多发动脉狭窄1例
内科大查房
导语：这是一例因多发动脉狭窄拟诊大动脉炎而就诊于风湿免疫科的中年女性，合并肺、胸膜、血液、心脏、肾脏、骨、垂体多系统受累。肺脏和胸膜病理活检证实为罕见的Erdheim-Chester病（ECD）。但是该患者多系统受累的表现是否可由ECD一元论解释？肾动脉狭窄、闭塞继发的难治性恶性高血压如何控制？肾血管性高血压与锁骨下动脉窃血可能导致的颅内缺血并存，治疗矛盾如何解决？且待本期内科大查房的讨论。
01病历摘要
患者，女性，50岁，因“胸闷、憋气9月余，双下肢水肿8月余”于年1月19日入院。
现病史
-04患者无诱因出现胸闷、憋气，偶伴夜间憋醒。同期自觉间断轻度头晕、伴视物模糊，无头痛、四肢活动异常、恶心、喷射性呕吐，无发热、胸痛、咳痰、盗汗，无尿色异常及双下肢水肿。
医院查体：右上肢血压/mmHg，左上肢血压/85mmHg；完善血常规：WBC4.73×/L，HGB81g/L，MCV.1fl，MCH35.6pg，PLT78×/L；尿PRO、BLD(-)；肝肾功能正常；CRP39.26mg/L，ESR48mm/h；胸部CT：心包及双侧胸腔积液，间质性肺水肿，右肺上叶多发结节。支气管镜灌洗液病原学(-)。
-04-14行全麻下胸腔镜胸腔探查+心包开窗+右肺上叶楔形切除+胸腔闭式引流术。病理：左侧胸膜及右肺上叶结节慢性非坏死性肉芽肿性炎；免疫组化：CD1a(-)，Langerin(-)，S-(-)，HMB-45(-)，CD68、CD显示浸润的组织细胞，vimentin结节+，Ki-%。
诊断“结核性胸膜炎”，予异烟肼+利福平+乙胺丁醇抗结核(剂量不详)。患者症状无改善，-4-28拔除胸引管后胸闷、憋气加重，伴夜间憋醒、端坐呼吸、双下肢中度水肿，尿量不少。
-05再次就诊外院，测右上肢BP/mmHg；复查血常规：PLT59×/L，余大致同前；SCr72→μmol/L，CRP99mg/L，ESRmm/h；完善超声心动图：LVEF29%，左房增大，左室壁增厚，中度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，心包积液(0.7cm)。胸水超声：双侧胸腔积液(左8.9cm，右5.2cm)。
考虑急性心功能不全、急性肾损伤，停用抗结核治疗，予螺内酯20mgbid、呋塞米20mgqd利尿，联合氨氯地平2.5mgqd、贝那普利5mgqd、比索洛尔5mgqd降压治疗，患者胸闷好转、双下肢水肿波动，未测血压。
-6月复查LVEF61%；血常规大致同前，Scrμmol/L，Urea25mmol/L，遂停用贝那普利，调整降压治疗为贝尼地平8mgqd及阿罗洛尔10mgqd，复查SCrμmol/L。
-09患者再发胸闷、憋气，夜间不能平卧，伴双下肢对称性可凹性水肿。
医院，完善尿常规正常，血常规、肝肾功大致同前，CRP15.5mg/L，ESR84mm/h；超声心动图：LVEF59%；肾脏及血管超声：右肾缩小(9.3×4.4cm)，有肾动脉起始处闭塞可能；肾血流图：右肾体积减小，左肾29.63ml/min，右肾7.27ml/h；颈部血管超声：左侧锁骨下动脉窃血III期。
诊断考虑“大动脉炎”，予泼尼松40mgqd、来氟米特20mgqd治疗，强化降压治疗为贝尼地平8mgq12h、阿罗洛尔10mgbid、硝苯地平30mgqd。胸闷、气短、双下肢水肿未见好转，血压控制不佳。
