失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质(主要是Na)丢失的比例和性质临床上将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水。
病因
(一)高渗性失水
1.摄水不足①昏迷、创伤拒食、吞咽困难,沙漠迷路、海难、地震等致淡水供应断绝;②脑外伤.脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感。
2.失水过多
(1)经肾丢失:①中枢性尿崩症、肾性尿崩症;②糖尿病酮症酸中*、非酮症高渗性昏迷高钙血症等;③长期鼻饲高蛋白流质等所致的溶质性利尿(鼻饲综合征);④使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水药物或非溶质性利尿药。
(2)肾外丢失:①环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗;②烧伤开放性治疗丟失大量低渗液;③哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺呼出的水分增多2~3倍。
(3)水向细胞内转移:剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多,渗透压增高,水转人细胞内。
(二)等渗性失水
1.消化道丢失呕吐、腹泻、胃肠引流(减压、造瘘)或肠梗阻等致消化液丢失。
2.皮肤丢失大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病变。
3.组织间液贮积胸腹腔炎性渗出液的引流,反复大量放胸腹水等。
(三)低渗性失水
1.补充水分过多高渗性或等渗性失水时补充水分过多。
2.肾丢失①过量使用噻嗪类呋塞米等排钠性利尿药;②肾小管中存在大量不被吸收的溶质(如尿素),抑制钠和水的重吸收;③失盐性肾炎、急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中*、糖尿病酮症酸中*;④肾上腺皮质功能减退症。
临床表现
(一)高渗性失水
1.轻度失水失水多于失钠,细胞外液量减少,渗透压升高。当失水量达体重的2%~3%时,渴感中枢兴奋,刺激抗利尿激素释放,水重吸收增加,尿量减少,尿比重增高。如伴有多饮，一般不造成细胞外液容量不足和渗透压异常;如伴渴感减退,可发生高渗性失水。
2.中度失水当失水量达体重的4%~6%时,醛固酮分泌增加和血浆滲透压升高,此时口渴严重,咽下困难，声音嘶哑;有效循环容量不足,心率加快;皮肤干燥、弹性下降;进而因细胞内失水出现乏力、头晕、烦躁。
3.重度失水当失水量达7%~14%时，脑细胞失水严重，出现神经系统症状如躁狂、谵妄、定向力失常幻觉晕厥和脱水热。当失水量超过15%时,可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭。
(二)等渗性失水及低渗性失水
等渗性失水时,有效循环血容量和肾血流量减少，出现少尿、口渴，重者血压下降,但渗透压基本正常。低渗性脱水早期即发生有效循环血容量不足和尿量减少,但无口渴;重者导致细胞内低渗和细胞水肿。临床上,依据缺钠的程度大致分轻、中、重三度。
1.轻度失水当每公斤体重缺钠8.5mmol(血浆钠mmol/L左右)时,血压可在mmHg以上,患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出。
2.中度失水当每公斤体重丢失钠在8.5~12.0mmol(血浆钠mmol/L左右)时,血压降至mmHg以下,表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。
3.重度失水当每公斤体重丢失钠在12.8~21.0mmol(血浆钠mmol/L左右)时,血压降至80mmHg以下,出现四肢发凉、体温低脉搏细数等休克表现,并伴木僵等神经症状,严重者昏迷。
