好。应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药和地高辛，作为基础治疗措施。
六、强心苷类：洋地*类
药理作用：
(1）对心脏的作用
正性肌力作用，加强心肌收缩力
①提高心脏左室压力上升最大速率
②心肌收缩速度加快（敏捷）
③左室功能曲线左移、上升：心输出量增加负性频率作用
（2）对神经—体液的作用
直接抑制交感神经活性，抑制RAS，增强迷走神经功能，恢复压力感受器敏感性；
(3)增强迷走神经的活性
敏化窦弓压力感受器，兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动，增敏心肌对Ach的敏感性，是其减慢心动频率和治疗室上性心律失常的主要依据。
（4）对血管的作用
正常人，收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，
心衰病人，强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部血流增加
对心肌电生理的作用
电生理特性
窦房结
心房
房室结
浦肯野纤维
自律性
降低
增高
传导性
减慢
有效不应期
缩短
缩短
临床应用
（1）CHF凡有收缩功能障碍，均可用地高辛伴房颤的CHF是地高辛的最佳适应证对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效§
（2）心律失常心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速§
不良反应
胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。
神经症状：如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，*、绿视症及视力模糊等视觉障碍。
心脏*性反应：各种心律失常，室性早搏为多见早见，约占心脏反应的33%
中*救治
停药，过速性心律失常：静脉滴注钾盐、苯妥英钠、利多卡因：室性过速及心室颤动、静脉注射地高辛抗体Fab片段；心动过缓或II、III度房室传导阻滞：阿托品解救
抗心绞痛药
抗心绞痛药
抗心肌缺血药的抗心绞痛机制
增加心肌供O2。
1、舒张冠状动脉
2.解除冠状动脉痉挛
3.降低心前后负荷，减小心室舒张末期压力，使心内膜下区血流增加，
4.降低心率，增加冠状动脉血流灌注时间
5.抑制或消除血栓的生成
抗心绞痛药物类型
1.硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸甘油等；
2.β受体阻断药：普萘洛尔等
3.钙通道阻断药：硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定
一、硝酸酯和亚硝酸类
硝酸甘油
基本作用
直接松弛各种平滑肌。松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关
抗心绞痛机制
舒张血管，减少心肌耗氧量（降低氧需）：容量血管阻力血管；扩张静脉，减少回心血量减少LVEDP，减小LVEDV、降低心室壁肌张力，较大剂量扩张小动脉，降低后负荷。减轻心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量，降低氧需。
临床应用
各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛）§急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉注射。§CHF，常与肼屈嗪合用
不良反应
1.血管舒张反应所继发：搏动性头痛，皮肤潮红，体位性低血压，晕厥，心率加快，颅内压升高。剂量过大加重心绞痛症状。
2.高铁血红蛋白症或发绀3.耐受性——与SH消耗有关：间歇疗法、不用药的时间大于8小时，补充含SH化合物，如N－乙酰半胱氨酸等
二、β受体阻断药：普萘洛尔
药理作用
1.降低心肌耗氧量：阻断β-受体，使心率减慢及心肌收缩力减弱。
2.改善缺血区的供血、供氧：HR减慢、舒张期延长，有利于冠脉灌注，血液从外膜流向内膜缺血区。降低耗氧，非缺血区血管阻力增加，血流流向缺血区增加供血。
3.改善心肌代谢：促进氧自血红蛋白解离，增加组织供氧。改善缺血区对葡萄糖摄取，保护线粒体结构和功能，维持缺血区能量供应。
