耳朵和眼睛的秘密(二)
——各半规管耳石对应眼震的由来
多数耳石症患者临床症状特点鲜明,根据第一篇(眩晕之谜---患者篇)所提特征,不难诊断。
但是作为医生来说,总想问个为什么?人每侧有三个半规管,为什么耳石脱落会引起眼球震颤?为什么前、后、水平半规管耳石引起的眼震类型不同呢?从耳石脱落到半规管内,再到引起眼震,这中间究竟发生了什么?为此我查了相关资料,神经通路能解释的通才可以说服自己眼震的来由。
思路分析--需要掌握的内容:眼睛的肌肉分配(眼外肌)及收缩后的眼动方向;眼动相关核团和所支配的眼外肌之间的联系;桥脑侧视中枢接收和发出的纤维联系;内侧纵束的定义及和前庭神经核团的联络;不同半规管受刺激体位及兴奋后与眼外肌的通路
*眼外肌图**眼外肌的主要作用和次要作用*肌肉名称
主要作用
第二作用
第三作用
内直肌
内收
无
无
外直肌
外展
无
无
上直肌
上转
内旋
内转
下直肌
下转
外旋
内转
上斜肌
内旋
下转
外转
下斜肌
外旋
上转
外转
表一*眼动核团对应的眼外肌*动眼神经核Ⅲ
内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌
滑车神经核Ⅳ
上斜肌
外展神经核Ⅵ
外直肌
*共轭运动*
当人的两眼看东西时,一只眼活动,另一只眼也一定伴随同一方向活动,两眼像一个器官一样紧密地联系进行正常的运动,称此为共轭运动。这表现出两眼球间的运动存在着高度协调,这是基于支配各体侧的动眼肌的动眼中枢(哺乳类在中脑)相互连络所致(见下图)
*前庭眼反射(VOR)*
前庭眼反射使视线在头部运动时保持空间上的稳定。因此,它利用头部旋转的信息来驱动双眼在反方向等量的运动。为了完成这一过程,每个半规管会将其兴奋状态投射到一对眼外肌(每只眼1条),将其抑制状态投射到与前一对眼外肌相应的一对拮抗肌。被半规管最大程度激活的肌肉所在位置与半规管平面基本一致
要理解此类激活的作用,需要了解每一条眼外肌的牵拉方向。水平直肌很简单:外直肌使眼球外展(外转),内直肌使眼球内收(内转)。垂直直肌和斜肌更为复杂:它们对眼球均有第一、第二和第三作用(表一)。可以将这些肌肉的牵拉路线想象为与垂直半规管平面大致对应。在牵拉路线保持大致不变时,牵拉对眼球的作用部分取决于当时眼球是外展还是内收。
提到前庭眼反射通路就必须要掌握两个知识点:脑桥侧视中枢和内侧纵束
*脑桥侧视中枢(PPRF)*
脑桥侧视中枢:位于外展神经核附近的脑桥旁中线网状结构(又称副外展神经核),发出的纤维至同侧外展神经核,并经内侧纵束至对侧的动眼神经内直肌核,支配双眼向同侧注视。
*内侧纵束(MLF)*
内侧纵束在脊髓位于脊髓前束的后部,在脊髓主要由下行纤维组成。此束纤维始自前庭内侧核、网状结构、上丘、中介核、连合核等,在脑干由上、下行纤维组成,内侧纵束是由前庭神经核向中线两侧发出纤维,然后沿第四脑室底深方中线两侧纵行排列的上下行复合纤维束,向上可止于第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经核,向下可至副神经核和颈髓前角。参与完成各种神经传导通路。
下面分别画图解析不同半规管受刺激后的VOR通路:以右侧水平半规管后臂管耳石、右后半规管管耳石(非嵴帽型)、右前半规管管耳石为例。
☆注意事项:参考上述前庭眼反射通路,可知兴奋一侧眼外肌,其对侧的同一条眼外肌是被抑制的,故而神经传导通路必然一侧兴奋,另一侧抑制,但画图时考虑到画面的简易易懂,重点突出兴奋通路,便没有画出对应的抑制通路。兴奋通路懂了,抑制通路理解起来便不难了。
右侧水平半规管后臂耳石诱发因素:通常右侧卧位或者平卧后右侧翻身,耳石活动产生向壶腹嵴运动,导致静毛偏向动毛,产生兴奋性刺激。
*右侧水平半规管前庭眼动通路*
结论:右侧水平半规管后臂耳石:在右侧卧位壶腹嵴受刺激后,产生快相向右(相对于患者自己的方向)的眼震,其中慢相为兴奋的眼外肌真实活动方向,快相为中枢纠正方向坐位
右后半规管耳石诱发因:坐位,头向患侧旋转45度时,耳石靠近后半规管壶腹嵴,位于后半规管的下方。在后仰至头低位时,耳石向后半规管的中部运动,耳石的运动引起管内淋巴流离壶腹,壶腹嵴帽偏离椭圆囊。对后半规管而言,这是兴奋性刺激
*右后半规管耳石前庭眼动通路*结论:右侧后半规管管耳石时,右侧后卧位壶腹嵴受刺激后产生逆时针方向的眼震(相对于检查者的角度)
右前半规管耳石诱发因:坐位,耳石多靠近上半规管壶腹嵴,头向一侧旋转45度或保持正中不变,在后仰至头低位时,耳石向上半规管的中部运动,耳石的运动引起管内淋巴流离壶腹,壶腹嵴帽偏离椭圆囊。对上半规管而言,这是兴奋性刺激,产生的眼震为下跳性眼震,可伴旋转成份
*右前半规管耳石前庭眼动通路*结论:右侧前半规管管耳石时,头左转45度悬头壶腹嵴受刺激后产生下跳,逆时针方向的眼震(相对于检查者的方向)
参考文献:
1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉科分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估(2006年,贵阳)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(3):163164.
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