排泄，调节（水电解质，酸碱平衡），分泌（肾素，EPO）
通过肾小球的滤过率和肾小管的重吸收以及分泌来实现。
肾功能不全：肾脏泌尿功能的严重障碍，造成代谢产物*性物质蓄积，水电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏的内分泌功能障碍。
肾功能不全的基本发病环节，肾小球滤过功能，肾小管功能，内分泌功能的障碍
肾小球滤过率：单位时间内两肾生成的超滤液的量
肾小球滤过率=超滤系数*有效滤过压
超滤系数=水的通透性*滤过面积
影响肾小球滤过率的因素：
肾血流量
驱动滤过的：肾小球的有效滤过压
滤过面积
滤过膜的通透性
GFR降低（核心环节）
肾血流量减少：休克，心衰使得有效循环血量减少，导致肾血管的收缩
驱动滤过的：肾小球的有效滤过压：由于大失血，脱水导致的动脉压降低，最后使得肾小球的毛细血管血压降低。导致囊内压升高的因素：由于尿路的梗阻，由于肾小管或者是由于尿道的阻塞，或者是尿路的压迫，使得尿流的受阻，导致囊内压升高。毛细血管血压降低，囊内压升高，有效滤过压降低。
肾血流量减少，有效滤过压降低主要见于急性肾功能不全。
慢性肾功能不全：滤过面积减少，大量肾单位的进行性破坏，肾单位的进行性破坏那么肾小球也是相应地减少。
滤过膜的通透性
肾小球囊，基底膜，毛细血管：滤过膜
如果滤过膜的通透性增加，比如炎症，损伤，免疫复合物导致滤过膜的完整性破坏，或者是导致他的电荷屏障破坏，导致蛋白尿
当然，大量复合物的沉积或者是大量炎症细胞的聚集，也会导致通透性降低，这个也是导致滤过率降低的因素。
肾小管是浓缩，分泌和对尿液的稀释功能
不同端的肾小管，他的吸收功能是不同的
近曲小管主要是钠，葡萄糖，氨基酸，碳酸氢根离子等
远曲小管和集合管可以泌氢泌钾的作用，当然近曲小管也有泌氢的作用
不同段的肾小管浓缩功能不同，可以是由于近远曲小管对钠水的重吸收，但更重要的是在髓袢的时候，水质渗透压梯度的形成。这对于浓缩功能的稀释是非常重要的。
不同段的肾小管出现障碍会引起一系列的表现，比如近曲小管的功能障碍，具有重吸收这些物质的作用，功能障碍就会表型出肾性的糖尿，氨基脲，钠水储留，肾小管性的酸中*。
近曲小管的排泄功能障碍，使得尿中潴液，例如对氨马尿酸，酚红，青霉素，造影剂
髓袢主要是形成水质的渗透压的梯度，髓袢功能障碍使得水质的渗透压的梯度的形成遭到破坏，引起浓缩功能障碍，表现出多尿，低渗或者是等渗尿。
远曲小管和集合管的分泌功能，主要有一些激素，比如醛固酮，抗利尿激素来调节。
醛固酮的分泌和作用钠钾和钠氢的交换，如果醛固酮的分泌如果出现障碍，就会导致钠钾代谢的障碍，出现酸碱平衡的紊乱。
抗利尿激素通过重吸收水来调节尿液的浓缩与稀释，如果ADH的分泌减少或者是ADH的抵抗，后果就是大量的水通过尿液排出，也就是尿崩症
内分泌功能障碍
RAAS障碍
肾素是肾脏的近球细胞分泌的
血管紧张素缩血管效应
醛固酮具有促进钠水吸收的作用
因此，障碍就导致机体的肾性高血压，机体的钠水储留。
肾脏可以分宜激肽释放酶，激肽具有扩血管效应
前列腺素也具有扩血管效应
这两种物质的分泌减少就会导致扩血管效应减弱，后果就是肾性高血压
促红细胞生成素只有肾脏分泌的，缺氧导致它分泌，肾的实质损伤导致EPO的减少最终导致的后果就是肾性贫血。
肾脏还有1-α羟化酶，可以将25羟丁酸生成活性型的1,25-2羟维生素D3
1,25-2羟维生素D3可以促进小肠吸收钙磷，调节骨钙的动员以及骨钙的沉积，因此，肾损伤的时候，如果1,25-2羟维生素D3生成减少，它的后果就是肾性骨营养不良性
肾脏还可以灭活胃泌素，胃泌素的灭活减少导致机体很容易发生胃溃疡
肾脏还可以灭活甲状旁腺激素，其灭活减少就可以导致钙磷代谢障碍，以及肾性的骨营养不良
急性肾功能不全（可以治好）和慢性肾功能不全（预后不好，只能肾移植）都可以发展到尿*症
肾功能不全和肾功能衰竭这两个名词是可以通用的。
急性肾功能不全1定义：双侧肾脏在短时间内出现泌尿功能的严重障碍，导致内环境紊乱
首先是双侧的肾损伤，短时间
核心环节：GFR降低
典型的急性肾功能不全是少尿性的，内环境紊乱表现为氮质血症，代酸，高钾血症和水中*