4.抑制ADP及肾上腺素诱导的血小板聚集作用。
临床应用
稳定型及不稳定型心绞痛，对兼有高血压与心律失常者更为适用。心肌梗死，但不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛患者。普萘洛尔与硝酸酯类药物合用，协同降低心肌氧耗量，抵消双方的不良反应。
三、钙拮抗药
常用药物
硝苯地平（Nifedipine心痛定）维拉帕米（Kdrapamil异搏定）地尔硫卓（Diltiazem）
作用
1.降低心肌耗氧量：减慢心率，抑制心肌收缩力
2.增加缺血区血流量：扩张冠脉、增加侧支循环，解除冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧。
3.对缺血心肌的保护作用：降低胞内Ca2+超负荷
临床应用
冠脉痉挛及变异型心绞痛，硝苯地平、氨氯地平。稳定型及不稳定型（伴有冠脉痉挛时）心绞痛。硝苯地平引起反射性心率加快，增加心肌缺血危险，宜与β-受体阻断药合用。氨氯地平优点，增快心率作用不明显
作用于血液和造血器官的药物
作用于血液和造血器官的药物
一、促凝血药
促凝血因子生成药：维生素K；
促血小板生成药：酚磺苯胺；
抗纤维蛋白溶解药：氨甲环酸、氨甲苯酸；
作用于血管的促凝血药：垂体后叶素
维生素K：
药理作用
维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化。若维生素K缺乏或环氧化物还原反应受阻，则因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ只停留于无活性状态，使凝血酶原时间延长，引起出血。
临床应用
1、用于维生素K缺乏所致的出血维生素K吸收障碍：梗阻性*疸、胆瘘、及慢性腹泻。维生素K合成障碍：早产儿、新生儿血及长期应用广谱抗生素患者，香豆素类、水杨酸钠所致的出血
2、其他K1和K3可用于胆绞痛。K1可用于抗凝血灭鼠药的中*
不良反应
1、胃肠反应K3和K4
2、溶血性贫血：新生儿和早产儿
3、其他：K1迅速静注可产生潮红、呼吸、困难、胸痛、虚脱等症
二、抗凝血药
体内、体外抗凝血药：肝素体内抗凝药：香豆素类体外抗凝药：枸橼酸钠
1、肝素
药理作用
(1)与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合，增强ATⅢ与凝血酶的亲和力。ATⅢ也可抑制丝氨酸蛋白酶：ⅡaⅩaⅪaⅫaⅨa；
(2)体内体外均具有迅速而强大的抗凝作用
临床应用
1.血栓栓塞性疾病：主要利用肝素的体内抗凝作用防止血栓的形成和扩展。如：肺栓塞、静脉栓塞、动脉栓塞、脑栓塞、急性心肌梗塞等。
2.弥漫性血管内凝血（DIC）：DIC早期应用肝素能防止微血栓形成。防止纤维蛋白原和凝血因子的耗竭，避免继法性的出血。
3.其它：心血管手术、心导管、血液透析等抗凝；输血时预防血液凝固及血库保存鲜血等体外抗凝
不良反应
(1)自发性出血停药，并注射鱼精蛋白。
(2)过敏反应。
(3)其它：血小板减少症，骨质疏松和自发性，骨折，孕妇发生早产及胎儿死亡
2、低分子量肝素
抗凝特点
(1)对ATⅢ的亲和力不同，可分为高，低亲和力两类。高亲和力型抗凝血作用强，低亲和力抗血栓作用强，并发出血少。
(2)在体内不易清除，生物利用度高，半衰期长。
(3)对血小板功能影响小，不引起血小板减少。
(4)有助于血栓溶解。
3.香豆素类：
药理作用
1、香豆素类只在体内发挥强大抗凝作用，体外无效，且起效缓慢，即使静注给药也不能加速其作用。
2、维生素K竞争性结合与肝脏有关的酶蛋白，抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使它们无活性，从而影响凝血。
临床应用
1、血栓栓塞性疾病
2、预防术后血栓形成：人工置换心脏瓣膜、髋关节术、关节固定术等手术后应用，防止静脉血栓发生
优点
口服有效，价格低廉，作用时间较长。
缺点
奏效慢，难应急需，作用时间过于持久，不易控制，故在治疗开始1~2日内常与肝素合并应用。
4、枸橼酸钠
为体外抗凝血药，枸橼酸根离子能与血中钙离子结合成难解离的枸橼酸钙，使血中钙离子浓度减少，从而阻止血液凝固。主要用于贮存和输血时的抗凝，是血库保养液的主要成分之一。
三、抗血小板药
抗血小板药主要作用机制：抑制血小板花生四烯酸代谢，增加血小板内CAMP浓度，阻断血小板膜糖蛋白受体，减少血栓素A2（TAX2）生成
