2型糖尿病4年
诊治现场
卢某，男，48岁，因“发现糖尿病4年”于年3月31日初诊。
患者于4年前因口干，多尿，多食，疲乏无力，视物模糊，医院，诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍片口服控制血糖，患者自诉服用药物后双下肢乏力明显，遂予停服西药。4年来，患者靠饮食和运动管理控制血糖，未规范监测血糖，自诉血糖控制尚可。
5月前，患者因运动量减少，测FPG波动在7.8~12mmol/L，遂于年3月19日医院，予二甲双胍片0.5gtidpo；瑞格列奈片1mgtidpo；甘精胰岛素注射液10Uqn皮下注射控制血糖。治疗后，FPG波动在9~10mmol/L，餐后血糖未测。患者诉西药降糖治疗后，双下肢乏力，全身不适感加重，测随机血糖16mmol/L。年3月20日外院查：HbA1c11.6%。现欲寻求中医药降糖治疗。
刻诊：视物模糊，口干，喜温饮，易饥饿，双手掌麻木感，颈肩部麻木、酸痛不适，头部易汗出，双下肢酸软无力，自觉全身乏力，少气懒言，近2月来体重下降2kg，无头晕头痛，无口苦，无心慌胸闷，无皮肤瘙痒，无反酸、嗳气，无腹胀，大便干结，2日1行，小便色*。舌质淡嫩，苔白，脉弦滑。
问
消渴病传统的辨证思路以三消论为主，教授您是如何辨证此患者的？
李赛美教授
传统的中医观点认为，消渴病以气阴虚为本，燥热为标，通常以上消、中消、下消来辨证论治，《中医内科学》教材也沿用了三消辨证。但是对于三消论我是持保留态度的。古人所说的消渴病，应该是包含了西医学中的中晚期糖尿病、甲亢及尿崩症等疾病。因此我认为消渴病和糖尿病不能画等号，消渴病不等于糖尿病，因此我并没有按三消论来辨证。传统认为糖尿病病机之本为阴虚燥热，治疗大都是以益气养阴为主的。其实很多早期糖尿病患者，患者以血糖升高为主，但是往往没有“三多一少”症状，而且患者体型偏于肥胖，所以痰湿、湿热较多见。如果这个时期仍然按照传统理论以益气养阴来治疗的话，患者的湿热就更重了，降糖的效果也必然不好。我们现在更多的是要发挥中医治未病的优势，所以我们应该发现并治疗更早期的糖尿病，而不是等到患者进入了中晚期才进行治疗。中医要怎么治疗这一时期的糖尿病呢？我觉得还是要从痰湿、湿热这个病机入手。我们应该从六经的角度去思考深层次的问题，痰湿、湿热怎么来的呢？脾主运化，生病往往起于过用，饮食不节、生活习惯不良，损伤了后天脾胃功能，导致不能运化水湿，从而产生痰湿，进一步郁而化热；加上一部分患者压力大，更容易肝胆郁而化火；而且木旺克土，导致脾虚。所以往往早期以肝、胆、脾、胃的问题多见。所以治疗也往往是从痰湿、湿热论治。我更倾向于以《伤寒论》的六经辨证体系来辨证治疗糖尿病。
本例患者有明显的口干、欲饮水、头部汗出、易饥饿、大便干结症状，为病在阳明经的表现；而患者同时存在疲乏无力、少气懒言症状，舌质淡嫩，当属太阴经症状。所以我辨证为阳明太阴经同病，予葛根芩连汤合理中汤加减。
处方：
葛根45g，*连15g，*芩15g，炙甘草6g，*参30g，茯苓20g，白术10g，干姜10g，玉米须30g，密蒙花10g，千里光10g，生地*20g，枸杞15g，红曲10g，仙灵脾30g，肉桂9g，甜叶菊3g。
7剂，水煎温服。
（长按图片可保存）
年4月20日二诊：
患者加服上方7剂，共服用14剂中药后，视物模糊、口干、双手掌麻木症状明显减轻，左肩部少许麻木感，自诉服中药期间腹胀明显，大便偏干。现纳眠尚可，大便稍干，小便稍*。近1月来，体重回升3kg。舌体稍胖大，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。甘精胰岛素注射液减量至7Uqn皮下注射；二甲双胍片、瑞格列奈片维持原方案不变。近20天血糖情况：空腹：7.8~9mmol/L；餐后2h：13~14mmol/L。
处方：