少数急性肾功能不全是非少尿性的，因为有排泄功能的严重障碍，还是会有氮质血症
急性肾功能不全和急性肾小管坏死
ARI不等于ATN
急性肾功能不全的常见原因：肾缺血，肾中*，免疫反应，尿路的梗阻
根据原因和发病部位的不同，将其分为
肾前性的急性肾功能不全：肾缺血引起，功能性的
肾性的急性肾功能不全：肾实质的损伤，器质性的
肾后性的急性肾功能不全：尿路梗阻引起，功能性的
肾前性的急性肾功能不全：大失血，心衰，引起血压降低，交感神经兴奋，肾血流减少，GFR降低；而且由于有效循环血量的减少，RAAS以及ADHH就会代偿性地分泌增加
醛固酮保钠，使得尿钠减少，ADH保水，使得尿液很少很浓，出现这样的尿说明是功能性的，为什么呢？
因为说明两种激素作用于肾小管，其没有损伤，因此代偿性地重吸收增加才回导致钠少，水少，尿液浓缩。
说明肾小管没有器质性的病变。但是，由于有肾小球滤过率的降低依然会有氮质血症的发生，称为肾前性的氮质血症，因为其是由缺血导致的，因此也称为是血管性的。
是一种功能性的肾功能不全
肾后性的肾功能不全也称为阻塞性的肾功能不全
主要是由于尿路阻塞：输尿管结石，肿瘤的压迫，导致尿路受阻，尿流受阻，尿液反流至肾小囊，引起肾小球的囊内压升高，导致有效滤过压降低，导致肾小球滤过率降低。
所以一开始也是功能性的，急性梗阻会导致急性的肾功能不全，如果突然出现了无尿，那就由功能性的转向器质性的，因为尿液的潴留会导致肾实质的损伤，会引起肾小管的坏死，就会转向实质性的器质性的病变。
尿路阻塞会出现氮质血症，称为肾后性的氮质血症
前面讲的器质性的也可以引起器质性的肾功能不全。
肾性的，实质性的，器质性的肾功能不全，他的原发病是在于肾小球，比如急性肾小球肾炎，在肾间质，肾间质性肾炎，见于肾血管，包括血流减少，血栓形成，原发病在于肾小管，如肾小管坏死
肾单位的不同部分都可以发生损伤，但是肾小管坏死在急性肾功能不全的发病机制中占绝大多数，75%，而且是最典型的。
急性肾功能不全的发病机制——肾小管坏死（最常见，最严重）原因：缺血，中*
肾小管很容易缺血，而且其对于缺血很敏感。
1、首先很多肾小管他的氧供血供不足的，像髓袢升支粗段，降支粗段，离血管很远，其氧分压只有10-8mmHg，本身就处于缺血缺氧的环境中。
2、由于肾小管的功能活动非常的旺盛，所以他的耗氧量很大，重吸收1mmol的NACL需要耗氧30μmol，因为它耗氧量大，所以它耐受缺氧和其他损伤的能力就会很差。
因此肾小管是极易缺氧的部位。
第二个导致肾小管坏死的就是肾中*
因为各种*素都要经过肾小球滤过，肾小管排出，很容易导致肾小管的损伤或者是坏死。
药物：磺胺，庆大霉素，有机*物：四氯化碳，甲醇，重金属：Hg,Pb，生物*物：生鱼胆
内源性的肾*物：溶血释放的血红蛋白，骨骼肌，横纹肌溶解的时候释放出来的肌红蛋白，还有蛋白质代谢产生的尿酸，这些容易在肾小管被浓缩，堵塞肾小管，形成管型，导致肾小管的损伤。
肾缺血和肾中*在很多情况下是并存的。比如挤压综合征：创伤导致组织损伤，比如肌肉压迫后的溶解坏死。创伤一般会引起创伤性休克，导致组织的缺血，组织损伤向肌肉的挤压，就会导致像横纹肌的溶解，肌红蛋白的释放，肌红蛋白的释放会引起肾小管管型的形成，肾小管的损伤，导致肾中*。
肾缺血和肾中*在很多情况下是互为因果的，缺血引起肾小管的坏死，坏死以后导致很多物质的释放，导致中*，而中*又可以导致缺血。
由于肾小管的损伤而导致一些缩血管物质的分泌，因此会引起肾血管的收缩，因此肾缺血和肾中*在很多情况下是并存的，互为因果的，相互加重的，最后导致急性肾功能不全。
急性肾功能不全发病机制：缺血中*引起的细胞损伤，导致肾小管的病变，肾血流的减少，肾小球的病变，最后是肾小球滤过率的降低。
首先来看细胞损伤
肾小管的细胞损伤表现为：
1.坏死：肾小管坏死一种是由于缺血引起的，这个时候它不仅仅影响肾小管的上皮，它还会影响基底膜导致整个肾小管破裂；而如果是*物引起的，它一般不会累及基底膜，主要是肾小管上皮细胞的损伤。
通过肾小管损伤的形式判断其是原因可能是缺血还是中*
2、肾小管细胞的凋亡，主要是在远端肾小管上皮细胞，但是大多数情况下细胞都没有死亡
3、一般的细胞都是功能的改变，重吸收功能和内分泌功能的改变。
