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TUhjnbcbe - 2021/10/12 0:44:00

编者按随着国内外高压氧医学的发展,高压氧治疗以其良好的疗效得到了临床上越来越多的重视。为全面了解高压氧医学的发展历史、作用机制,以及在疾病治疗中的应用,本刊特组织“高压氧医学专题”,邀请高压氧医学领域的专家们撰写了系列文章,以飨读者。今日推出由中华医学会高压氧医学分会青年委员会副主任委员、首都医科医院张奕撰写的《创伤性颅脑损伤的高压氧治疗》。

作者:首都医科医院高压氧科张奕

随着交通、建筑业的不断发展,创伤性颅脑损伤成为危害人类健康的重大疾病,占全部创伤的17%~23%。在中国,每年仅因交通事故就有超过万人受到意外伤害。

创伤性颅脑损伤分为原发性损伤及继发性损伤两种。创伤性颅脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍,有较高的致残率。重度创伤性颅脑损伤的病死率可超过20%,严重致残率约50%,是导致死亡和长期残疾的主要原因。据估计,我国每年创伤性颅脑损伤引起的慢性障碍患者以5万~10万例的速度递增。

高压氧治疗是指机体在高于1个绝对大气压的氧舱中吸入纯氧或高浓度氧以治疗疾病的方法。高压氧在创伤性颅脑损伤中的应用已有近60年的历史。年,国外学者首次报道了高压氧在创伤性颅脑损伤患者中表现出治疗效果的临床应用。我国学者关于高压氧应用于创伤性颅脑损伤的临床报道可追溯到年。

年,一项前瞻性随机临床试验发现高压氧治疗可降低急性创伤性颅脑损伤病死率近50%。年,国外学者总结高压氧治疗创伤性颅脑损伤的12项随机对照研究发现,高压氧治疗轻度创伤性颅脑损伤的效果并不优于假手术组,可能需要对高压氧组和假手术组进行方案的优化,而重度创伤性颅脑损伤确有可能从中获益。目前认为高压氧治疗既可应用于急性创伤性颅脑损伤以降低颅内压、改善脑水肿、保护血脑屏障的完整性、抑制细胞凋亡、抑制炎症、改善线粒体功能和细胞代谢、促进血管生成和神经修复、减轻继发性损伤、促进昏迷患者清醒等,又可用于创伤性颅脑损伤的慢性阶段,促进持续植物状态的恢复,提高认知功能,减少后遗症,改善行为和神经生物学结果。

机制研究进展近年来,关于高压氧治疗颅脑损伤的机制进展包括:(1)高压氧治疗能显著降低创伤性颅脑损伤后凋亡基因的表达,减少神经细胞的凋亡;(2)能提高神经细胞相关因子的表达;(3)能增加Nrf2信号通路内相关蛋白的表达,减少NF-κB信号通路及炎症信号通路达到保护脑组织的作用等。临床治疗的国内外共识

目前,国内外均有共识推荐用高压氧治疗创伤性颅脑损伤。

中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组制定的《颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识()》中指出,高压氧治疗是创伤性颅脑损伤长期昏迷患者治疗的可选手段,高压氧治疗期间应结合其他治疗方式以提高治疗效果。

年,第十届欧洲高气压医学会议共识中推荐:(1)急性中重度创伤性颅脑损伤患者和经高度选择、脑内存在明确代谢失调区的慢性创伤性颅脑损伤患者,可行高压氧治疗(Ⅱ级证据B级推荐);(2)在伦理委员会批准、临床研究实践良好的情况下,可将创伤性颅脑损伤患者高压氧治疗纳入临床试验研究(Ⅰ级证据)。

中华医学会高压氧医学分会于年修订的高压氧治疗适应证中将创伤性颅脑损伤列为Ⅰ类适应证(依据现有临床证据认为,实施高压氧治疗具有医学必要性),推荐级别为Ⅲ级证据C级推荐。

然而,关于高压氧治疗颅脑损失在临床上仍然存在一些争议。如有学者认为:尽管有证据表明高压氧治疗可改善颅脑损伤患者的存活率,但几乎没有证据表明幸存者有良好的结果。德国科学医学院研讨会发布的《德国成人颅脑创伤治疗指南》中就认为高压氧治疗未能显示出效果。

