第1单元-口腔颌面外科基本知识及基本技术
第1节
口腔颌面外科病史记录及检查
病案（病历、病史记录）是指病人在门诊、急诊、留院观察及住院期间全部医疗资料的总称，包括门（急）诊病历和住院病历。一、入院、门诊、急诊病案（了解）
（一）入院病史(助理不考)
入院病史记录(admissionrecord，inpatientmedicalrecord)是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。通常由一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查(全身检查与专科检查)、实验室与影像学检查、诊断、治疗计划、小结和签名等部分构成。可分为一般入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。病历记录需要24小时内完成的有：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。（二）门诊病历
1.门诊病案项目要求
姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口／居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。
（1）门诊病案封面必须逐项填写。
（2）每次应诊必须完整填明就诊日期（危急病人更须加注时、分）和就诊科室，若患者先后就诊两个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。
（3）完整的门诊病史均应包括以下各项内容：①主诉；②病史；③体格检查；④实验室检查；⑤初步诊断；⑥处理意见；⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。
2.撰写基本要求
（1）初诊病史记录
1）主诉。2）病史。3）体格检查。4）实验室检查。5）诊断
6）处理意见：包括下列内容之一或数项。①提出进一步检查的项目（及其理由）；②治疗用药；③急会诊或约定会诊申请或建议；④其他医疗性嘱咐；⑤病休医嘱。
7）医师签名：要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师必须有上级医师签名，以示负责。
（2）复诊病史记录（时间要熟记）
1）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
2）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化。
3）一般复诊病史须写明：①经上次处理后病情变化；②初诊时检查结果的反馈；③记载新出现的症状或体征；④提出进一步的处理意见；⑤再次诊断；⑥医师签名。
4）对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：①以前已明确的主要诊断；②本次就诊的主要临床情况，简述重要实验室检查结果；③处方记录及医师签名。
3.门诊会诊的撰写要求
（三）急诊病史记录
急诊病史分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病史可适当简化(如一开始即可提及原先确定的诊断)。同一疾病相隔3个月以上复诊者，原则上按初诊处理。急诊病史撰写力求客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。急诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成，就诊时间应具体到分钟。急诊病史记录主要包括以下内容：
1.病史。
2.体格检查。
3.实验室检查。
4.诊断：应主次排列，力求完整全面。
5.处理意见：如涉及多科室的患者，在病史记录中应有会诊意见或同时处理(抢救)记录，严格按首诊负责制有关规定执行。
二、口腔颌面外科临床检查(考查点都比较细)
（一）一般检查
1.口腔检查
口腔检查应遵循由外到内、由前到后、由浅入深的顺序进行。必要时进行健、患侧的对比检查。(1)口腔前庭检查：依次检查唇、颊、牙龈黏膜、唇颊沟以及唇、颊系带情况。注意有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常（红肿、溢脓等)，例如：重金属中*者牙龈边缘可有色素沉着（铅、汞中*时出现蓝黑色线状色素)；慢性骨髓炎或根尖周炎症可见瘘管；溃疡性龈炎可致龈乳头消失；化脓性腮腺炎可有腮腺导管口红肿、溢脓。
（2）牙齿及咬合检查：检查张口度时以上下中切牙的切缘间距为标准，正常人的张口度大小约相当于自身的示、中、无名三指合拢时三指末节的宽度，为3.7～4.5cm,平均张口度为3.7cm，大于5.0cm为开口过大。
张口受限分四度：
轻度张口受限：张口度仅可置两指，2～2.5cm。
中度张口受限：张口度仅可置一指，1～2cm。
重度张口受限：张口度不足一指，约小于1cm。完全性张口受限：牙关紧闭。
(3)舌、腭、口底及口咽检查：依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小。注意有无溃疡、新生物和缺损畸形。注意观察舌质和舌苔变化。舌、软腭、腭垂（悬雍垂）、舌腭弓、咽腭弓的运动更具临床意义；必要时还应检查舌的味觉功能，咽侧壁、咽后壁以及腭咽闭合情况是否异常。检查口底时，应注意舌系带和下颌下腺导管开口等情况。对唇、颊、舌、口底、下颌下区的病变，可行双指双合诊或双手双合诊检查，以便准确地了解病变的范围和性质。双合诊可用一手的拇、示指，或双手置于病变部位的上下或两侧进行。前者适用于唇、颊、舌部的检查，后者则在口底、下颌下检查时常用。双合诊应按“由后向前”的顺序进行。
2.颌面部检查
（1）表情与意识神态检查。
（2）外形与色泽检查。
（3）面部器官（眼、耳、鼻等）检查。
①眼：瞳孔的变化是颅脑损伤的一个重要体征。
②鼻：颌面部伤口，要注意有无脑脊液鼻漏，这是前颅底骨折的临床体征之一。
③耳：颌面部伤员如有外耳道流血或渗液，应注意有无因中颅底骨折而致脑脊液耳漏。
（4）病变部位和性质。
（5）语音及听诊检查：语音检查对某些疾病的诊断具有重要意义，如腭裂患者具有很重的鼻音，临床上称“腭裂语音”；舌根部肿块可有“含橄榄语音”；动静脉畸形局部可闻及明显的吹风样杂音；颞下颌关节紊乱综合征的患者则可在关节区进行听诊，根据关节弹响发生的时间和性质，可协助该病确诊和分型。