急性肾小管坏死为什么会导致滤过率的改变？
肾小管的管腔内是有管型的出现，管型意味着肾小管被堵了，而且在某些实验中，给予缺血性急性肾功能不全的模型，发现其近曲小管的压力要比正常的高得多。说明有管型的出现，尿流的受阻，提示肾小管坏死导致肾小管的阻塞，那么为什么会阻塞呢？
一个是肾小管坏死以后细胞的脱落，可以形成颗粒管型
也可以是由于挤压，肌肉坏死，肌红蛋白的释放，那么它在肾小管腔中形成肌红蛋白的管型
溶血的时候，血红蛋白的释放，可以在肾小管腔中形成血红蛋白的管型，
一些肾*性的药物，比如磺胺，他可以在肾小管腔中形成尿路结晶
这些均可以导致肾小管腔的堵塞。由于堵塞，肾小管肾小囊的压力就高，最后使得肾小球的GFR降低。
急性肾功能不全的模型在其肾小管内通过显微注射类似氨类这种染料，就发现肾的间质中出现了染料，而且模型变成一侧坏死的近曲小管，注入菊粉，可以在对侧正常的肾可以看到菊粉通过这一侧肾将其排出去了，这说明肾小管的通透性增高了，这些物质本来是不被吸收的，但是由于通透性升高，这些物质可以扩散至肾间质，被吸收入血。说明急性肾功能不全时有肾小管的破坏，这种破坏导致它的通透性增高，出现原尿的反流，尿液中的成分也会重吸收到间质中去。那么原尿的反流，导致尿液进入肾间质，导致肾间质出现水肿，水肿就会产生压迫效应，如果压迫肾血管就会导致肾血流减少，如果压迫肾小管就会导致肾小管内压和肾小囊内压的升高，最后导致GFR的降低。
急性肾小管坏死通过管型的形成导致肾小管的阻塞，通过原尿的反流而差生压迫效应，最后导致肾小囊的囊内亚升高，GFR降低。
其他细胞损伤
肾小管毛细血管内皮的损伤：
内皮损伤就会导致肿胀，血流受阻
而且内皮损伤就会使得抗凝作用减弱，很容易导致血栓的形成；
内皮可以释放舒张血管的物质，内皮细胞损伤，舒血管物质减少，意味着血管更容易收缩。
而且肾小球毛细血管损伤就会使得内皮仓（液体滤过）缩小，使得超滤系数降低，肾小球滤过率也会降低，毛细血管内皮损伤的结果，最后导致超滤系数的降低。
系膜细胞
在很多因素，比如缺血中*，引起血管紧张素和抗利尿激素分泌，包括一些肾*，都可以使得系膜细胞收缩，系膜细胞收缩就会导致滤过膜的通透性降低，最后导致超滤系数的降低，后果也是GFR降低。
肾的血流量少
1、肾的灌注压降低
2、肾的血管收缩
3、肾小球毛细血管的内皮细胞肿胀，血流受阻
4、肾血管内的血液流变学的因素，凝血的形成，堵塞了肾血管
血压与肾血流的减少的关系（肾的灌注压降低对GFR的影响）
肾小管的损伤引起的肾小管的收缩
RAAS系统的激活
腺苷
交感兴奋——儿茶酚胺分泌增加
扩管性的前列腺类的物质合成减少
激肽的减少
肾小管的损伤引起的肾小管的收缩——GFR降低，称为管球反馈失调
肾小管的改变可以反过来影响肾小球的滤过率
肾小管的损伤导致近曲小管钠的吸收减少，到了远曲小管致密斑的地方，钠就会增加，致密斑兴奋就会刺激肾球细胞分泌肾素，启动肾素血管紧张素醛固酮系统，ANGII具有强烈的缩血管效应，可以收缩入出球小动脉，最后导致肾血流减少，肾小球GFR降低。
在肾小管细胞受损了之后，ATP的降解产物，腺苷的增多，具有缩血管效应，但是他抓哟收缩入球小动脉，对于出球小动脉是一个扩张效应
血管紧张素把前后门都关了
腺苷把前门关了，后门开着，所以他对于肾血流的减少比血管紧张素更严重，因为血液不可以进，但是可以出，因此肾血流的减少会比ANG更加严重，GFR减少更多。
像血液流变学的异常：
纤维蛋白原的增多，血液粘度的增加，阻力增加。
红细胞的聚集以及变性能力的降低
血小板聚集
白细胞的粘附于嵌顿
以上均导致血流的阻力增加，甚至导致血栓，导致肾内的血栓形成。——血流受阻，影响肾的血流，影响GFR
急性肾功能不全的发病特点少尿性的急性肾功能不全
少尿期：ml,严重的内环境紊乱，持续10-14天，GFR降低所致
移行期：坏死的肾小管上皮细胞开始移行增生，恢复的开始，mL
多尿器：尿量大于正常3-5L，GFR逐渐恢复，坏死的肾小管开始被新兴的肾小管取代，但是新生的肾小管的功能不好，比较幼稚，尤其是浓缩功能还未恢复，肾小管内的阻塞开始慢慢解除，原本储存在体内的物质开始排出去了，排出去的物质，像尿素，就可以引起渗透性利尿效应，是肾小管恢复但是还没恢复正常的一个状态。尿量会多于正常。这里会导致脱水，冲刷作用使得电解质的吸收减少，引起脱水，低钠血症，低钾血症，低镁血症，产生严重的电解质紊乱。