抗血小板药比较
药物
作用机制
临床应用
阿司匹林
抑制前列腺素合成酶，使TAX2合成减少
血栓栓塞性疾病、急性心肌梗死、心绞痛、脑缺血
依前列醇
兴奋血小板AC，使胞内cAMP。抑制血小板聚集
急性心肌梗死、外周血管闭塞性疾病
双嘧达莫（潘生丁）
抑制磷酸二酯酶，抑制腺苷再摄取，抑制血小板环加氧酶，增强内源性PGI2活性
血栓栓塞性疾病
噻氯匹定
抑制ADP、花生四烯酸、胶原、凝血酶和血小板活化因子诱导血小板的聚集和释放
急性心肌梗死、外周血管闭塞性疾病
阿昔单抗
竞争性、特异性阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa结合，抗血小板聚集
血管成形术
四、纤维蛋白溶解药
1、链激酶
药理作用
由β-溶血性链球菌培养液提出的一种蛋白质，不能直接激活纤溶酶原。
临床应用
(1)冠脉内注射可用于急性心肌梗死的病人，可使梗死面积缩小，梗死处血管重建血流，但应早期用药，以血栓形成不超过6小时为宜。
(2)静脉注射链激酶可用于动静脉内新鲜血栓形成和血栓栓塞
不良反应
(1)自发性出血
(2)过敏性休克
(3)心律失常
2、尿激酶
尿液中提取的蛋白水解酶，过敏反应少。直接激活纤溶酶原。第一代溶栓药缺点：对纤维蛋白无特异性，在溶解血栓纤维蛋白时也把血中的纤维蛋白原同时溶解，而导致严重出血。第二代溶栓药：对纤维蛋白有一定程度的特异性，较少引起出血。常用的有：重组组织型纤溶酶原激活因子（rt-PA），单链尿激酶型纤溶酶原激活物（scu-PA)，等。临床主要用于急性心肌梗死，脑血栓等血栓性疾病。
五、抗贫血药
1、铁剂
铁是构成血红蛋白、肌红蛋白的组成部分。长期病理性失血，吸收不良，机体需铁量增加和红细胞大量破坏等会造成缺铁而贫血，应补充铁剂。常用的铁剂有硫酸亚铁，枸橼酸铁铵和右旋糖酐铁等。
分布与贮存
血红蛋白中的铁占总铁的60~70%。肝、脾、骨髓为机体的贮铁组织。
排泄
肠道、皮肤等含铁细胞的脱落是铁的主要排泄途径，少量也可由胆汁、尿、汗中排出。
药理作用
口服铁剂后5~10天网织红细胞开始上升，10~14天达高峰，2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复。为了预防复发，必须补足贮存铁，即血红蛋白正常后减半继续服药2~3月，6个月时可复治3~4周。
临床应用
口服铁剂中，硫酸亚铁吸收最好，不良反应少，价格便宜，是首选铁剂。枸橼酸铁铵为三价铁剂，吸收慢，但可制成糖浆剂供儿童和不能吞服片剂的成人用。注射铁剂是右旋糖酐铁。
不良反应
(1)胃肠反应。便秘，粪便呈褐黑色。
(2)过敏反应，注射铁剂可引起局部疼痛，
(3)急性中*：小儿误服1克以上铁剂可引起，表现为坏死性胃肠炎，恶心，呕吐，腹痛，血性腹泻，昏迷，休克，惊厥，死亡等。
2、叶酸和维生素B12
叶酸广泛存在于动植物性食品中，维生素B12广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋*中，他们的作用相辅相成
临床应用
巨幼红细胞性贫血
六、血容量扩充药
右旋糖酐
1.中分子右旋糖酐即右旋糖酐70，扩血容量和抗血栓的作用强，但几乎没有改善微循环和渗透性利尿的作用。
2.低分子右旋糖酐即右旋糖酐40，扩充血容量,维持血压；改善微循环；抑制凝血因子的激活，防止血栓形成；在肾小管不吸收，有渗透性利尿的作用。
3.小分子右旋糖酐即右旋糖酐10，作用同右旋糖酐40，改善微循环作用强。
药理作用
1、扩血容量
2、抑制血小板聚集
3、渗透性利尿的作用
临床应用
1、主要用于抗休克。中分子右旋糖酐扩血容量作用较持久，主要用于血容量不足性休克。
2、亦可用于血栓栓塞性疾病
3、防治急性肾功衰竭低
肾上腺皮质激素类药物
肾上腺皮质激素类药物
一、糖皮质激素（GCS）
生理剂量下主要影响物质代谢过程，如糖、蛋白质、脂肪、核酸和水、电解质代谢等。超生理剂量有抗炎、免疫抑制和抗休克等重要的药理作用，长期大量使用会对机体造成许多不良反应
生理效应
主要影响物质代谢过程：“三分解，一水肿“分解糖原、分解脂肪、再分解蛋白质、Na+、H2O潴溜：水肿
1、糖代谢:增加肝糖原、肌糖原含量，并升高血糖。
机制
(1)促进糖原异生
(2)减慢葡萄糖分解为CO2；
(3)减少机体组织摄取和利用葡萄糖
2、蛋白质代谢:促进蛋白质分解；抑制蛋白质合成；"负氮平衡"
3、脂肪代谢：促进脂肪分解，重新向心分布
