第一节利尿药
利尿药是直接作用于肾脏，促进电解质(特别是钠)和水的排出，从而增加尿量，消除水肿的药物。
水肿常见于心、肝、肾和内分泌等疾病，其病因虽各不相同，但主要是由于细胞间液中过量钠和水的潴留，利尿药能促进肾脏排除过剩的钠和水而消肿。
一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位
正常人每日由肾小球滤过的滤液(原尿)约升，但每日尿量只有1—2升，表明99%以上的滤液被肾小管重吸收，仅1%左右成为终尿排出体外，不能增加肾小球滤过率的药物。其利尿作用多不明显。而对肾小管重吸收的功能只要有轻度抑制，就可产生明显的利尿作用。目前作用的利尿药均是通过此作用而发挥利尿作用的。
了解利尿药的作用部位，有助于理解各类利尿药效应力的高低。当然，实际用药效果还受药物用量，肾血流量及血容量等因素的限制。
现有的利尿都是排钠利尿药，用药后Na+和CL-的排泄都是增加，其排泄量的多少与利尿效应力一致，对钾的排泄，除留钾利尿药外，其他利尿药都能促进钾排泄。因此注意补钾。
二、常用的利尿药
(一)高效利尿药
呋塞米(呋喃苯胺酸)、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼
药理作用机理：本品主要抑制髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对CL-的主动重吸收和Na+的被动重吸收，影响尿的稀释和浓缩过程而产生强大的利尿作用。(特异性地与CL-竞争K+-Na+-2CL-共同载体蛋白的CL-结合部位，使尿中Na+，K+、CL-浓度增高，降低肾的稀释和浓缩功能。
1.利尿
2.增加肾血流量
3.增加PGG(对肾脏有保护作用)
特点：作用迅速、强大、维持时间较短，(水肿病人24小时尿量可达4-8L)
临床应用1消除各型严重水肿症状因本品易致电解质紊乱，不宜常规应用，可选用中效利尿药(氢氯噻嗪)
2防治肾功能衰竭(用于急性肾功能衰竭少尿期静滴甘露醇无效时，仍可生效。本品静滴能扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾皮质血流，并有强大的利尿作用，可使阻塞的肾小管得到冲洗，从而防止肾小管萎缩和坏死。
3急性肺水肿静滴首选药(利尿血容量A、V压力)
4脑水肿与甘露醇合用，以增强后者降低颅内压的作用
(蛛网膜下腔内脑脊液压力)
5加速*物排出。
不良反应1、水与电解质紊乱低血钾、低血钠、低氯碱血症，低血镁。
2、高尿酸血症，高氮质血症。
血容量下降细胞外液浓缩尿酸重吸收上升
引起高尿酸血症，另本品与尿酸竞争分泌途径也可使尿酸上升，此外尿素氮上升。
3、胃肠道反应恶心、呕吐、上腹部不适、大剂量可出现胃出血。
4、耳*性利尿酸最易引起，且可发生永久性耳聋，避免与氨基或类抗生素合用。
利尿酸
作用与速尿相似，不良反应多而严重，可发生永久性耳聋，故较少应用。
布美他尼
耳*性小，对听力有缺限及急性肾衰者宜用。
(二)中效利尿药
噻嗪类
本类药物作用相似，但效价强度不同，P而效能相同，是广泛用于水肿和高血压病的利尿药。
药理作用机理：1。主要抑制髓袢升支粗段皮质部CL-和Na+的重吸收，影响肾脏，稀释功能，使尿量增加，促Ca++重吸收。
2.本品也能轻度抑制碳酸酐酶，使H-Na交换减少，促进K-Na交换。
特点：利尿作用起效较快(1小时)，较强，维持时间较长(12小时)
临床应用1。用于各型水肿
对心源性水肿疗效好，合用强心甙，注意补钾。
2.治疗高血压多与降压药合用
3.治疗尿崩症
本品抑制磷酸二醋酶远曲小管内CAMP上升对水通透性上升，同时NaCL排出上升血浆渗透压下降饮水下降