恢复期：发病的1个月之内进入恢复期，这时候，尿量以及各项指标都可以恢复正常，肾功能也可以满足肾的需要，但是完全恢复需要更长的时间，半年啊之类的
一般急性肾功能不全，病人都是可以完全恢复正常的，少数患者有后遗症，如果没有及时治疗，病情也很严重，就很容易发展到尿*症。
非少尿性肾功能障碍比少尿要轻一点，但是GFR还是降低的，因此会有明显的氮质血症和内环境紊乱，因为没有少尿因此也没有明显的多尿期。
为什么没有少尿嗯？
因为他的发病机制主要是以浓缩功能障碍为主或者水质的高渗形成受阻为主，这样的话，GFR降低，但是浓缩不了，所以尿量没有明显减少。所以症状轻一点
急性肾功能不全对机体的影响少尿期的五大临床表现：
少尿，氮质血症，代酸，高钾血症，水中*
由于GFR降低，因次尿量减少，
不同原因会造成尿液成分不太一样。
肾前性的没有肾小管的损伤，主要是由于肾缺血。肾性主要表现为肾小管的坏死，所以一个是肾小管功能正常，一个是功能障碍。因此尿液成分有不同的表现，
比如尿比重
因为肾前性的GFR降低，但是ADH和ADS的分泌增加，重吸收水钠，因此尿比重高，因为尿液被浓缩，所以尿的渗透压也高，由于尿的渗透压还与血浆的渗透压有关系，所以尿渗透压和血渗透压的比值是1.2，这是由于ADH的作用。由于ADS的作用，尿钠可以被重吸收，所以尿钠低于20mmol/L，因为尿钠还受到血纳的影响，具体用排钠分数来反应，排钠分数1%。另外，由于功能性的急性肾功能不全，肾功能是好的，因此尿肌酐与血肌酐的比值是40:1的，甘露醇的利尿效果也是很好的。
肾前性的功能性肾功能不全，肾小管没有损伤，ADH和ADS重吸收水钠的作用
而肾性的，器质性的，肾小管有损伤，甚至坏死，所有重吸收障碍，，，，，，跟肾前性完全相反
在临床上可以通过尿液成分的改变，来判断他是肾前性的还是肾后性的，有很多情况，像缺血，可能一开始发生的是肾前性的，功能性的，但是慢慢地发展他就转向肾性，肾小管缺血坏死了。
由于代谢产物蓄积的氮质血症。
可发生与急性和慢性，由于GFR降低，导致代谢产物排泄减少，也可以因为代谢旺盛导致代谢产物增多。
氮质血症主要是指蛋白质的代谢产物增多，像尿素，尿酸，肌酐在血液中的浓度增高。
在检测中发现，非蛋白氮增高，尿素肌酐升高。
机体代谢产生的固定酸都是通过肾排泄的，GFR降低，固定酸不能排出，蓄积在体内，AG增高型酸中*。
在轻中度的急性肾功能衰竭，此时GFR降低还没有那么严重，所以固定酸没有排出障碍，此时主要是由于肾小管的功能障碍，肾小管的泌氢，泌氨，重吸收HCO3-的功能障碍，所以表现的是AG正常型代谢性酸中*
组织分解代谢旺盛，产酸增多，引起代酸
代酸对心血管系统，引起高血钾，心律失常，心率衰竭，血管平滑肌的反应性降低等，引起中枢的功能障碍。
第四个方面是水中*：
由于水的潴留，机体的体液量过多，导致血纳被稀释，所以水中*的典型表现就是稀释性的低钠血症。
急性肾功能不全为什么会引起水中*呢？
1、肾排水减少，因为GFR降低
2、ADH代偿性分泌增多，见于功能性肾功能不全。
3、代谢产生的内生水的增多，导致机体的水过多，引起稀释性的低钠血症。
稀释性的低钠血症对机体的影响
细胞外液低渗，水流向细胞内液，细胞水中，脑细胞水肿，颅腔容积一定，产生压迫效应，导致颅内高压，出先颅高压的症状，比如呕吐，剧烈头痛，颈项强直等改变，肾脏导致脑疝的发生，而且水中*引起的神经系统症状比低渗性脱水更明显，因为细胞外低渗，而且总的体液量多，进入细胞内的水就会更多
高钾血症。
由于尿的减少，肾K的排出减少
主细胞内的钾分泌到管中是因为浓度梯度，如何维持浓度梯度？基底部的钠钾ATP酶增加K的浓度差，管腔中K的浓度越低越容易排，当然还有关管腔膜对钾通透性
少尿，远端肾小管的尿流速和流量降低，对局部的K的冲刷作用少，K有堆积，使得浓度差缩小。
见尿补钾，因为少尿会引起高钾血症。
还可以因为酸中*，细胞内外K，H交换。或者是低钠的时候，远曲小管钾钠交换减少，泌钾减少，以及组织细胞分解代谢旺盛，所以细胞内的钾可以释放到细胞外液中去，