4、核酸代谢：诱导合成某种特殊的mRNA，转录出一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质
5、水和电解质代谢：盐皮质激素样作用，可保钠排钾
6、对抗应激环境和恶性刺激的适应作用
药理作用：“四抗三增”
1、抗炎作用
特点
作用强大，抑制各种原因导致的炎症，抑制炎症全程：抑制炎性介质释放、细胞因子产生、NO生成。
效应
增强机体对炎症的耐受性。
炎症早期：减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润等反应，改善炎症早期的红、肿、热、痛等症状。
炎症后期：抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、粘多糖的合成及肉芽组织增生，防止炎症后期的粘连和瘢痕形成，减轻后遗症。同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合。与GCS抗炎作用有关机制:稳定溶酶体膜和肥大细胞膜、增强血管对儿茶酚胺的敏感性、抑制成纤维细胞DNA合成
2、免疫抑制与抗过敏作用
抑制体液免疫：抑制抗体的产生。抑制细胞免疫：破坏淋巴细胞、减少其含量
作用机制
①抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理；抑制B淋巴细胞的抗体生成
②抑制淋巴细胞DNA、RNA和蛋白质的生物合成，破坏淋巴细胞，减少循环淋巴细胞数
③诱导淋巴细胞凋亡
④干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖
⑤干扰补体参与的免疫反应
⑥抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子(IL-2，IL-6和TNF-α等)的基因表达
3、抗休克作用
广泛用于各种严重休克
作用机制
①稳定溶酶体膜：减少心肌抑制因子的形成
②降低血管对某些血管活性物质的敏感性：恢复正常的微循环动力学
③增强心肌收缩力、增加心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量
④提高机体对细菌的耐受能力
4、抗内*素作用
可以提高机体对细菌内*素的耐受力，能迅速退热并缓解*血症状，不能中和、破坏内*素
5、对血液和造血系统的影响
能刺激骨髓造血功能
增加RBC及HB含量，可使血中性粒细胞数量增加，但游走、吞噬、消化异物等功能降低；
增加血小板的数量，可使淋巴组织萎缩，导致血淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞计数明显减少“三增加一减少”
6.对骨骼的影响
骨质疏松。减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成发生障碍而导致骨质疏松症。可促进钙自尿中排泄，使骨盐减少。骨质疏松是应用glucocorticoids必须停药的重要指征之一
7、对中枢神经系统的影响
提高中枢神经系统兴奋性，可出现欣快、不安、激动、失眠，甚至诱发癫痫发作或精神失常。儿童用大剂量时易发生惊厥
8、对胃肠道的作用
可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化，由于抑制蛋白质的合成，胃粘液分泌减少，使胃粘膜自我保护与修复能力削弱，长期应用有诱发或加重溃疡形成的危险
临床应用
1、替代治疗；
2、严重感染或炎症，
①Glucocorticoid的应用原则必须限于严重感染、症状凶险、组织破坏严重，并伴有中*或休克症状严重的急性感染的危重病人
②对病*性感染一般不主张应用；
3、自身免疫性疾病和过敏性疾病
自身免疫性疾病：是主要药物，抑制免疫反应有助于缓解症状，过敏性疾病：可作辅助治疗；
4、休克
适用于各种休克，有助于病人度过危险期。对感染中*性休克，须与足量有效的抗菌药物合用；
5、血液病
对急性淋巴细胞性白血病，尤其是儿童急淋，有较好的疗效，对再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症和血小板减少症也有效；
6、其它