-01-06患者就诊我院风湿免疫科门诊；查体：右上肢血压/90mmHg，左上肢血压/mmHg；完善血常规：WBC11.16×/L，HGB89g/L，MCVfl，PLT54×/L；血涂片：未见破碎红细胞；血生化：Crμmol/L，Urea10mmol/L，BNPng/ml；CRP29.6mg/L；TB-SPOT:24+0SFC/MC；ANA17项、ANCA、抗GBM抗体、抗磷脂抗体6项、Coombs试验、LA(-)，免疫球蛋白、补体正常。胸腹盆CT：右肺下叶胸膜下斑片影，双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液；腹主动脉管腔略细。调整泼尼松为35mgqd，停用来氟米特。为进一步诊治收入院。
图1.胸腹盆CT平扫：右肺下叶胸膜下斑片影，双侧胸膜增厚
近4-5年来出现烦渴、口干，无脱发、皮疹、光过敏、雷诺现象、眼干、口腔溃疡、外阴溃疡，精神、食欲、睡眠一般，病来二便无明显改变，服用激素后体重增加8kg。
既往史及个人史、家族史、婚育史
患者4年因宫颈癌行子宫全切术及放化疗（包括激素）史；年因股骨头坏死行双侧髋关节置换术。甲状腺功能减低。个人史、婚育史、家族史无殊。
入院查体
BP：右上肢/84mmHg，左上肢/75mmHg，右下肢/84mmHg，左下肢/78mmHg；HR：次/分；RR：20次/分，SpO2：99%
RA，BMI32kg/m2。Cushing貌，双肺呼吸音清，左下肺底听诊呼吸音减低。心律齐，腹部查体无殊。左侧桡动脉搏动减弱，未闻及颈部及肾动脉杂音，双足背动脉搏动可及。双下肢中度可凹陷性水肿。诊治经过
入院后患者诉间断头晕、胸闷、憋气，烦渴明显，监测右上肢BPmax/mmHg。完善：
血常规WBC5.62×/L，HGB74g/L，MCV.2fl，PLT41→28×/L，RET%4.24%；尿常规+沉渣(晨起空腹)：尿比重1.，蛋白、潜血(-)；便常规+潜血(-)；血生化：Cr(E)-μmol/L；Urea9.82-11.2mmol/L，LDL-C3.95mmol/L，HCY17.2μmol/L；
CMV-DNA、EBV-DNA、CMVPP65、PPD、感染四项(-)；
ESR97-56mm/h；hsCRP29-11.59mg/L；补体正常；IL-.6pg/ml，TNF-α14.0pg/ml；IL-8、IL-10正常。
AFP、CEA、CA、CA19-9(-)。
系统评估方面：
血管超声：颈、椎动脉超声：双侧椎动脉阻力增高，左侧椎动脉血流反向；TCD：大脑中动脉、双侧基底动脉狭窄；左侧锁骨下动脉闭塞，盗血三期(盗血通路：左侧颈外动脉到左侧椎动脉，右侧椎动脉到左侧椎动脉)；双上肢动脉：双侧尺桡动脉流速相差较大；髂动脉：左侧髂总动脉管壁增厚，流速增快。头MRA：未见明显异常。无造影剂肾动脉MRA：右肾动脉重度狭窄至次全闭塞可能；右肾较小，周围索条渗出影；左肾动脉起始部管壁增厚、管腔狭窄；腹腔干起始部管腔狭窄、肠系膜上动脉起始部重度狭窄可能。追查外院主动脉CTA(-4月)：左侧锁骨下动脉闭塞、降主动脉管壁增厚、心包积液及双侧胸腔积液。血管外科会诊考虑患者左肾动脉狭窄、右肾动脉闭塞，肾血管性高血压诊断明确，存在手术指征。但患者肾动脉扩张术(首选球囊扩张)，需长期抗血小板治疗，患者血小板＜50×/L，为明确禁忌。