急性功能不全少尿时出现高钾血症，对心肌具有很强的*性作用，可以使得心肌的兴奋性，自律性，传导性和收缩性都降低，可以引起室性停搏，导致猝死。
防治原则
去除原发病：判断功能性和器质性
对症处理：有透析指征的话要尽早透析，减少并发症。
透析指征：高钾血症，容量负荷过度而对利尿剂治疗无效的水中*，尿*症脑病，尿*症心包炎，严重的代酸。有以上一项或两项就要进行透析，因为透析不能减轻肾小管的损伤，但是可以尽早地清除过多的水和*素，纠正高钾血症和酸中*，有助于营养物质的吸收，肾损伤细胞的修复和再生。对于内环境的改善很重要。
急慢性肾功能不全病例比较（发病进程和转归）22岁男性，主述劳动时大腿根部被击伤，出血不止，入院的时候神志不清，面色苍白，血压测不到，心音很弱，大腿有5*5cm的创口，入院时仍然出血不止。典型的失血性休克。
住院经过：输血，血管神经的吻合术，滴氢化颗粒松（抗炎）和一比肾上腺素（β受体激动剂，对于休克的病人可以增加心肌收缩力）
入院第二天，血压恢复但是少尿
基于甘露醇利尿剂，口服硫酸镁（导泄作用），注射碳酸氢钠（纠正酸中*），用葡萄糖加胰岛素（促进细胞摄取K，针对高钾血症），依然没有尿
说明肾小管已经器质性病变了，氮质血症，酸中*（GFR降低），以及高钾血症（少尿和酸中*引起）在继续加重
一个星期后，血压恢复，非蛋白氮高，HCO3-低，血K高，尿比重低，可以说等渗尿，蛋白两个＋，红细胞三个＋，白细胞两个+，内环境非常紊乱，需要透析，因为有透析指征。高钾血症，代酸等。
透析后7个H，非蛋白氮降低，HCO3-升高，血K恢复正常，Na也在正常范围内，但是AG是22.7mmol/L，还是高，说明一次透析有些代谢产物被排出，内环境紊乱得到一定改善，但是还是没有完全恢复。
一个星期以后，再一起透析，一个星期后，尿量增多。透析不使得坏死肾小管恢复，但是可以改善内环境紊乱，减少*性物质，对于损伤修复有好处。
在第二次透析的时候，尿量逐渐增多，到第二天尿量正常，进入移行期
一周后，尿量，多尿期，血的非蛋白氮依然是高的，血K低，因为多尿，NaCl都正常，AG是正常的，说明肾小球的GFR再恢复，但是没有恢复完全，还容易低K
到了发病后1个月，尿量和各项指标逐渐正常。
肾前性逐渐转到肾性。
慢性肾功能不全
老年男性，乏力腰痛三年，恶心呕吐少尿十天，（病程很长，最近加重，部位很多）现病史，三年前尿多，尤其夜尿多，腰痛乏力无水肿，近一年经常头昏，骨痛，恶心，尿中有蛋白管型，病程逐渐加重。近年来恶心呕吐全身皮肤瘙痒，失眠，记忆力减退，对外界反应淡漠，逐渐发展至昏迷，出鼻血两次，腹泻偶带血，尿量逐渐减少，近两天每天mmol/L。
为什么出现腰痛骨痛乏力，为什么这个病情是逐渐加重，为什么会有消化系统，皮肤，中枢的症状，还有出血。
既往史：13年高血压病史，心绞痛的病史
这个高血压是原发性的还是由于肾脏疾病导致继发性的呢？
体格检查：贫血，重病人，提问30度，呼吸每分钟30次，呼吸深大，心律每分钟90次，昏迷，口臭，牙龈红肿出血，口腔黏膜溃疡，心界扩大，下肢水肿。
实验室检查：RBC减少，血红蛋白只有正常的一半，血小板减少，尿素氮，肌酐升高，HCO3-减少，K在正常的上限，Na降低，Ca减少，P升高，尿比重固定，而且有蛋白。
这个病是什么病，这个病跟前面的病有什么区别，为什么这个病人先多尿后少尿，为什么多尿还有严重内环境紊乱，为什么他的病情年年加重，高血压是原发还是继发
为什么会出血，贫血，恶心，呕吐，口臭，消化道溃疡，为什么低钙不抽搐，为什么腰痛，骨痛，皮肤瘙痒，伴有中枢昏迷
慢性肾功能不全与急性肾功能不全的区别
1、病程长
2、症状越来越重
3、多尿到少尿
4、广泛的代谢功能紊乱
慢性肾功能不全慢性肾功能不全是病因的作用，使得肾单位进行性破坏，导致GFR进行性降低，而残存的肾单位不能维持功能，说明代偿不全，所以代谢产物蓄积，水电解质酸碱平衡紊乱和肾脏的内分泌功能障碍，这些都反应了一个调节功能降低。
慢性肾功能不全引起的内环境紊乱更多的表现为调节能力的降低。
病因：
慢性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎（颗粒性固缩肾，因为大量肾单位萎缩消失）