心血管系统疾病：如严重心梗、完全性房室传导阻滞、顽固心衰、急性非特异性心包炎等；呼吸系统疾病：支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾患的急性加重；肾脏疾病：对慢性肾炎（肾病型）及肾病综合征有较好的疗效。首选药物；皮肤病：对接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒和牛皮癣等有效，眼科疾病：局部用于眼部的炎症如结膜炎、角膜炎和虹膜炎
不良反应
1、长期、大剂量应用引起的不良反应物质代谢和水盐代谢紊乱
可出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状。一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可减轻这些症状；
2.诱发或加重感染
可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃；
3.消化系统并发症
刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡，对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝；
4.心血管系统并发症
长期应用，由于可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化；
5.骨质疏松及椎骨压迫性骨折
骨质疏松及椎骨压迫性骨折是各种年龄患者应用治疗中严重的合并症。
6.神经精神异常
可引起神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神病症状。某些病人还有自杀倾向。此外，也可能诱发癫痫发作；
7.白内障和青光眼
能诱发白内障，全身或局部给药均可发生。还能使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化，全身或局部给药均可发生
停药反应
药源性肾上腺皮质萎缩和功能不全、反跳现象
1.药源性肾上腺皮质萎缩和功能不全
由于负反馈性抑制，在撤药过程/停药后一段时间内，若遇到感染、创伤和大手术等应激情况，有些病人可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、乏力和低血压，甚至休克，需及时补充GCS
2．反跳现象
GCS突然停药或减量过快可出现反跳现象而致原病复发或恶化，原因：病人对GCS产生了依赖性，或用量不足病情尚未控制所致。对策：出现反跳现象常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药
禁忌证
①肾上腺皮质功能亢进症
②当感染缺乏有效对因治疗药物时
③病*感染
④活动性消化性溃疡
⑤新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期
⑥中度以上糖尿病
⑦严重高血压
⑧妊娠初期和产褥期
皮质激素抑制药
米托坦、美替拉酮、氨基导眠能、酮康唑、米非司酮
胰岛素和口服降血糖药
胰岛素和口服降血糖药
一、胰岛素
药理作用
代谢作用
1糖:加速葡萄糖的氧化与酵解,降低血糖
2脂肪：促进脂肪合成并抑制其分解
3蛋白质：增加氨基酸的转运，核酸，蛋白质合成，抑制蛋白质分解4离子转运：K+进入细胞内；二.促生长作用
作用机制
胰岛素通过与其受体（Ins-R)结合而发挥作用，胰岛素与其结合后迅速引起亚单位的磷酸化，进一步激活其酪氨酸蛋白激酶，使其他蛋白磷酸化，最终产生生物效应。
胰岛素制剂分类
短效：正规胰岛素、半慢胰岛素锌混悬液；
中效：低精蛋白锌胰岛素、慢胰岛素锌混悬液；
长效：精蛋白锌胰岛素、特慢胰岛素锌混悬液
临床应用
1是I型糖尿病治疗的主要药物
2II型糖尿病经饮食控制或服用，口服降血糖药没能控制者。
3糖尿病并发症。
4合并重度感染等
5细胞内缺钾
不良反应
1过敏反应
2低血糖
3胰岛素抵抗：急性型：每日用量大于单位时即为急性耐受，可由创伤，感染，手术，情绪激动所引起，可能与血中具有抗胰岛素作用的肾上腺皮质激素增加有关。慢性型：可能与体内产生抗胰岛素受体抗体或靶细胞膜上胰岛素受体数目减少有关。
4脂肪萎缩。
二、口服降血糖药
磺酰脲类
甲苯磺丁脲（甲糖宁，D)格列本脲(优降糖）格列吡嗪、甲磺吡脲、
双胍类
甲福明（二甲双胍）、苯乙双胍（苯乙福明)
葡萄糖苷酶抑制药
阿卡波糖
磺酰脲类药理作用
1降血糖可降正常人血糖，对胰岛功能尚存的病人有效，而对I型及严重糖尿病人则无作用。