心肌酶正常，BNP-9ng/L；超声心动图：左房增大，轻-中度二尖瓣关闭不全，左室肥厚，主动脉瓣增厚，左室舒张功能减低(II级)，轻-中度肺高血压，LVEF(M)58%。心脏MRI：左心房增大，左心室肥厚，LVEF58.7%，RVEF59.7%；二尖瓣关闭不全。
胸部CT：双肺多发微小结节，双肺多发淡片索条影；右肺下叶胸膜下多发斑片影，双侧胸膜增厚；双侧胸腔积液，左侧为著；右心膈角区、纵隔多发小淋巴结。
血涂片：红细胞大小不等，血小板减少；铁4项+VB12+叶酸正常；内因子抗体(-)；骨穿+活检×2：涂片见油脂，无骨髓小粒，镜下造血组织极少。
图2.无造影剂肾动脉MRA：右肾动脉闭塞无显影，左肾动脉起始处重度狭窄(*色箭头)
诊断考虑患者大动脉炎不除外，继续泼尼松30mgqd口服，规律减量。同期因血压控制困难逐步调整降压治疗为拜新同30mgq8h、可多华8mgqn、金络12.5gq12h、尼群地平10mgq6h，间断予利尿治疗。患者胸闷、双下肢水肿较前好转，诉头晕、眼胀，仍有烦渴，尿量0-ml监测右上肢BP/mmHg→-/70-80mmHg。眼科眼底检查未见明显异常。
因患者合并多系统受累，大动脉炎不能解释病情全貌，激素治疗效果不佳，结合患者既往有宫颈癌病史，为了评估血管炎和排查肿瘤，遂于-1-29完善PET/CT：1.骶骨、双侧髂骨多发代谢增高灶；2.胸膜下代谢不高微结节，双侧胸膜稍增厚；双侧胸腔积液(左侧为著)。进一步行骨平片：双侧髋关节置换术后；股骨、双侧胫腓骨骨干骨质密度不均匀增高。双侧骶髂关节骨质疏松，右侧骶髂关节间隙局部模糊变窄。骨扫描：全身四肢长骨摄取增高(双侧股骨及双侧胫骨为著)，考虑Erdheim-Chester病(ECD)可能。
图3.患者PET/CT(右)提示双侧髂骨代谢增高高密度影；骨扫描(下)提示全身四肢长骨对称性代谢摄取增高，符合经典ECD骨受累表现
同时完善了神经系统、内分泌的评估，头MR平扫：部分空泡蝶鞍；双侧乳突炎症；尿SG1.，血渗透压mOsm/kgH2O，尿渗透压mOsm/kgH2O，血Nammol/L，简易弥凝试验(+)。内分泌科会诊考虑中枢性尿崩症，建议加用弥凝对症。
遂送检外院手术肺组织病理切片至我院病理科会诊：肺组织慢性炎，胸膜弥漫性轻度增厚，肺组织内可见多发围绕血管的纤维化结节，部分为围绕支气管的纤维化结节，肺间质略增宽。纤维化结节内可见多量组织细胞浸润，有散在淋巴细胞。免疫组化：CD1a(-)，CD(+)，CD68(+)，CyclinD1(+)，Ki-67(index10%)，Langerin(-)，S-(-)。结合病史、形态及免疫组化，符合Erdheim-Chester病累及肺和胸膜。血液科会诊考虑患者符合ECD诊断，建议送检骨髓AML/MPN测序(组织细胞病)，行BRAF基因检测。
检查同期泼尼松规律减量至20mgqd口服，加用弥凝0.mgqn，患者胸闷、水肿无反复，烦渴好转，但血压仍控制不佳，头晕、眼胀未缓解。
02讨论
Q
患者ECD诊断明确，是否可用一元论解释临床多系统受累（中枢神经及内分泌系统、呼吸系统、心脏、血管、血液系统、骨骼）？患者诸多治疗矛盾，请相关专科协助治疗下一步治疗。
风湿免疫科彭琳一医师：总结患者病例特点：患者中年女性，慢性病程，起病隐匿，临床上有多系统受累。
1.血管：患者存在多发大、中等动脉狭窄、闭塞，累及主动脉的多个一级分支，包括双肾动脉、左锁骨下动脉、左髂总动脉及可疑腹腔干、肠系膜上动脉起始部受累。