全身性疾病：糖尿病（最常见）
高血压
淀粉样变性
全身性的红斑狼疮（由急性肾功能不全慢性迁延变成慢性肾功能不全）
其他的一发病就决定了他们是慢性肾衰
特点是：逐渐加重，最后必须要经过透析，肾移植才可以根治
GFR与内生肌酐的清除率成反比，以此分四个时期，
1、肾脏的储备功能降低阶段
肾小球滤过率在正常的30%以上，没有症状，没有氮质血症，储备能力降低（本来没有症状，出现负荷出现症状）
2、肾功能不全期：
肾小球滤过率在正常的25-30%之间，因此开始出现轻中度的氮质血症，出现内环境的紊乱，多尿，夜尿，贫血，
3、肾功能衰竭期
肾小球滤过率在正常的25-20%之间，氮质血症，内环境的紊乱逐渐加重，有严重的贫血，并且开始出现中*的症状。
4、尿*症期
GFR20%，有严重的中*，各种都是明显加重，还会出现继发性的甲状旁腺功能亢进。
在急性肾功能不全，如果治疗不及时或者治疗不当也会发展为尿*症。
慢性肾功能不全的发病机制很长病程，肾单位进行性丧失，可以是原发病的作用，也可以是继发性丧失，最后导致肾小球的滤过面积减少，使得GFR进行性降低。
肾单位丧失的原发病是一个初始的作用，起着促发作用，在这个进程中，机体进行代偿，加重了肾的损伤，造成肾单位的进一步损伤，此时原发病的作用以及不重要了，因此，此时治疗原发病已经么有意义了，不能逆转发病进程了。
因此发病机制分三部分：
原发性的肾单位丧失
继发性的肾单位丧失
原发病的作用
炎症反应，免疫反应，缺血，大分子物质在组织的沉积，肾小管的机械性阻塞，慢性肾小球肾炎，系统性红斑狼疮，糖尿病，高血压，淀粉样变性，大分子物质沉积，肾盂肾炎
原发病可以原发于肾小球，肾小管，肾血管，但是最后会导致整个肾单位丧失。他们之间相互影响。
原发病只是一个促发作用，随着发展，原发病的作用就很弱了。
继发性进行性的肾小球硬化
肾小球硬化是肾单位丢失的原因，肾小球硬化一方面是由于系膜细胞的功能受损，系膜细胞是肾中能够分泌细胞外基质的主要细胞，所以系膜细胞的过度损伤，细胞基质过度沉积，就会导致肾小球硬化。像血管的病变，脂质的代谢紊乱，炎症因子，生长因子的作用，就会导致系膜的过度增长，细胞外基质的过度沉积，最后引起继发性的肾小球的硬化。
机体在疾病的情况下会进行哪些代偿呢？这些代偿对慢肾衰的发生发展的作用？
1、肾小球的灌流增加，单个肾小球的滤过率增加。
2、肾小管的重吸收和分泌功能增强——肾小管的耗氧量增加，使她的代谢活动旺盛，容易导致损伤。
3、肾单位的逐渐肥大（慢性代偿），使得肾小球，肾小管功能增强，但是慢性肥大导致细胞外基质过度增生，容易发展成硬化。
4、神经体液因素的作用
主要介绍单个肾小球的滤过率增加，是肾小球滤过率增加的一个非常重要的代偿措施，但是也是肾脏走向衰竭的重要因素
单个肾小球的滤过率增加，主要是因为肾单位的扩管性的前列腺素的分泌增多，引起血管扩张，此时，入球小动脉的扩张会大于出球小动脉的扩张，前阻力是小于后阻力的，血液会灌入肾小球的毛细血管网，而导致肾小球毛细血管压的增加，使得有效滤过压增加，那么滤过增加。这样就弥补一部分肾单位的丢失所造成的肾小球的滤过率降低。
有两个方面影响
由于单个肾小球的滤过增加，局部肾单位的尿流量增加，产生冲刷作用，阻止肾小管的进一步重吸收，导致尿量增加，甚至多尿，终尿量是原尿量的1%，所以局部的重吸收减少就可能导致最后总的尿量增加，这也就是为什么慢肾衰早期多尿，这是第一个影响。
第二个影响：
长期肾小球毛细血管血压增加，导致肾小球毛细血管的硬化，意味着肾小球的硬化，肾单位丧失。
所以肾小球的灌流增加和单个肾小球的滤过率增加，他是很重要的代偿措施，也是最后走向衰竭的重要机制。
失代偿的机制：
健存肾单位学说：
由于剩下来的有功能的肾单位的数量的逐渐减少，慢性肾功能不全会逐渐加重。
在肾单位不足的情况下，健存肾单位代偿，拼命工作，导致进行性肾单位丧失。健存肾单位学说强调原发病的作用，但是实际上，在慢性肾功能不全的后期，原发病去除也不能逆转发病机制。
因此不能完全解释慢肾衰的发病机制
肾小球过度滤过学说
单个肾小球的肥大，肾小球毛细血管血压增加，导致肾小球滤过量增加
原发病导致间质肾单位的丧失，剩下肾单位代偿性肥大，肾小球毛细血管血压增加，导致肾小球滤过量增加，肾小球硬化，进一步降低间质肾单位。