诊断与鉴别诊断根据病史(钠摄入不足、呕吐、腹泻、多尿、大量出汗等)可推测失水的类型和程度。如高热、尿崩症应多考虑高渗性失水;呕吐.腹泻应多考虑低渗性或等渗性失水;昏迷、血压下降等提示为重度失水,但应进行必要的实验室检查。
(一)高渗性失水
中、重度失水时，尿量减少;除尿崩症外，尿比重、血红蛋白、平均血细胞比容、血钠(mmol/L)和血浆渗透压均升高(mOsm/L);可出现酮症、代谢性酸中*和氮质血症。依据体重的变化和其他临床表现,可判断失水的程度。
(二)等渗性失水
血钠、血浆渗透压正常;尿量少,尿钠少或正常。
(三)低渗性失水
血钠(mmol/L)和血浆渗透压(mOsm/L)降低,至病情晚期尿少,尿比重低,尿钠减少;血细胞比容(每增高3%约相当于钠丢失mmol)、红细胞、血红蛋白、尿素氮均增高,血尿素氮/肌酐(单位均为mg/dl)比值20:1(正常10:1)。
防治
严密注意每日出入液量,监测血电解质等指标的变化,积极治疗原发病,避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等。已发生失水时,应依据失水的类型、程度和机体情况，决定补液方案。
(一)补液总量
应包括已丢失液体量及继续丟失的液体量两部分。
1.已丢失量有四种计算方法:
(1)依据失水程度估算:轻度失水相当于体重的2%~3%;中度失水相当于体重的4%~6%,即~ml;重度失水相当于体重的7%~14%,更重者可达15%以上。
(2)依据原体重量估算:30~40ml/kg。
(3)依据血钠浓度计算:有三种计算方法,适用于高渗性失水。
1)丢失量=正常体液总量-现有体液总量。正常体液总量=原体重x0.6,现有体液总量=正常血清钠+实测血清钠x正常体液总量。
2)丢失量=(实测血清钠-正常血清钠)x现体重x0.6+正常血清钠。
3)丢失量=现体重xKx(实测血清钠-正常血清钠)。公式中的系数K在男性为4,在女性为3。
(4)依据血细胞比容:适用于估计低渗性失水的失水量。可按下列公式计算:
2.继续丢失量指就诊后发生的继续丟失量,包括生理需要量(约0ml/d)及继续发生的病理丢失量(如大量出汗、肺呼出、呕吐等)。
以上的公式计算只能大概反映机体的失水量。临床实践中,应根据患者的实际情况适当增减。
(二)补液种类
高渗、等渗和低渗性失水均有失钠和失水,仅程度不一,均需要补钠和补水。一般来说,高渗性失水补液中含钠液体约占1/3,等渗性失水补液中含钠液体约占1/2,低渗性失水补液中含钠液体约占2/3。
1.高渗性失水补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液。适当补钾及碱性液。
2.等渗性失水补充等渗溶液为主,首选0.9%氯化钠液，但长期使用可引起高氯性酸中*。因为正常细胞外液的钠、氯比值是7:5，0.9%氯化钠液0m1+5%葡萄糖液m1+5%碳酸氢钠液ml的配方更符合生理需要。
3.低渗性失水补充高渗液为主。宜将上述配方中的5%葡萄糖液ml换成10%葡萄糖液m1,必要时可再补充适量的3%~5%氯化钠液。补液量可按氯化钠1g含Na*17mmol折算,但补充高渗液不能过快,一般以血钠每小时升高0.5mmol/L为宜。补钠量可参照下述公式计算:①补钠量=(mmol/L实测血清钠)x0.6x体重(kg);②补钠量=(mmol/L-实测血清钠)x0.2x体重(kg)。0.6x体重(kg)表示机体的体液总量,0.2x体重(kg)表示细胞外液量。一般先补给补钠量的1/3~1/2,复查生化指标后再确定后续治疗方案。
(三)补液方法
1.补液途径尽量口服或鼻饲,不足部分或中、重度失水者需经静脉补充。
2.补液速度宜先快后慢。重症者开始4~8小时内补充液体总量的1/3~1/2,其余在24~28小时补完。具体的补液速度要根据患者的年龄,心、肺、肾功能和病情而定。
3.注意事项①记录24小时出入液体量;②密切监测体重、血压脉搏、血清电解质和酸碱度;③急需大量快速补液时,宜采用鼻饲法补液,经静脉补充时宜监测中心静脉压(mmH2O为宜);④宜在尿量30m/h后补钾,一般浓度为3g/L,当尿量m/d时,日补钾量可达10~12g;⑤纠正酸碱平衡紊乱。
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