2.呼吸系统：以胸闷、气短起病，影像学提示双侧胸腔积液、胸膜增厚、双肺多发微结节。
3.血液系统：存在大细胞性中度贫血和血小板减低，多次骨穿检查均提示造血组织明显减少及脂肪组织增多。
4.心脏：多次心脏彩超提示心包积液，二尖瓣关闭不全、左室肥厚、心脏舒张功能受限，射血分数基本正常。
5.肾脏：患者血肌酐逐步升高，右肾缩小，不除外与肾血管狭窄相关。
6.中枢神经系统与内分泌：患者存在烦渴、夜尿增多的表现，完善简易禁水和弥凝试验提示中枢性尿崩。
7.骨骼：PET-CT及骨扫描提示多发骨病变。辅助检查方面：患者炎症指标升高，应用中大激素治疗期间仍未降至正常；自身抗体及感染指标筛查均无阳性提示。
诊断上，患者存在多发主动脉一级分支的狭窄、闭塞，伴有炎症指标升高，结合受累血管特点，首先需考虑大动脉炎(TA)的诊断。根据年Chapel-Hill血管炎分类，该患者血管受累的特点符合TA的表现，大动脉炎（TA）是累及大中血管的肉芽肿性血管炎，为少见病，常好发于40岁或以下女性。该患者目前50岁，但血管病变起病隐匿，追问病史既往未曾出现发热、颈部疼痛等血管炎急性期的表现，而已出现多发血管的严重狭窄甚至闭塞，推测出现动脉损害的病程较长。其他类型的血管炎如巨细胞动脉炎，亦可累及大动脉，但多好发于老年患者，以颅外血管受累为主，与该患者特点不符合。继发于结缔组织病、类风湿关节炎的血管炎，该患者已行相关免疫指标的筛查，均为阴性，故不符合。继发于感染，如结核、EB病*等感染的血管炎，证据亦不足。
但患者病程中多系统受累无法完全用TA解释，且患者接受中大剂量激素治疗5个月，炎症指标并未好转，亦非TA的预期治疗反应，需进一步筛查其他病因。骨扫描提示特异性四肢长骨病变，经会诊外院病理胸膜、肺脏病理考虑考虑ECD诊断明确。ECD是一种罕见的非朗格汉斯组织细胞疾病，源自单核细胞-巨噬细胞系肿瘤，根据文献复习，患者骨、垂体、呼吸系统病变与典型ECD受累相符。ECD亦可出现心血管系统的受累，典型的表现为血管周围炎，与该例患者多发动脉狭窄、闭塞，血管周围并无软组织包绕不符。此外患者大细胞性贫血、血小板减低是否为ECD累及骨髓的表现亦存疑，因此临床诊断为一元论或多元论需进一步探讨。
风湿免疫科专业组查房认为，患者出现罕见病合并少见病的概率极低，尽管血管表现不典型，倾向于ECD一元论解释病情全貌。血管病理有助于诊断，但获取困难。目前即使考虑合并大动脉炎，由于患者已规律应用中大量糖皮质激素治疗5个月，目前PET-CT上无血管炎症的活动性表现，考虑已进入慢性狭窄和闭塞的阶段。因此治疗上，针对TA的治疗，激素可逐渐减停，不加用免疫抑制剂治疗，以ECD的治疗为主。
此外，患者存在其他治疗矛盾。首先，患者为难治性肾血管性高血压，肾素-血管紧张素系统(RAS)过度激活，联合降压控制不佳，但双肾动脉狭窄及eGFR的明显下降限制了肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)的应用，应当如何控制血压；如行手术开通肾血管，则术后长期抗板与血小板减低存在矛盾；第二，患者锁骨下动脉闭塞存在窃血、脑供血不足风险较高，如何制定合理的血压目标。针对患者诊断及治疗存疑，提请内科大查房进一步讨论。
