I导读：历代医家认为消渴病的病机属于肺胃郁热，津液暗耗或肾阴不足，痰火郁结复受燥热所致。因此，治疗易从肺肾论治，而对脾胃在糖尿病形成及其治疗中的作用论及较少。作者认为脾胃所致者不在少数，并创制健脾降糖饮治疗本病，取得了满意疗效。（编辑/闫奇峰）
中医药治疗糖尿病
我国在春秋战国时期就有糖尿病的记载。当时称之为“消渴”病。在唐代王焘著的《外台秘要》中说消渴病“每发小便至甜”，这个发现比英国发现糖尿病早几百年。对于糖尿病并发症历代医家都有记载，如《诸病源候论》中说“其病多发痈疽”。《河间六书》中说：消渴病可“变为雀目或内障”。宋代以后又把消渴病分为上消、中消、下消。由此可见我国对于糖尿病的认识和治疗有极其丰富的经验。
中国古代限于历史条件，以症辨证，出现多饮、多尿即谓之“消渴”。从现代医学的化验来看，多饮、多尿并不都是糖尿病，如甲亢、尿崩症虽然都有多饮、多尿，但血糖、尿糖正常，不能称为糖尿病。但不出现多饮、多尿而血糖、尿糖均高，也称之为糖尿病。因此不能把消渴病与糖尿病划等号，诊断糖尿病要依据化验来定。
从现代医学来看，糖尿病为一种慢性进行性内分泌代谢病。一般分为两大类型：一、依赖胰岛素型糖尿病（又称为青少年发病型，也称Ⅰ型糖尿病）。二、非依赖胰岛素型糖尿病（又称成年发病型也称Ⅱ型糖尿病）。
糖尿病发病原因迄今尚未完全明确，依据近年的研究，大致可归纳如下几个方面：1、遗传学论。糖尿病具有明显的遗传倾向，尤其在成年发病型中，遗传因素起着决定性作用。青少年发病型中约有半数有家族史。2、病*感染学论。某些青少年型糖尿病在发病前，先有过某些病*感染，包括腮腺炎、水痘、传染性单核细胞增多症等。3、自身免疫学说。.由于某些自身免疫反应引起胰岛淋巴细胞浸润等炎症，使B细胞分泌胰岛素不足。现已用荧光免疫技术，青少年型糖尿病人血中测出了胰岛细胞抗体（ICA)，属于IgG。而且发现一部分青少年型糖尿病人可同时患有其他和自身免疫有关的疾病，如伴有慢性甲状腺炎、甲亢、重症肌无力(恶性贫血等，据推测，青少年型糖尿病人可能在遗传的基础上，由于自身免疫或病*感染——自身免疫而引起胰岛损害。成年型糖尿病多数可能是由于过度肥胖，使肌肉、脂肪等细胞中胰岛素受体减少或敏感度下降，对胰岛素不敏感所致。因此即使血中胰岛素水平很高，还是患有糖尿病。4、升血糖素过多学说，此学说目前证据还不够充分。总之糖尿病还不能以某个学说能说清楚，国际间仍在研究病因的问题。现在全世界对糖尿病人生命最大的威胁是心血管病并发症，因此都在研究糖尿病微血管病变等并发症的防治问题。
我国对于糖尿病的认识较早。《内经》中就有记载，称之为“消渴”或“消瘅”。历代医家对于消渴病都有论述。关于消渴病的病因在《素问》中说：“此人必数食甘类而多肥也。肥者令人肉热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。有认为嗜酒可致消渴，如《千金方》载“凡积久饮酒，未有不成消渴者”；有认为精神因素诱发消渴，如《河间六书》云：“消渴者……耗乱精神，过违其度之所成也，此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴”；也有认为房室不节，精虚肾燥，发为消渴。如《诸病源候论》云：“房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热者肾燥，燥则渴，肾虚又不得传致水液，故随饮小便”。
