来源:医院麻醉科
概述患者,女,24岁,主因:停经、发现鞍区占位两年,视力下降、记忆力减退、嗜睡2周,以“颅内占位性病变”于-08-11入院。
现病史2年前患者无明显诱因出现停经,伴头部不适,无泌乳,在外院检查发现鞍区占位,约2cm*2cm*2cm,泌乳素增高,曾口服溴隐亭治疗,月经逐渐恢复正常。半年前患者自行停药后再次出现停经。2周前患者出现双眼视力下降、记忆力减退、嗜睡、伴食欲减退,活动减少,偶有恶心,无呕吐。复查头部MRI(下图)示鞍区占位较前明显增大。患者自发病以来,神志清,精神差,无寒战、高热,无胸闷、气短,饮食、大小便基本正常,体重无明显改变。
术前检查心电图:大致正常。胸片:未见明显异常。血尿便常规化验均正常。术前电解质和激素水平如下表:
初步诊断颅内占位性病变(鞍区)
颅咽管瘤?
生殖细胞瘤?
拟行手术右额经胼胝体-穹窿间入路,鞍上占位切除术
麻醉手术经过-08-16患者入室时意识朦胧,血压84/59mmHg。静脉给予甲强龙80mg,地塞米松10mg后麻醉诱导。用药舒芬太尼15μg,爱可松30mg,丙泊酚50mg,诱导后血压为74/52mmHg,持续吸入七氟醚维持麻醉,泵注多巴胺2-5μg/kg/min维持血压在80-90/50-60mmHg。手术切除肿瘤后期发现尿量明显增多,同时血压下降,心率增快,血钠增高(NA+mmol/L),为纠正高钠血症将输注平衡液更换为5%葡萄糖ml+胰岛素20单位+氯化钾10ml,同时密切监测内环境变化。血钠水平缓慢下降,伴随血钾水平下降,血糖升高,调整胰岛素用量,补充钾离子,垂体后叶素5单位皮下注射,各项指标好转,手术约6小时,共输注晶体液4ml,胶体液ml,出血约ml,尿量ml。手术结束后自主呼吸恢复,但意识仍然朦胧,保留气管导管安返ICU。病理报告:混合性生殖细胞瘤,结合免疫组化结果,考虑混有卵*囊瘤(内胚窦道)成分和生殖细胞瘤成分,可见合体滋养细胞。
术后转归术后患者神志浅昏迷至嗜睡状态,保留气管插管7天,在ICU监护治疗10天补充糖皮质激素和甲状腺素(经胃管),甘露醇降低颅内压,抗癫痫治疗。9-2出院,神志清楚,嘱继续口服醋酸泼尼松3片(15mg)bid,优甲乐1.5片(75μg)qd。
讨论我们知道鞍区是蝶鞍及周围解剖区域的总称,蝶鞍为颅中窝正中部、蝶骨体上部的马鞍状结构。主管神经内分泌功能的下丘脑和垂体就位于鞍区,它们控制着全身内分泌器官或组织如性腺、甲状腺、肾上腺等的结构和功能,形成所谓的“下丘脑-腺垂体-靶腺(器官)轴”激素分泌的轴心调控模式。下丘脑的小细胞神经元组成下丘脑促垂体区,主要通过分泌“促释放激素”和“释放抑制激素”来调节腺垂体相关细胞的内分泌活动;而下丘脑的大细胞神经元分泌血管加压素和缩宫素,并经过长轴突运输至神经垂体末梢储存,当机体需要时,在适当的刺激下,经由神经垂体释放入血发挥作用。
垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、下丘脑胶质瘤等均是鞍区常见的颅内占位性病变。由于神经内分泌中枢、水盐代谢中枢和体温调节中枢密集于此,所以病变侵袭和手术操作造成下丘脑或垂体功能不同程度损害时,此患者在围术期可以表现体内激素水平及水盐代谢异常(见下表)。
由于鞍区占位病变性质不同,临床表现各异。因此麻醉管理要根据病变所致的病理生理变化进行。
术前评估:重点