放射科丁宁医师：患者于我院放射检查包括下肢骨X线、头颅MRA、双肾无造影剂MRA、头MRI和胸部CT平扫，另外患者-4于外院所行胸部增强CT。
1.下肢骨X线：双侧股骨、胫腓骨骨干骨质密度不均匀增厚。
2.头MRA：颅内动脉各段显示良好，前交通动脉及双侧后交通动脉开放。
3.头MRI：双侧大脑散在斑点状异常信号，结合患者年龄考虑非特异性改变。
4.双肾无造影剂MRA：主动脉壁略增厚，相对均匀，左肾动脉起始段重度狭窄，右肾动脉闭塞。
5.我院胸部CT：双侧胸膜下多发索条影、叶间胸膜增厚、双侧胸腔积液；心包稍增厚，但未见心包积液；冠脉可见钙化斑块。
6.外院增强CT提示左侧锁骨下动脉闭塞、降主动脉管壁增厚、心包积液及双侧胸腔积液，局部血管壁存在非钙化斑块样改变。
综上，患者肺部病变、胸腔积液、胸膜增厚、心包增厚可用ECD解释，外院活检病理也证实为ECD。血管病变方面，ECD的血管受累改变多表现为自外包绕的环周样软组织增厚，而大动脉炎则表现为血管壁相对均匀的增厚，患者主动脉、包括左锁骨下动脉病变倾向于ECD受累所致，但患者双肾动脉周围未见软组织斑块，不符合典型的ECD血管改变特点；此外，患者冠脉钙化斑块和主动脉非钙化斑块考虑与动脉粥样硬化相关。
核医学科牛娜医师：
1.骨显像：患者表现为膝关节周围骨双侧对称放射性摄取增高，累及股骨远端、胫骨近远端；此外，患者双侧前臂尺桡骨摄取、下颌骨、鼻骨可见放射性摄取增高；以上均为典型ECD骨显像表现。
2.PET/CT：研究报道高达56%的ECD患者可出现血管受累，但此类患者FDGPET/CT的血管少见高摄取。
本患者FDGPET/CT主动脉弓与降主动脉存在轻度摄取升高，与既往ECD血管受累患者的FDGPET/CT表现一致，患者左锁骨下动脉、双肾动脉血管壁未见摄取。成纤维细胞活化蛋白抑制剂(FAPI)可与成纤维细胞活化蛋白结合，提示成纤维细胞激活和纤维化的形成。由于纤维化为ECD的病理特征之一，Ga68FAPIPET-CT可更好地提示ECD受累部位，结果显示患者全身长骨、盆骨、胸膜、胸腹主动脉、右侧髂总动脉、肺动脉起始部、右心房右侧、肾皮质、胰腺体尾部均有放射性摄取增高，不除外为ECD受累。
心内科田然医师：梅奥诊所在年发表文献总结了64例ECD患者的临床及预后，ECD的血管受累并不少见，以主动脉及其一级分支为主，24%患者会出现肾动脉受累；预后方面，12例死亡患者中有3例由于心脏疾病死亡，包括2例心衰患者和1例心脏瓣膜受累患者。另有一篇文献曾总结24例ECD患者心血管受累表现，其中13%出现心包受累、20%出现心肌组织细胞浸润、4%心内膜受累、17%存在心脏瓣膜受累，其中心肌组织细胞浸润临床可表现为心衰，心脏MRI可出现延迟强化。结合患者临床表现和影像学，目前患者心脏受累表现可用ECD解释，尽早治疗ECD及积极控制高血压为后续治疗的重点。患者难治性高血压的主要原因为肾动脉狭窄所致高肾素水平，药物控制相对困难，是否需行肾动脉处理可参考肾内科及血管外科意见。