由于存在这些争议,年,中华医学会物理医学与康复学分会组织高压氧、康复医学、神经外科、神经内科、基础研究等多个领域的10余位专家,结合临床经验、查阅大量国内外文献,编写了《中国颅脑损伤高压氧治疗专家共识》。该共识对患者选择方面提出了10点建议:(1)不建议将高压氧治疗常规应用于轻度创伤性颅脑损伤患者;(2)推荐高压氧治疗用于中度至重度急性创伤性颅脑损伤患者;(3)建议外伤后慢性意识障碍患者接受高压氧治疗作为促醒手段;(4)创伤性颅脑损伤后认知障碍的患者,不论原发创伤轻重程度均建议接受高压氧治疗;(5)创伤性颅脑损伤后失语、肢体功能障碍、日常生活能力下降的患者,建议接受高压氧治疗;(6)推荐高压氧治疗用于外伤后视神经、动眼神经等神经损伤;(7)不常规推荐高压氧治疗用于脑震荡综合征及创伤后应激状态,当常规治疗效果不明显时可考虑选择高压氧治疗;(8)高压氧治疗可在使用药物控制的前提下,用于外伤性癫痫;(9)其他,如外伤后尿崩症、阵发性交感神经过度活动症可尝试高压氧治疗;(10)脑积水、硬膜下积液患者高压氧治疗效果尚待进一步大规模临床研究证实。

该共识还对高压氧治疗的时机和方案进行了建议:(1)高压氧治疗的时机建议在生命体征平稳、没有活动性出血、没有脑脊液漏、没有禁忌证的前提下,于1个月内尽早进行。(2)高压氧治疗创伤性颅脑损伤压力的选择则以1.5~2.0ATA为主,对于病情危重者,可给予较低压力,缓慢升压,缓慢降压,增加治疗的安全性。(3)吸氧的方式建议依据患者病情可以选择头罩吸氧、面罩吸氧、气管切开套管口或气管插管管口直接连接吸氧管道式吸氧等方式。(4)治疗次数需结合病情进行选择。

中国高压氧治疗颅脑损伤现状

年,中华医学会高压氧医学分会进行了“中国高压氧医学基线调查”,共有31个省(自治区、直辖市)的家医院、近台氧舱参与了这项调查。其中的家医院统计了年全年高压氧治疗量排在第一位的疾病。结果显示,中枢神经系统创伤性损伤在家医院排在治疗量的第一位(17.2%),这一比例列所有疾病的第三位,前两位分别是脑血管病(家,35.9%)和一氧化碳中毒(家,31.5%)。这一结果证明,创伤性颅脑损伤目前是我国公认的高压氧治疗适应证。近年来,我国一氧化碳中毒患者逐渐减少,同时高压氧在神经康复中的作用越来越受到重视。参与基线调查的家医院中,有家医院的高压氧室为非独立科室,这家医院中近三分之一(家)的高压氧室隶属于康复科。现阶段我国高压氧医学在急救能力逐步增强的同时,呈现出与康复医学协同发展的趋势。

中国高压氧治疗的优势

在我国,高压氧治疗具有氧舱数量多、分布广、治疗价格低的优势。自年李温仁教授建立我国第一座大型高压氧舱群以来,50多年间高压氧舱数量持续增长。目前,我国氧舱数量居世界第一,根据不同的统计,氧舱数量在~台。这些氧舱在地理上广泛分布。在医院级别上,拥有氧舱的医疗机构中三级、医院分别为54.7%和43.6%,医院也拥有氧舱设备,可以使患者更及时、更方便地接受治疗。而我国高压氧治疗费用相对低廉,也促进了高压氧在颅脑损伤方面的应用。如美国一次高压氧治疗费用为~美元,而根据北京目前执行的物价标准,北京地区常规高压氧治疗的费用不足人民币元/次,即便是单独开舱抢救的费用(人民币元/次)也远远低于美国的治疗费用。综上所述,我国在高压氧治疗的临床应用方面拥有更多的优势,不仅治疗量大,治疗的病种也更加广泛。

小结

近60年来,国内外学者不断探索高压氧治疗创伤性颅脑损伤的机制和临床应用,已有多个共识用于指导临床实践。但同时仍有一些争议,如患者选择、最佳疗程和治疗方案的制定等。期待我国高压氧人不断探索高压氧的应用、总结经验,让更多的患者获益。

文字

张奕

编辑

米莉莉

责任编辑

米莉莉

审核

王丽

《中华医学信息导报》年16期第10版

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