强调肾单位的进行性丧失，此时治疗原发病没用了，因为形成了恶性循环，治疗措施只能延缓。
校枉失衡学说——解释为什么慢性肾功能不全有那么多内环境的紊乱，其主要是因为内分泌的失调所致。
校枉说明进行了一定的代偿，但是代偿又会导致另外的一些紊乱的失衡。
慢性肾功能不全，GFR降低，使得血液中的东西不能够滤过出去，在血液中的浓度会增加，刺激一些调节激素将其排出，如果GFR严重降低，即使调节激素，也不能将其排出，后果是调节激素不断分泌增加，而导致机体的内环境紊乱，加重肾功能不全。
典型例子，继发性的甲状旁腺机能亢进。
慢性肾功能不全，GFR降低，血磷的滤过减少，血磷升高，血钙降低（影响维生素D的代谢，甲状旁腺激素的敏感性，影响胃的功能，影响钙的吸收），都会导致低钙高磷。低钙刺激甲状旁腺激素（PTH）的分泌，可以抑制肾小管重吸收磷，也就是可以排磷，会使得血磷降低。如果GFR太少了，即使肾小管不吸收磷，排磷量也很少。恶性循环。血钙低，甲状旁腺激素升高，骨骼溶解释放钙，但是高血磷有抑制作用，所以血钙不能升高，钙异位沉积与软组织中，引起异位钙化。
甲状旁腺机能亢进的后果
1、导致骨骼中钙的溶解，引起骨质疏松，骨软化，肾性骨营养不良。
2、导致异位钙化，使很多软组织损伤。
这就是由于代偿引起更多的失衡，称为校枉失衡。
系膜细胞的增值和细胞外基质的产生增多也是导致失代偿的原因。
内*素，免疫复合物，糖基化终末产物，炎性介质，细胞因子等，使得系膜细胞的增值和细胞外基质的产生增多，导致肾小球硬化。
肾单位进行性丧失。
肾小球肾间质的损伤，肾小管的肥大，萎缩，增生的肾小管腔内细胞会堵塞管腔，有间质炎症和纤维化。
慢性炎症，慢性缺氧和肾小管的高代谢会导致肾小管肾间质的损伤，大多数慢性肾功能不全是处于一个慢性炎症状态，导致肾脏细胞的损伤和修复，促进细胞外基质的过度沉积，而慢性肾功能不全的时候，残存的肾单位的肾小管的代偿性的重吸收和分泌增加，导致肾小管处于一种高代谢状态，而通过氧自由基的增加和钙内流的增加导致像氧化应激，钙超载，加重细胞的损伤，导致肾单位进一步的丧失。
慢性缺氧导致RAAS兴奋，ANGII使得血管收缩，肾小管间质缺氧，导致增值和细胞外基质的沉积，导致肾间质的纤维化，肾小球的硬化加上肾间质的硬化，导致慢性肾功能不全发展至终末性肾疾病，此时就完全不能恢复。
有些因素可以加重慢性肾功能不全的发病，称为独立风险因子。
比如蛋白尿
尿中的蛋白质可以形成管型，堵塞肾小管，尿中的蛋白质可以激活肾小管上皮的蛋白应激，导致炎症，加重肾单位的丢失。
而高血压既是肾功能衰竭的后过，但是它又可以影响血流，加重肾功能的损伤
而高血脂，通过活性氧，细胞因子和蛋白酶，导致血管内皮的损伤，从而影响了肾小球的纤维化。而脂蛋白在系膜区的沉积，就可以促进系膜细胞的增值和基质沉积，另外，高血脂的时候，巨噬细胞活化，炎症因子产生，导致小管介质的炎症，并且由于血脂高，可以改变肾脏的血液流变学，导致血流的瘀滞，血流增加，而且改变血流动力学。这些因素加重慢性肾衰的发生。
如尿*症*素，营养不良，高血糖也可以加重慢性肾功能不全的发病。
慢性肾功能不全对泌尿功能和氮质血症的影响泌尿功能障碍表现为
1、尿的浓缩和稀释功能障碍
反应在尿量的改变和尿液成分的变化，首先是夜尿和多尿（单个肾小球的滤过增加，原尿流速快，通过冲刷作用，来不及重吸收；渗透性利尿，由于渗透活性物质的滤过导致利尿；水质高渗的形成受阻而导致浓缩功能的降低，主要是髓袢的血供不足，所以它很容易受损，所以一些物质，比如说氯离子的吸收减少，所以高渗的形成受阻，影响浓缩功能）所以早期多尿。
到了晚期，由于有功能的肾单位严重的减少，但太少了，不足以代偿，就会导致每天的尿量会低于每天ml，就是少尿。
所以多尿到少尿的进展也是肾脏的功能逐渐损伤加重的过程。
尿渗透压的改变：
慢性肾功能不全的病人，渗透压是从低渗尿到等渗尿，这个是尿液浓缩和稀释功能的变化。
是不是低渗尿的渗透压就低于等渗尿呢？
不管饮不饮水，尿的密度不变换，低渗尿浓缩功能障碍，范围变窄，尤其是密度高的地方变窄，所以浓缩功能障碍，等渗尿的密度与血浆一致，说明浓缩和稀释功能都丧失