肾内科夏鹏医师：患者为中年女性，急性起病，慢性病程。肾脏方面表现为肾功能损害，双肾动脉狭窄及严重高血压，尿检无明显异常。肾外表现包括中枢性尿崩症、长骨病变、血象异常、心脏受累及全身多处血管狭窄等。目前主要诊断考虑ECD及多发性大动脉炎。ECD肾脏受累多表现为上尿路梗阻或组织细胞直接浸润肾脏；亦有个别报道提示组织细胞浸润导致肾血管狭窄。不论患者肾动脉狭窄的病因为何，目前主要需解决的问题是难以控制的高血压。结合病史，患者的高血压应主要继发于双肾动脉狭窄，控制血压的目的主要是降低心脑血管并发症的风险，鉴于患者存在颅内动脉狭窄，因此需要和神经科协商血压控制的目标。肾动脉狭窄会导致肾脏缺血，引起RAS系统过度活化，对于此类患者应用RASi控制血压的指征明确，但双肾动脉狭窄是RASi的禁忌。理想情况下，通过介入或手术的方式开通至少一侧狭窄的肾动脉之后加用RASi治疗，对于控制血压有重要意义。但是本患者血小板减低、动脉狭窄严重，且导致肾动脉狭窄的病因并不十分确切，因此是否可以直接开通血管需要综合评估。若本患者的血压目标相对宽松，可在不应用RASi情况下调整其他降压药物以尽量达标；若目标相对严格(如SBP＜-mmHg)，可考虑开通左肾动脉后加用RASi，既可实现较好的心脑血管保护，亦可在一定程度上保存肾功能。若经过操作科室评估患者不具备开通左肾动脉条件，则可考虑在腹膜透析的肾脏替代治疗支持下加用RASi治疗。
神经内科洪月慧医师：患者中年女性，病程9月，多系统受累，考虑ECD可能。神经系统主要表现为头晕、视物模糊，持续性，与体位、上肢活动无明显相关。有高血压。查体：左侧桡动脉搏动弱，无明显神经系统异常体征。辅助检查：颈动脉超声及经颅多普勒超声（TCD）提示左锁骨下动脉盗血III期；头MRI双侧脑室旁、半卵圆中心散在点状白质高信号；头MRA未见明显异常。PLT36-45，Hb72-81，HCY17.2，LDL-C3.95，HbA1c（-）。既往文献报道50%的ECD患者可出现神经系统受累，多数为浸润性或占位性病变，本例患者未见相关神经系统改变，发现左锁骨下动脉狭窄、盗血。
问题一：TCD除提示左锁骨下动脉狭窄外，还提示双侧大脑动脉中动脉、基底动脉狭窄，与MRA结果不符，如何解释？TCD在判断血管狭窄上一定程度结合了血流速度，而血流速度受多种因素影响，包括其他血管狭窄、侧枝循环、颅压等颅内情况，贫血、甲亢等全身情况，该患者TCD所示大脑中动脉、基底动脉血流速度增快，MRA相应血管未见狭窄，不除外与贫血等情况相关。
问题二：锁骨下动脉盗血方面，多数患者无症状；部分患者出现上肢缺血、后循环缺血，前者可表现为运动诱发的手臂疼痛、疲劳、发凉、感觉异常或麻木；后者可表现为短暂缺血发作或脑梗死，特异性症状包括耳鸣、听力丧失、复视、共济失调等。处理原则方面，需要根据锁骨下动脉狭窄的病因、症状、程度及是否形成侧支代偿决定。根据中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南，症状性锁骨下动脉狭窄≥50%，药物治疗无效可考虑血管内治疗(IIC)。结合患者情况，患者无特异性上肢缺血及后循环缺血症状，TCD提示存在左侧颈外动脉到左椎动脉、对侧椎动脉到左椎动脉的侧枝循环，MRA见前交通动脉及双侧后交通动脉开放，考虑侧支代偿良好。如患者药物治疗效果不佳，症状明显，可请血管外科评估是否可行介入治疗。
问题三：卒中预防方面，患者同时存在缺血性卒中(低灌注、栓塞)及出血性卒中(高血压、夹层)风险，目前可干预的危险因素包括难治性高血压、血脂、肥胖及炎症状态。目前治疗难点仍在血压控制，患者目前血管受累病因不明，如为大动脉炎受累，根据《大动脉炎性肾动脉炎诊治多学科共识》，降压目标根据颈动脉受累情况决定，由于患者颈动脉无明确受累，循环代偿良好，建议平缓降压控制至/90mmHg以下。抗栓治疗方面，根据EULAR大血管炎管理指南，若无冠心病、脑血管病等，不建议常规应用抗板或抗凝药物，结合患者血小板偏低的情况，可暂不加用。