葛根45g，*连20g，*芩20g，炙甘草6g，*参30g，茯苓20g，白术10g，淮山药30g，干姜10g，知母10g，赤芍20g，肉桂6g，仙灵脾30g，玉米须30g，红曲10g，甜叶菊3g。
7剂，水煎温服。
（长按图片可保存）
后记：患者续服二诊中药一个月，复查HbA1c7.2%，空腹血糖波动在6.8~7.5mmol/L，餐后2h血糖波动在11~12.5mmol/L。视力明显恢复，口干、全身乏力、双下肢酸软无力症状消失。
问
教授您是如何从六经辨治糖尿病的？
李赛美教授
结合糖尿病影响全身和病程长的特点，运用中医的整体观、恒动观进行六经辨证。我把糖尿病作为一个横向的断面和一个纵向发展的慢性过程来看待，从而将糖尿病发生、发展到转归，最后走向终结的整个过程，以及在糖尿病得病过程中的各个环节，做一个综合性的描述，然后才进行六经辨证。而不是仅仅局限在糖尿病的某个指标上来将其归属于六经中的哪条经的病变。糖尿病是一个全身性的疾病，它完全可以演绎六经的变化规律，而且它也是不断动态变化着的。比如糖尿病患者感冒了就是病在太阳，这并不是说感冒就是糖尿病必备的，但是糖尿病患者常常容易出现感冒，感冒后血糖很难降，所以说这个阶段我把它归属于太阳。其实就是把糖尿病的本病、并发症及合并症全部都糅合在一起，看作一个整体、全程的概念来进行六经辨证。在糖尿病的某个阶段，也有比较特别的情况，比如糖尿病合并脂肪肝、乙肝，很多都是少阳阶段；还有一些患者处于更年期阶段的，也是少阳比较多见。虽然六经辨证是从整体性出发，但是每条经的病变都有各自属于本经的主症或兼证。
太阳质，俗称过敏质，患者容易感受外邪而出现一系列的表证如恶寒发热、咳嗽、头痛、身痛、有汗或无汗、脉浮等，宜用桂枝汤类和麻*汤类，如桂枝加龙牡汤、桂枝加葛根汤、麻*附子细辛汤等。《伤寒论》里面论及消渴的有两处：一处是厥阴的消渴；另一处就是五苓散证，五苓散也在太阳范畴，乃是膀胱气化不利造成的水不化津，津不上承导致的口渴，这种口渴是饮而不解渴的，所以也可以从太阳角度来治消渴。
阳明（燥热）质：患者多为体质强壮，病在胃肠。临床典型表现为汗出、恶热不恶寒、饥饿、口渴、喜饮水、大便干、舌红苔*、脉洪大或滑数有力等。阳明者应清火，常用*连类方，比如葛根芩连汤、白虎加人参汤、桃核承气汤等。
少阳（气郁）质：此类患者常表现为神情抑郁，胁肋隐痛，往来寒热，口苦咽干，目眩，口渴，心烦，失眠，舌淡红或舌红、苔薄白，脉弦数等。此类型的病人更容易合并胃轻瘫、乳腺疾病、甲状腺疾病。病在肝胆。常用处方为柴胡汤类如小柴胡汤、柴胡加龙牡汤，或四逆散、逍遥散等。
太阴（痰湿或气血虚）质：患者多体形虚胖，头昏，身体沉重，疲倦，少气，面色苍白，口中黏腻，心下痞满，纳呆，大便烂或大便不爽，舌淡或淡红、苔白腻或*腻，脉细缓或滑。病在脾、胃、大肠、小肠。宜化浊，包括化痰与祛湿，化痰用温胆汤、小陷胸汤、苓桂术甘汤；利湿用五苓散、藿朴夏苓汤、三仁汤、麻*连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤、小柴胡汤、甘露消*丹。
少阴（虚损）质：多属心肾阴虚。临床常见症状为畏寒肢冷，胸闷气喘，小便不利，疲倦乏力，腰膝酸冷，舌淡暗、苔白滑，脉弱，心悸；或心悸、心烦、头晕、耳鸣、腰膝酸软、口干、五心烦热、潮热盗汗、失眠、便秘、小便*、舌红少苔、脉细数。此类患者容易并发糖尿病勃起功能障碍、糖尿病性心脏病、糖尿病肾病等。病在心、肾。少阴者温补为主，常用处方四逆汤类、*连阿胶汤、真武汤、桂甘汤类等。
厥阴（风木）质：多见头晕目眩、目赤、目涩、心烦、咽干口渴、面部烘热或两颧潮红、舌红少苔乏津、脉弦细数等。病情进一步进展容易发生脑血管病、眼病等。病位在肝。常用四物类方以使气血流通。
问
教授可以谈谈您治疗糖尿病的心得体会吗？
李赛美教授
说到心得体会，在治疗糖尿病时，以下几点我觉得尤为重要。
1．糖高不离火，降糖不远寒：血糖，作为机体重要热能与机能转化原料，中医认为其性质甘温，血糖与阳热具有一定相关性。聚多则生热，热甚则*生。所以对于阳明体质的患者我常处以较大剂量的芩、连来降火。