不能说低渗尿的渗透压低于等渗尿，因为本身他们之间的比较对象就不一致。
低渗尿的到等渗尿，说明从浓缩障碍到浓缩和稀释功能都障碍，这是肾损伤加重的标志。
慢性肾功能不全一般还伴有蛋白尿，血尿，脓尿的改变
而且慢性肾功能不全也会引起氮质血症，这是急慢性肾功能不全都会出现的一个改变。
肾功能不全，血中的尿素，尿酸，肌酐的浓度增加，GFR降低或者代谢增多
水电解质，酸碱平衡紊乱，贫血，出现代谢性酸中*，水钠代谢障碍，钾代谢障碍，钙磷代谢障碍
急性肾功能不全：水中*和稀释性低钠血症
慢性肾功能不全：主要表现为肾对钠的调节能力降低，表现为失盐性的肾（持续失盐，这个跟钠负荷没有什么关系的，也就是血纳高低都丢失，不会增加）。将会导致严重低钠的时候，不会减少钠的丢失，危机患者生命；而补钠的时候，也会增加钠的排出，很容易导致高钠，出现肾性高血压
慢性肾功能不全发展过程中，K可以长时间维持稳定，而影响排钾的主要是尿量，多尿就会低钾，少尿就会高钾。
慢性肾功能不全还会引起高血压：肾性高血压
血压取决于两个因素，一个是心输出量，一个是外周阻力。
肾脏疾病，肾血流减少，肾素分泌增加，RAAS激活，ANGII增加，升高血压。
同时肾脏疾病可以使得扩血管的前列腺素，激肽等分泌减少，加重血管阻力的升高，导致高血压，这个主要与肾素的分泌有关，称为肾素依赖性的高血压。
同时肾脏疾病可以使得GFR降低，钠水排出减少，钠水潴留，导致血容量增加，使得心输出量增加，引起钠依赖性的高血压。
慢性肾功能不全还会引起贫血
1、肾脏分泌EPO的减少
2、代谢产物的蓄积对RBC产生破坏
3、胃肠功能的障碍，铁的吸收利用障碍，导致血红蛋白的生成减少，加上出血引起的血细胞丢失，所以会出现肾性贫血。
所以肾性贫血就是内分泌功能障碍加上中*的表现。
慢性肾功能不全还会出现出血倾向
血小板的功能降低，量减少，导致病人易出血。
尿*症急性和慢性肾功能不全，导致GFR严重降低，机体就会代谢产生很多*性物质储留，水电解质酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调，因此就会导致全身的中*。
什么是尿*症*素
理化性质明确
尿*症症状与浓度平行关系
*素复制出动物尿*症表现
增加*素，激动剂，加重尿*症
减少*素，抑制剂，症状减轻
既要有平行关系，又要有相关性。
公认的尿*症*素：
1、甲状旁腺激素（PTH），第一位的尿*症*素
肾性营养不良
骨盐的溶解，导致钙盐异味沉积，皮肤瘙痒
刺激胃泌素的分泌，导致胃溃疡的发生
引起周围神经的损伤，血脑屏障的破坏，铝的沉积。
引起软组织坏死
促进蛋白质的分解代谢
引起高脂血症和贫血
蛋白质代谢产物（胍类化合物），尿素，氨类，中分子*物等都是尿*症*素。
这些*素引起细胞损伤，导致器官障碍，最后引起全身中*，导致中*的症状。
尿*症引起器官功能失常
引起神经系统的障碍，引起尿*症脑病和周围神经的病变
原因是这些*物引起蛋白质的变性，引起电解质和酸碱平衡的紊乱，引起肾性高血压。
导致消化系统的功能障碍，表现为食欲不振，厌食，恶心，呕吐，腹泻
主要是因为胺的产生增加，胃肠黏膜的损伤，引起胃肠道的溃疡
对于心血管的影响
充血性心力衰竭和心律的紊乱，尿*症性的心包炎
对呼吸系统的影响
深大呼吸，尿*症性的肺炎，表现为肺水肿，肺钙化，纤维素性胸膜炎
对于免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常
皮肤出现瘙痒，干燥，脱屑，颜色改变以及尿素霜的沉积
而且尿*症还会出现物质代谢的紊乱，所以尿*症会使得全身的各个器官系统都受影响
防治原则：
防治原发病
防止加重肾损伤：控制感染，控制高血压和心衰，避免使用收缩血管的药物，对肾脏具有*性的药物，并且，针对水电解质和酸碱平衡紊乱要计时纠正，比如扩张血管，减少钠的摄入等。使得慢性肾功能不全的发病进程延缓
饮食控制和营养不良法，限制蛋白质，磷，嘌呤等脂质的摄入，减轻肾脏的负荷。
对于慢性肾功能不全和尿*症，透析是一个有效的排出肾脏不能排出*物的方法。只能延缓，不能根治
肾移植
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