根据我的临床观察，本病的发病因素是综合的。尤其是嗜酒、善食膏腴和精神过度紧张三者综合而发病者较多。中医认为积热伤阴、阴虚火炎，耗损肺、脾（胃）、肾诸脏。热伤肺阴，则津液干枯，不能敷布，故多饮而烦渴不止，谓之上消；热伤胃阴，则胃火炽盛而善饥多食，肥肉消瘦，谓之中消；热伤肾阴则肾阴不足，精气亏虚，固摄无权，精微不藏多尿而频，或尿膏脂，或发甜，谓之下消。
临床表现为多饮、多食、多尿，谓之三多；体重减轻、消瘦谓之一少。“三多一少”多见于糖尿病初发之病人。近来临床所见Ⅱ型糖尿病人并不多饮但口干，食欲不振但有饥饿感，夜尿频频，腰腿酸软无力，常感乏力多汗。有这类症状的人即应检查血糖、尿糖，以便确诊。素有血压高、冠心病的病人要注意检查血糖、尿糖，以免漏诊糖尿病。
中医治疗糖尿病要辨证证分型，我多年临床观察，糖尿病可以分为五种类型。分述如下：
1、气阴两虚型。症见多饮、多食、多尿，全身乏力，消瘦，易感冒，腰腿酸软无力，也有的病人口干而不多饮，有饥饿感而食欲不振，夜尿频频，但舌质淡暗，乏力显著，脉象沉细均属气阴两虚型。此型在Ⅱ型糖尿病人中最为多见，治法用益气养阴法。我自拟处方称为降糖基本方：生*芪、生地（大便溏者用熟地）、苍术、玄参、葛根、丹参。
方义：生*芪益气、固表，治疗乏力、多汗，增强体力；生地益肾滋阴、生津润燥，但生地重用30克可使人腹泻便溏，凡大便平时不干或溏便者应用熟地；苍术性燥有敛脾精、降血糖作用，配伍玄参可制苍术之燥又降血糖；葛根生津，有活血作用；丹参清血热、活血瘀作用。我在临床观察，用血液流变学测试，糖尿病人都有血瘀现象，所以用葛根配丹参，对于气阴两虚型的以此方为基本方，根据症状要随症加味。
多饮加花粉、乌梅；燥热加*芩、*连；多汗加沙参、麦冬、五味子、生牡蛎；善饥、多食加玉竹并重用生熟地；尿中出现酮体加*芩、*连、茯苓、白术；皮肤瘙痒加白蒺藜、地肤子；下身搔痒加知母、*柏；失眠加枣仁、五味子、女贞子、首乌藤；入睡难加夏枯草、半夏、百合；腰酸痛加川断、杜仲、枸杞子、桑寄生；夜尿多加枸杞子、川断、益智仁；腿凉加桂枝；腿麻加鸡血藤、豨莶草；腿痛加灵仙、狗肾；腿抽筋加木瓜、伸筋草；心悸加*参、麦冬、五味子、柏子仁；胸前痛加菖蒲、郁金；后背痛加羌独活；牙龈肿痛加柴胡、龙胆草。
2、阴虚火旺型。症见口干、思饮、有饥饿感、心烦、睡眠多梦、大便结、舌红绛、脉弦数。常用一贯煎加*芩、*连为主方治之，处方：沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子、*芩、*连。
方义：一贯煎滋阴补肝肾，*芩、*连清肺胃之火。
3、燥热入血型。症见三多症状或口干而饮水不多，自感燥热殊甚，身痒，牙龈肿痛。本类型之特点是疖肿频生，尤以颈部及后背为甚，唇红、舌绛、脉数。当以清热养血为治。方用《万病回春》之温清饮为主方治之，处方：*芩、*连、*柏、山栀子、川芎、当归、白芍、生地。若感染严重或化脓者可加连翘、金银花、蒲公英、紫地丁、桔梗等药。
方义：清肺胃肾之火，养血清血为治。 .