2抗利尿作用：氯磺丙脲，促血管加压素分泌
3对凝血功能的影响减弱血小板黏附力，刺激纤溶酶原的合成，恢复纤溶酶原活性。
作用机制
药物与磺酰脲受体结合，阻滞偶联的ATP敏感的钾通道，使钾外流减少，细胞膜去极化，电压依赖性钙通道开放，外钙内流增加，胞内游离钙增加，触发胞吐作用，胰岛素释放增加，也可抑制胰高血糖素的分泌或增加靶细胞膜上胰岛素受体数目和亲和力
临床应用
糖尿病：胰岛功能尚未完全丧失且经饮食控制无效的II型糖尿病人。
尿崩症；氯磺丙脲
不良反应
胃肠不适，皮肤过敏，嗜睡，眩晕，神经痛，*疸和肝损害少数病人可出现白细胞、血小板减少及溶血性贫血。持久性低血糖（用药过量所致）老年病人、肝、肾功能不良者易发生。
三、胰岛素增敏剂
显著改善胰岛素抵抗及相关代谢紊乱，对II型糖尿病及心血管并发症均有明显疗效。罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮
药理作用
1、降低血糖并改善胰岛素抵抗，主要通过增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性而发挥降血糖作用，同时可降低血浆高胰岛素及三酰甘油水平。
2、纠正脂质代谢紊乱，能显著降低血浆中非酯化脂肪酸，三酰甘油水平，增加高密度脂蛋白，增强低密度脂蛋白对氧化修饰的抵抗力。
3、改善高血压
4、防治II型糖尿病血管并发症
作用机制
竟争性激活过氧化物酶-增埴体受体Y（PPARγ),调节胰岛素反应性基因的转录。
抗菌药物概论
抗菌药物概论
一、常用术语
抑菌药
抑制病原菌生长繁殖，无杀灭作用
杀菌药
抑制病原菌生长繁殖，杀灭病原菌
抗菌谱
抗菌药物的抗菌作用范围。
窄谱抗菌药
仅对单一菌种或一属细菌具有抗菌作用，抗菌范围窄。
广谱抗菌药
对多种不同病原菌具有抗菌作用，抗菌范围广。
抗菌活性
抗菌药物抑制和杀灭病原菌的能力。
最低抑菌浓度（MIC）
体外抑制病原菌生长的最低药物浓度；
最低杀菌浓度（MBC）
体外杀灭或使菌数减少99.9%的最低药物浓度。
化疗指数
评价化疗药物有效性与安全性的指标。如LD50/ED50或LD5/ED95
二、抗菌药物作用机制
1、干扰细菌细胞壁合成
（1）作用于胞浆内黏肽合成阶段的药物：磷霉素、环丝氨酸；
（2）作用于细胞膜黏肽合成阶段的药物：万古霉素、杆菌肽；
（3）作用于胞膜外黏肽合成阶段的药物：β-内酰胺类
2、损伤细菌细胞膜及其功能
影响细胞膜内磷脂、固醇类物质、抑制固醇类合成。使细胞膜通透性增加，细菌体内重要成分外漏，细菌死亡
3、影响细菌体内生命物质合成：
（1）抑制细菌核酸合成：影响细菌叶酸代谢、抑制核酸合成。喹诺酮类：抑制DNA螺旋酶；利福霉素类：抑制RNA聚合酶；氟胞嘧啶：抑制腺苷酸合成酶
（2）抑制细菌蛋白质的合成：氨基苷类：与30S亚基结合，影响蛋白质合成全过程。四环素类：与30S亚基结合，阻碍肽链形成氯霉素、林可霉素和红霉素：与50S亚基结合，阻止肽链形成和延长
三、细菌耐药性发生机制
1、产生灭活抗菌药物的酶
2、抗菌药作用靶位改变
3、抗菌药物渗透障碍
4、细菌对抗菌药物的泵出作用
5、细菌代谢途径的改变
避免细菌耐药性的产生
合理选用抗菌药、足够的剂量和疗程、必要时联合用药、有计划的轮换供药、开发新的抗菌药
四、抗菌药物合理应用原则
病原菌的确认诊断、抗菌药物的预防性应用、肝、肾功能不良者抗菌药应用、老年人、儿童、孕妇抗菌药应用、抗菌药物的联合应用
抗菌药物的联合应用
目的
发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效，对混合感染或末作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围，降低药物的*副反应，延缓或养活细菌耐药物的发生。
联合用药的可能效果
根据抗菌药的作用性质，一般将分为四大类。
（1）第一类为繁殖期杀菌剂，如青霉素和头孢菌素类等。
（2）第二类为静止期杀菌剂，如氨基糖苷类和多粘菌素类等。
（3）第三类为速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类和氯霉素等。
（4）第四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等。
联合用药结果
无关
联合应用≤较强的单一药物作用；
相加
联合应用=各药作用之和；
增强
联合应用各药作用之和；