3.颈部检查
（1）一般检查：观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。位于颈前正中的肿块或瘘道常与发育畸形有关，应做吞咽动作检查，如甲状舌管囊肿即可随吞咽动作上下移动。
（2）淋巴结检查：检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。检查时患者取坐位，检查者应站在其右方（前或后），患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊、颌下、颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角，直至锁骨上窝，仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。触诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况。应特别注意健、患侧的对比检查。
4.颞下颌关节检查
（1）外形与关节动度检查：检查面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常，两侧是否一致和协调，注意面部有无压痛和髁状突活动度的异常。有两种方法可检查髁状突动度的情况：①耳屏前诊法，以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前（髁状突外侧），患者做张闭口运动时，感触髁状突的动度；②外耳道诊法，将两手小指伸入外耳道内，向前方触诊，以了解髁状突的活动及冲击感，协助关节疾病的诊断。此外，还应检查颏部中点是否居中，颜面下1／3部分有无明显增长或缩短。
（2）咀嚼肌检查：扪触颞肌前份（下颌支前缘向上）：翼外肌下头（上颌结节后上方）；翼内肌下部（下颌磨牙舌侧的后下方及下颌支的内侧面）。
（3）下颌运动检查：通过患者下颌的开闭颌运动、前伸运动和侧方运动，检查其关节功能是否正常，有无疼痛、弹响或杂音。
（4）咬合关系检查：咬合异常是颞下颌关节病的病因之一，检查患者咬合关系是否正常、有无紊乱；覆覆盖程度及曲线是否正常；磨耗情况是否均匀一致，程度如何。
5.涎腺检查
（1）一般检查：涎腺检查的重点是三对大涎腺。涎腺检查应采用两侧对比
的方法。腮腺触诊一般以示、中、无名三指平触为宜，切忌用手指提拉触摸。下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手双合诊法检查。
（2）分泌功能检查
①定性检查：给患者以酸性物质（临床上常以2%枸橼酸、维生素C和1%柠檬酸等置于舌背或舌缘），使腺体分泌反射性增加；根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。
②定量检查：正常人每日涎液总量为～mL，其中90%为腮腺和下颌下腺（60%-65%为下颌下腺）所分泌，而舌下腺仅占3%～5%，小涎腺则分泌更少，故涎腺分泌功能的定量检查，是根据在相同程度刺激的条件下（临床上常用2%枸橼酸或1%柠檬酸），腮腺和下颌下腺的涎液分泌多少来协助某些涎腺疾病的诊断。
（二）辅助检查
1.化验检查：淀粉酶有助于诊断流行性腮腺炎。（副黏液病*）
2.穿刺检查：多用于囊性肿块，对于有波动感或非实质性含液体的肿块可用穿刺检查。静脉畸形可有血液抽出；舌下腺囊肿有蛋清样黏液抽出；脓肿可以抽出脓液。
穿刺应在严格消*的条件下进行，选用适宜的针头则更奏效（临床上脓肿穿刺常选用8号或9号针头，血管性疾病用7号针头，而唾液腺肿瘤和深部肿瘤多用6号的细针穿刺行细胞学检查，又叫细针吸取活检）。穿刺时要注意进针深度和方向，以避免损伤重要组织结构。如临床上怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺；怀疑是结核性病变或恶性肿瘤时，进针时要注意避免因穿刺造成经久不愈的窦道或肿瘤细胞种植。3.活体组织检查：从原则上讲，应争取诊断和治疗一期完成：必须先行活检者，活检时间和治疗时间应尽可能接近。
常用活体组织检查方法如下（熟记适应证和操作注意事项）：
（1）切取活体组织检查适用于表浅有溃疡的肿瘤。可以不用麻醉或局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉不宜采用。用11号手术刀，最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.5~1cm一块楔形组织，黏膜病变取材标本不小于0.2cm×0.6cm立即放入10%福尔马林溶液中固定，以备病理检查。操作中的注意事项：勿使用染料类消*剂消*，以免影响组织染色；勿用电刀取材（蛋白质变性）；勿钳夹挤压组织块，以免组织、细胞变形；勿在坏死组织表浅处切取。
温馨提醒：血管性肿瘤或血管畸形和恶性黑色素瘤一般不做活体组织检查，以免造成大出血或肿瘤快速转移。（2）吸取活体组织检查：适用于深部肿瘤或表面完整、较大的肿瘤及颈部大的淋巴结。
优点：痛苦小，可协助诊断。缺点：吸取组织过少，又可引起出血或肿瘤扩散。操作方法：皮肤消*，局麻后用尖刀将黏膜或皮肤刺开0.2cm的破口，用带芯的穿刺针接上50mL针筒，自破口处刺入肿瘤，注意避开重要神经血管，进入肿瘤后，抽针筒栓子，保持针内负压，然后将针向各个方向穿刺两到三次，切断吸入针管内的组织，缓慢拔除针头后方可去除负压。穿刺后如需手术应将穿刺点皮肤一并切除。
（3）切除活体组织检查：适用于皮肤黏膜完整，位于深部的、可切除的小型肿瘤或淋巴结。切除边界应包括一部分正常组织。
（4）冷冻活体组织检查：适用于已决定手术治疗的病变，应争取冷冻检查和手术一期完成。冷冻活体组织检查是一种能迅速确诊的病理检查方法。但由于切片较厚，对肿瘤的性质及类型不易完全确定。目前确诊率在95%以上，应注意的是：冷冻标本需要新鲜标本，送检前不要进行固定。
4.涂片检查：确定分泌物的性质及感染菌种，必要时还可做细菌培养及抗生素敏感试验，以指导临床用药。
5.超声波检查：能确定深部肿物和邻近重要血管的关系。
6.X线检查。
7.放射性核素检查：通过I、I扫描可以区分甲状腺癌是不是异位甲状腺，I分辨率较好。近年来，常用99mTc诊断颌骨恶性肿瘤。
8.电子计算机X线断层摄影（