4、血瘀型。症见口干渴、舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌腹静脉青紫，身有刺痛或胸腹内某处疼痛不移，这些都属血瘀症状。自拟降糖活血方如下：广木香、当归、益母草、赤芍、川芎。可加桃仁、红花、鸡血藤等.，本类型病人常有气阴两虚症状，因此常合并基本方治之。
方义：广木香行气，当归、益母草、赤芍、川芎、桃仁、红花、鸡血藤等均为活血化瘀之药。气为血帅，血随气行，故用木香。
5、阴阳两虚型。症见腰膝寒冷，口干而不思饮，男子阳痿，舌质暗、脉沉弦。本类型病人均为晚期糖尿病肾病，常兼有眼病，甚至失明，或见浮肿。此类病人极为难治，常用桂附地*丸为主方。眼病视力减退或眼底出血可加川芎、白芷、菊花、青葙子、大小蓟、谷精草、木贼草、草决明等，眼底出血不止可加三七粉。
方义：桂附为补阳之品，六味丸为滋肾阴之用，二者合用则阴阳均补。
我观察糖尿病十数年之久，采用中医辨证方法，糖尿病不外上述五种类型，要灵活运用随症加药。至于糖尿病合并高血压病、冠心病，颇为常见，我仍以中医辨证为基础加些降压、强心药治之。
健脾降糖饮
作者/程益春
方药组成
生*芪30克，*参15克，白术15克，茯苓15克，山药15克，*精30克，葛根15克，花粉15克，麦冬15克，枸杞9克，山萸肉9克，丹参15克，鸡内金9克，*连6克。
适应范围
脾虚气弱、脾阴不足、脾肾双亏的糖尿病。
组方原理
*芪、*参具有健脾益气，强身之功，现代药理研究证实，对降低血糖、尿糖有显著作用；白术、茯苓助健脾益气；山药养脾阴而摄精微；山萸肉固肾益精；葛根、花粉、麦冬清热滋阴，生津止渴；丹参活血养血；鸡内金消食化积；少佐*连清热泻火。诸药合用，共奏健脾益气，养阴生津之功。
验案举例
张某，男，40岁，干部。
因口渴多饮，小便量多，疲乏无力，身体渐瘦而就诊。化验检查：空腹血糖mg/dL，餐后2小时血糖mg/dL，糖尿（++++），24小时尿糖定量17克，确诊糖尿病。病人少气懒言，倦怠乏力，舌质淡、苔白腻、脉虚弱无力。
中医辨证：脾虚失运，津液不化。
治宜健脾益气，方用健脾降糖饮治疗，水煎服，日1剂。服9剂后自觉全身症状好转，连服30剂，症状消失，化验检查：空腹血糖mg/dL，餐后2小时血糖mg/dL，尿糖阴性，24小时尿糖阴性。
应用体会
糖尿病是一常见的内分泌代谢疾病，属祖国医学消渴范畴，历代医家认为消渴病的病机属于肺胃郁热，津液暗耗或肾阴不足，痰火郁结复受燥热所致。因此，治疗易从肺肾论治，而对脾胃在糖尿病形成及其治疗中的作用论及较少，根据临床观察，发现调理脾胃治疗糖尿病疗效明显，因为脾与胃，同居中焦，脾主运化，胃主受纳，脾主升、胃主降，脾不仅为胃行其津液，也能布津养肺滋肾，可将水谷精微、津液上输于肺，使肺得滋养，下济于肾使肾之真阴精血得以填补，脾胃之健运是肺肾之阴得以滋补的基本保证。
因此，脾胃功能障碍与糖尿病的发病密切相关，糖尿病的病因虽有饮食不节、情志失调、劳欲过度诸多其它因素，它们均可直接或间接地影响到脾胃，引起脾胃功能障碍，进而导致糖尿病的发生。本方调理脾胃、健脾益气、养阴生津，治疗糖尿病药证相符。运用此方观察治疗余例糖尿病患者，均取得较好的疗效。
白虎汤的方药很简单，四味药，石膏、知母、粳米、甘草。
其中的粳米是指的旱地里生长的稻子，我没有见过，我们南方人只知道有水稻，水稻因为生长在水里面却不会腐烂，所以古人认为它会有一定的利水作用，而对于阳明病来说，最怕的就是再继续损伤津液，所以有利水作用的水稻是不合适的，所以要用旱地里长的稻子。有时超市里能买到粳米，这种米其实并不好吃，也有人把它作为杂粮的一种，对于糖尿病人应该比较适宜。当然，因为药店一般也是没有粳米的，而病人又经常买不到，这时如果需要用白虎汤怎么办?我经常是用怀山药来替代，用量要大一点，一般用到30克。这个方的味道也比较平和，不难吃。石膏辛寒，但实际上石膏所煮的汤是没什么味道的，知母、甘草、粳米也都不难吃。