不良反应
1.电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯碱血症等。
2.高尿酸血症、高钙血症增加远曲小管对钙的重吸收诱发或加重痛风。
3.高血糖，高脂血症糖尿病慎用。(可能抑制胰岛素所致)
可能抑制胰岛素所致。
4.高敏反应药热、药疹、过敏反应
5.其他可增高血尿素氮，加重肾功能不良，无尿及对磺胺过敏者禁用。
三、低效利尿药
螺内醋
(安体舒通)
药理作用机理本品与醛固酮发生竞争性拮抗，产生保钾排钠的利尿作用
特点利尿作用缓慢，弱而持久，(利尿作用与体内醛固酮的水平有关，仅在体内有醛固酮存在时，才发挥作用)。
临床用途1。适用于醛固酮增多的顽固性水肿(肝硬化，心衰、肾病)。
2.与噻嗉类利尿药配伍，以增强疗效，减少K+的丧失。
不良反应1。长期使用可致高血钾肾功能不良时尤易发生(故禁用)。
2.性激素样作用男子乳房女性化，女性多毛症等。
氨苯蝶啶及阿米洛利
药理作用机理直接抑制远曲小管，集合管的的Na+-K+交换，从而产生轻度的保钾排钠的利尿作用。
特点非竞争性拮抗醛固酮作用。以切除肾上腺的动物仍有留钾利尿作用。
不良反应1。高血钾肾功能不良、糖尿病、老人易发生
2.叶酸缺乏本品抑制二氢叶酸还原酶。
3.巨幼红细胞性贫血(肝硬化病人服用因此药可发生)
偶可引起高敏反应，形成肾结石等。
第二节脱水药
本类药共同特征1易经肾小球滤过
2不易被肾小管再吸收
3在体内不易被代谢
4没有明显的其它药物作用
5不易通过血管透入组织液中。
甘露醇
药理作用1脱水作用静滴不易从毛细管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织脱水。
2利尿作用①大部分以原形从肾小球滤过后，不被重吸收。提高肾小管内的渗透压。
②并间接抑制Na+、K+、2CL-的再吸收，降低髓质高渗区渗透压。
③扩张肾血管，增加肾髓质血流，使Na+和尿素易随血液移走，故有利尿作用
临床应用1脑水肿及青光眼首选药
2防止急性肾功能衰竭
急性肾衰早期肾素上升血管紧张素Ⅱ
①扩充血容量可减少肾素释放
②高渗脱水可减轻水肿
③阻止水份再吸收，增加尿流量，肿胀、肾间质水肿
④改善肾血流循环。
不良反应注射过快时可引起一过性头痛，眩晕和视力模糊。禁用于慢性心功能不全。
山梨醇
与甘露醇作用基本相似，固在体内可转化为果糖。使疗效减弱，但价格便宜，溶解度大，故应用较广。
葡萄糖
常用50%高渗葡萄糖，静注也有脱水及渗透性利尿作用，因易被代谢，故高渗作用维持不久，作用弱而短。
可进入脑细胞，使颅压回升，用于脑水肿时可有“反跳”。
用于脑水肿，青光眼和甘露醇交替使用。
例题：
1、轻、中度心性水肿的首选利尿药是
A、呋塞米B、布美他尼C、螺内酯D、氢氯噻嗪E、乙酰唑胺
2、呋塞米利尿作用机制主要是
A、抑制Na+-K+-2Cl-转运系统B、抑制碳酸酐酶C、抑制Na+-H+交换D、特异性阻滞Na+通道E、拮抗醛固酮
3、呋塞米属于下列哪类利尿药
A、强效利尿药B、中效利尿药C、保钾利尿药D、碳酸酐酶抑制剂E、渗透性利尿药
4、高效利尿剂的主要作用部位是
A、近曲小管B、髓袢升支粗段C、髓袢升支皮质部D、远曲小管E、集合管
参考答案
1、D
2、A
3、A
4、B呋塞米等高效利尿药主要作用于髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-同向转运系统，减少氯化钠和水的重吸收;使髓质问液渗透压降低，浓缩能力下降。
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