拮抗
联合应用——无效或疗效减弱
β-内酰胺类抗生素
β-内酰胺类抗生素
一、分类
青霉素类：天然青霉素、半合成青霉素；
头孢菌素类：一、二、三、四代ˉ非典型的β-内酰胺类、头霉素类；
氧头孢烯类：碳青霉烯类、单环β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制药
二、抗菌机制
作用于青霉素结合蛋白（PBPs），阻碍细胞壁合成，使细胞壁缺损，水分渗入，菌体膨胀裂解触发细菌自溶酶，使细菌裂解溶化
影响抗菌作用因素
药物穿透G+球菌细胞壁或G-杆菌外膜(第一道穿透屏障)难易；药物对B-内酰胺酶（第二道水解屏障）稳定性；药物与PBPs亲和力
三、耐药机制
1、产生水解酶
窄谱酶
仅能水解青霉素或头孢菌素；
广谱酶
水解青霉素和头孢菌素；
超广谱酶
水解第三代头孢菌素和单环b-内酰胺类，克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属产生
2、牵制机制
大量B-内酰胺酶与广谱青霉素和第二、三代头孢菌素迅速牢固结合后，使药物停留于G-菌胞膜外间隙；两种或两种以上细菌时，其中一种耐药菌有“牵制机制”，同时也使另一种细菌(可能是敏感菌)受到保护
3、PBPs组成和功能发生变化
耐药菌株降低PBPs与β-内酰胺类亲和力；耐药菌株增加PBPs合成；耐药菌株产生新的PBPs
4、胞壁外膜通透性改变
大肠杆菌突变，使胞膜通道蛋白丢失，通透性减小；铜绿假单胞菌胞壁外膜缺少非特异性孔道蛋白，对B-内酰胺类天然耐药
5、自溶酶减少
细菌对青霉素类抗生素的耐受性，青霉素类抗生素对某些金*色葡萄球菌具有正常抑菌作用，而杀菌作用较差。原因：细菌缺少自溶酶
四、青霉素类抗生素
（一）青霉素（penicillin）又称苄青霉素、青霉素G
抗菌作用
1.G+菌。高度敏感：球菌——肺炎球菌，溶血性链球菌，草绿色链球菌；杆菌——白喉杆菌，炭疽杆菌；厌氧杆菌——产气夹膜杆菌，破伤风杆菌，难辨杆菌，丙酸杆菌，真杆菌，乳酸杆菌。敏感但易耐药：金*色葡萄球菌，表皮葡萄球菌——产青霉素酶
2.G-菌。高度敏感：球菌——脑膜炎球菌，韦容球菌；杆菌——流感杆菌，百日咳杆菌；敏感但耐药：淋球菌（产生β-内酰胺酶）
临床应用
首选用药：溶血性链球菌：扁桃体炎，丹*，猩红热，败血症；草绿色链球菌：治疗和预防感染性心内膜炎；肺炎球菌：大叶性肺炎，中耳炎；放线菌病，梅*，回归热，钩端螺旋体病，鼠咬热；与抗*素合用治疗：破伤风，白喉敏感但耐药：流行性脑膜炎，淋病
不良反应
1、变态反应，常见：过敏性休克，溶血性贫血，药疹，药热；罕见：嗜酸粒细胞增多症，颅内压增高。机制：青霉素降解产物等致敏原所致。预防：询问过敏史，皮肤过敏试验。急救：肾上腺素，氢化可的松等
2、赫氏反应：青霉素治疗梅*、钩端螺旋体、雅司、鼠咬热、炭疽病等时，出现症状加剧，表现为全身不适、寒战、发热、咽痛、肌痛、心跳加快等，发生于治疗内6-8h，12－24h内消失。
机制
形成螺旋体抗原-抗体免疫复合物。螺旋体释放非内*素致热原，对晚期心血管或神经梅*患者危及生命
（二）半合成青霉素-耐酶青霉素类
异噁唑类青霉素：苯唑西林，氯唑西林，双氯西林和氟氯西林等。耐酶，可口服，胃肠吸收好，仅用于耐药金葡菌所致严重感染，以及需长期用药的慢性感染
（三）半合成青霉素-广谱青霉素类
氨苄西林，阿莫西林（羟氨苄青霉素）。特点：1.对G+和G-菌均有杀菌作用、2.可口服、3.不耐酶，对耐药金*色葡萄球菌无效
（四）半合成青霉素-抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类
羧苄西林(carbenicillin)。对铜绿假单胞菌，变形杆菌，产黑色素类杆菌，放线菌属，某些厌氧菌作用较强；用于铜绿假单胞菌全身感染，变形杆菌，大肠杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属感染；抗菌活性低，易产生耐药性，与庆大霉素配伍，但不能混合静脉注射。
（五）主要作用于G-杆菌的青霉素类
匹美西林，美西林，替莫西林，作用于G-菌，对某些肠杆菌科抗菌活性较强，用于大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等敏感菌所致泌尿道感染等
五、头孢菌素类抗生素
第一代头孢菌素特点
头孢氨苄、头孢唑啉（先锋霉素V）头孢羟氨苄、头孢拉定（先锋霉素VI）。