白虎加人参汤证是虚实夹杂，特别强调了有正气的不足，气津的损伤，但仍以热邪为主要矛盾，所以在清热的基础上益气生津，是一个扶正祛邪的方。
仲景给出了四条原文，其证候表现是以白虎汤证为基础的，都有阳明热盛的表现，只是多了气津两伤的表现。
其表现特殊之处在于，病人口渴非常严重，“欲饮水数升”，这是它最特别的地方，糖尿病患者血糖控制得不好时可以出现渴欲饮水数升，还有尿崩症的人，也是饮一斗，溲一斗，在《金匮要略》讲“饮一斗、溲一斗”时要用肾气丸，但如果在热势明显的状况下，更要考虑白虎加人参汤。
我在临床上经常使用白虎汤和白虎加人参汤，主要是在两个病里面用得比较多，一个是甲状腺功能亢进症，另一个是糖尿病。甲状腺功能亢进症的治疗我常常分为早期、中期、后期。早期的甲状腺功能亢进症就很符合典型的白虎汤证，从实验室检查来看，各项指标都很高。面色红，属于阳明经循行部位上的症状。病人怕热，汗多，符合条阳明病外证。胃口比较好，说明阳明胃热，虽然能吃，但不长肉，反而消瘦，因为热邪在消耗机体的阴分。
但是还有个常见症状是大便次数增多，而且很多病人舌质是偏淡的，所以有些医家就认为这是一个寒证，而把前面诸多的热象看作假热，认为这是真寒假热证，所以他们治疗甲状腺功能亢进症早期也是用附子、干姜类，我的病人中有一部分就是在别的医生那里经历过这种治疗。但是我个人的感觉，甲状腺功能亢进症早期还是应该是以热证为主，按西医来讲是一种高代谢状态，而且甲状腺功能亢进症的病人多见于青壮年，甚至出现于生长发育阶段的小朋友，都是体质状态偏实的人群容易得，忧郁的人比较容易得，所以我认为这个状况不是阳虚。
当然如果疾病经过了很长时间，病人的消耗已经达到一定程度，可能就需要考虑是否有由实转虚的情况。早期的舌质淡也能体现病机中有虚的情况存在，但不是主要矛盾，其形成原因可以用《内经》中的“壮火食气”来解释。病人一方面很亢奋，一方面又很累，所以比较恰当的话是白虎加人参汤，以实为主，实中夹虚，所以加人参效果更好。
早期基本上底方都是白虎汤、白虎加人参汤，治疗一段时间以后，就到了第二个层次，病人可能出现一种双向的状况，既有甲状腺功能亢进症，又有甲状腺功能减低症，实验室检查也是高低不齐。这是由于热邪逐渐减轻，而前期由热邪导致的气伤、阴伤，甚至阳气的损伤，都慢慢地显露出来。这种双向表现的状况，我认为与寒热错杂有关，常按照寒热错杂的思路来治疗。到了后期，热势完全消失，阳气的损伤上升为主要矛盾，也就是发展成为了甲状腺功能减低症，又要相应的变化治疗方法。
我使用白虎汤比较多的第二个病是糖尿病，尤其是中期，有明显的“三多一少”，当然也有很多糖尿病病人是通过体检发现的血糖升高，而没有表现出明显症状，问诊也问不出有哪里不舒服，并不像书上所讲的典型消渴病的“三多一少"，这种就不能按三消来辨证论治了。比如有些病人发现血糖升高后来就诊，但却表现的是一派湿热，这时候能用白虎汤吗？肯定不妥，早期的湿热、痰湿比较多，而且多见肥胖，病人并不消瘦。
对于糖尿病早期的辨证治疗，目前临床上来看，有多种类型，如肝郁、湿热、燥热等，绝对不仅仅限于古人所说的三消，古人所说的消渴病与西医所讲的糖尿病不能画等号。中医从脉证入手，符合“三多一少”就能称之为消渴，不管血糖是否升高，而从西医来说，不一定要“三多一少”，只要血糖高就是糖尿病，这是两个不同的概念，西医的概念相对来说会窄一点，中医的消渴包括的内容很多，比如说甲状腺功能亢进症在某个阶段因为出现明显的消瘦、多食、多饮，所以也可以称之为消渴。典型的“三多一少”多见于糖尿病的中期，而刚发现血糖升高时倒不一定会有，一般在发现血糖升高三五年以后多见。如果实验室检查胰岛功能很差，各种并发症都已经出现，这时差不多就处于中晚期了。
所以白虎汤与白虎加人参汤在临床上应用广泛，伤寒的阳明病可以用，杂病用得也很多，温热病气分阶段用得更多。
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