2．扶正需重脾肾：糖为人体机能活动重要能量来源，为饮食水谷所化生，其关键在脾胃，也与肾之元阳气化与推动密切相关。“先天生后天，后天养先天”。因此，糖尿病作为内分泌与代谢病，与中医脾肾息息相关。糖尿病早期以火热为证，但从体质言，早期也与脾虚痰湿质有关；中、晚期，并发症阶段，则以肾气虚损为要。脾为后天之本，肾为立命之根，是生命正能量的源泉！无论从发病，到疾病后期至生命之终结，脾肾均是必须重视及立法之本。所以一诊中，我同时合用了理中汤温补脾胃，肉桂、仙灵脾温补肾阳。
3．气血贵流通：脏腑功能体现在气与血，而气血反之影响到脏腑功能，即脏腑、经络、气血、表里一以贯之。在气者，有气郁、气虚；在血者，多血瘀、血虚。而糖尿病并发症，无论大血管或是小血管，均关乎血管，故并发症产生与防治关键点不在津与汗，而在气与血。《金匮要略》言：若五脏元真通畅，人即安和，病安从来？气血畅通，全身得以滋润，消渴何有！人安则血糖降，中医治疗理念是以人为本。
4．若血糖高与阳虚状态共存，多表现为寒热错杂证。临床单纯温阳，可以改善整体状态，尤其表现为扶正作用。若佐用适当寒凉之品，则能提高疗效。
5．临床往往有些难治性糖尿病，血糖持续1年左右而不降者，通过中医调理辨治，多出现阴证转阳，脏病还腑，而出现如*连阿胶汤证、葛根芩连汤证、大柴胡汤证或桃核承气汤证，从而使血糖获得良好控制。
6．立方之本——重在降糖扶正，或降糖不损正。调理之要——偏气郁者，合用柴胡类方；偏血瘀者，合用四物类方；夹痰者，合用温胆之类；兼湿者，合用利湿之品。
问
您通常使用较大剂量的*芩、*连降糖，该如何把握剂量？
李赛美教授
*芩、*连均为苦寒药物，很多人临床上使用小剂量为主。根据仝小林教授的研究，葛根芩连汤用于治疗糖尿病时，大剂量使用效果比较好。这就出现矛盾了，既要大剂量来起到降糖效果，然而患者本已有虚证，该如何把握呢？这种情况我一般会配合温阳的药物，比如干姜、肉桂、仙灵脾。每个疾病都有一定的阶段性，等到实热期过了，就不适合继续使用大剂量苦寒药物，应根据患者实际情况调整方药。
问
听说掌诊可以了解糖尿病的严重程度，老师能给我们讲解一下吗？请先看下面两张图：
二诊治疗后
发现糖尿病时
李赛美教授
其实对于手诊，我不是特别熟悉，是一个医生朋友告诉我，通过他的临床观察，鱼际处色红，往往患者的血糖偏高。《内经》有云：“有诸于内，必形于外”。《灵枢·本脏》篇曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。内部脏腑、经络、气血、阴阳的不同状态可以通过某些现象表现出来，通过观察机体外在的变化，便可推测内在组织器官的状态。在《灵枢·五色》篇中五色代表不同性质的症。白色主虚、寒、失血、痛；*色主虚、湿、久病；赤色主热证(实热、虚热)、出血症；青色主寒、痛、瘀血、惊风；黑色主肾虚、寒证、瘀证。《灵枢·经脉》篇曰：“胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤；其暴黑者，留久痹也……”大鱼际与内分泌相关，小鱼际与糖尿相关，患者大鱼际处色红，按皮肤较热，代表胃中有热；同时患者大鱼际处青筋凸显，表明也有寒象，所以在治疗时可以适当加清肝胃之热的药物，同时需温补脾阳以散寒。血糖跟鱼际颜色存在一定的相关性，而且手诊直观、简便，可作为诊断糖尿病及中医寒热虚实辨证的辅助手段，但是切不可盲目相信，还是要参考临床上的客观指标的。
责编
李奕诗、袁颢瑜
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李赛美、曾纪斌
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）
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