（1）对青霉素酶稳定，可被G-菌的b-内酰胺酶水解；
（2）抗菌谱较窄，对G+菌作用较第二、三代强，对G-菌作用较差；
（3）对肾脏有一定*性；
（4）用于耐药金葡菌感染，敏感菌所致的轻、中度呼吸道感染、尿路感染
第二代头孢菌素特点
头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛。
对多数b-内酰胺酶较稳定，抗菌谱较广，对G+菌作用与第一代相似或稍弱，对G-菌作用增强，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌粪链球菌作用弱，用于敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、皮肤、软组织感染，对肾脏*性较第一代轻
第三代头孢菌素特点
头孢曲松（罗氏芬、菌必治），头孢噻肟、头孢哌酮（先锋必），头孢拉定（复达欣）。
抗绿脓杆菌作用最强，对G+菌作用弱于第一、二代，对G-菌作用更强，对铜绿假单胞菌、厌氧菌有效，对粪链球菌、难辨杆菌无效，对b-内酰胺酶稳定，对第一、二代耐药G-菌有效。对肾脏基本无*性，t1/2较长，分布广泛，组织穿透力强，可渗入脑脊液
第四代头孢菌素特点
头孢匹罗、头孢吡肟（马斯平）、头孢利定。对G+菌和G-菌产生的β-内酰胺酶高度稳定，抗菌谱广，对G+菌，尤其对金葡菌抗菌作用增强，对G-菌范围增加，对部分厌氧菌亦有作用，对铜绿假单胞菌作用强，用于对其他头孢菌素耐药的各种感染，对肾脏基本无*性
头孢菌素类不良反应
1、过敏反应
皮疹（斑丘疹）——最常见，速发性过敏反应：
过敏性休克、哮喘及荨麻疹。过敏性休克与青霉素类相似，对头孢菌素过敏者，绝大多数对青霉素过敏；
2。肾脏*性
经肾排泄，第二、三代对肾脏很少或基本无*性，但仍偶见肾损害，与高效利尿药、氨基苷类抗生素合用，可相互间显著增强肾*性，禁止合用。第一代头孢噻吩(先锋霉素I)、头孢噻啶(先锋霉素II)等可引起急性肾功能不全、肾小管坏死、肾坏死
大环内酯类、林可霉素类和多肽类抗生素
大环内酯类、林可霉素类和多肽类抗生素
一、大环内酯类
分类
14元环大环内酯类
天然：红霉素、半合成：克拉霉素，罗红霉素；
15元环大环内酯类
半合成：阿奇霉素
16元环大环内酯类
天然：乙酰螺旋霉素，麦迪霉素，交沙霉素。半合成：罗他霉素
作用机制
抑菌剂与细菌核糖体50S亚单位的23S-rRNA的特殊靶位及某些核糖体蛋白质结合，通过阻断转肽作用并干扰mRNA位移，选择性抑制细菌蛋白质合成，对哺乳动物核糖体无影响。
半合成：穿透细胞膜及抑制流出泵功能较强，能增强粒细胞对金葡菌吞噬作用。克拉霉素破坏支原体胞壁层，影响胞浆膜完整，产生溶菌作用。治疗*团菌、支原体及衣原体细胞内感染基础
耐药机制
不完全交叉耐药性改变靶位：与抗生素结合的核蛋白体结合部位构型改变，与抗生素亲和力下降产生各种灭活酶：包括酯酶、磷酰化酶及葡葡糖苷酶，加速抗生素灭活主动外排机制增强
体内过程
天然大环内酯类药代动力学特点：碱性抗生素，不耐酸，服用其肠衣片或酯化物血中药物浓度低，组织中浓度相对较高经胆汁排泄血浆t1/2不够长，多在2h内治疗尿路感染常需碱化尿液
1、红霉素
抗菌谱类似青霉素，耐药菌株较多，不耐酸，口服制剂为肠溶片，能扩散入前列腺，聚积在肝脏和巨噬细胞，脑膜有炎症时，可进入脑脊液，抑制肝药酶活性，影响多种药物氧化过程。首选用于*团病、白喉带菌者、支原体肺炎、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、弯曲杆菌所致败血症或肠炎，妊娠期治疗泌尿生殖系统衣原体感染的一线药
2、阿奇霉素
半合成抗生素，抗菌谱广，抗菌活性强，对某些细菌有杀菌作用，对G+菌，G-菌、厌氧菌、支原体、衣原体、螺旋体、弓形体等作用强，对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的组织穿透力强，t1/2可达35-48h。用于较重的呼吸道、皮肤软组织及泌尿生殖系感染，肝功能不良者，孕妇及哺乳妇女慎用，过敏者禁用
3、克拉霉素
罗红霉素甲基衍生物，抗菌谱相似，对需氧G+球菌、嗜肺*团菌，肺炎衣原体抗菌活性最强，血药浓度与t1/2具有剂量依赖性，无给药蓄积。临床适应证同罗红霉素，对衣原体或不明原因的非淋球菌性尿道炎、阴道炎有良好疗效，可防治幽门螺杆菌感染，治疗消化性溃疡，不良反应少，耐受性好
二、林可霉素类抗生素
林可霉素（lin