内分泌科杜函泽医师：既往文献报道，中枢性尿崩常为ECD首发内分泌系统受累，可占33.3%，严重患者可出现垂体前叶功能减退；影像学方面，24.4%患者存在垂体柄增粗。患者临床存在烦渴、多尿表现，血渗透压正常情况下尿渗透压较低，血钠正常高限，符合中枢性尿崩表现。在此基础上进行简易弥凝试验，服用弥凝后患者尿量减少＞40%，考虑中枢性尿崩症诊断明确，可用ECD解释。治疗方面，主要是根据垂体受累情况予相应的激素替代治疗。建议后续进一步完善垂体功能评估并随访垂体受累情况。
呼吸内科留永健医师：文献报道15-30%的ECD患者可出现肺部受累，而呼吸衰竭和心力衰竭是重要的死亡原因。总结ECD的肺部表现可有：1)小叶间隔增厚2)脏层胸膜增厚3)磨玻璃实变影4)淋巴管周边性小结节影5)胸腔积液6)囊样变。其中以小叶间隔增厚及脏层胸膜增厚为最主要表现。病理机制上主要是组织细胞增生及纤维化，分布部位主要局限在淋巴管旁及胸膜下。本例患者年4月胸部CT主要表现为右侧叶间胸膜（斜裂）明显增厚及小叶间隔增厚、双侧胸腔积液；年1月胸部CT可见叶间胸膜增厚略减轻，右下肺内、后基底段新发斑片影。这些均符合ECD的肺部受累表现。
病理科卢朝晖医师：患者肺组织病理可见1)肺膜明显增厚，程度不均匀；2)肺间质增厚，沿血管分布；3)小叶间隔纤维化；4)沿血管分布的团块样增厚。高倍镜下，肺膜、肺间质、小叶间隔及团块样病变均见纤维化及大量组织细胞浸润；免疫组化提示CD68(+)、CD(+)；均符合ECD病理表现。需要注意的是，单纯病理组织学难以直接诊断ECD，需要密切结合临床及影像学资料作出最终诊断。
血液科曹欣欣医师：ECD是一种非朗格罕斯细胞组织细胞增生症，主要由富有脂质的组织细胞浸润各器官。截至年全球有0例报道，主要在50-70岁多见，男性略多见。目前，ECD和LCH统归为“LGroup”疾病，其机制均为MAPK通路的激活，此两种疾病均有超过50%者有BRAFVE突变，目前认为ECD与LCH均为炎性的髓系肿瘤。
ECD为多系统受累，包括骨骼、腹膜后、肺部、中枢神经系统、血管、心包、心脏等，中位受累器官为4个。其诊断包括典型的影像学表现(骨扫描提示特征性硬化性骨病)及病理。血液系统方面，42%的ECD患者存在克隆造血，其中10%的ECD患者合并髓系肿瘤。
本患者ECD诊断明确。临床上存在贫血及血小板减少，考虑病因可能为(1)原发病侵犯骨髓导致造血功能减低；(2)ECD合并髓系肿瘤；可进一步追查AML/MPN基因评估。血管病变方面，患者主动脉受累考虑为ECD所致，但患者锁骨下动脉和肾动脉周围未见包绕即出现狭窄，不符合ECD的典型临床表现，无法用ECD解释，不除外合并大动脉炎。
治疗方面，即使患者合并大动脉炎，如果大动脉炎目前处于静止期，应首先治疗ECD，通过真实治疗效果来判断动脉受累与ECD关系。ECD治疗方面，如存在BRAFV突变且经济条件允许，可首选BRAF抑制剂的靶向治疗；如BRAF野生型或经济原因无法承担靶向治疗，目前主要治疗为大剂量干扰素治疗。
风湿免疫科陈华医师：多系统病变的病因排查包括自身免疫病、感染及肿瘤。患者ECD诊断明确，可解释心脏、呼吸、垂体、骨骼、肾脏及血液系统病变，从一元论角度倾向于用ECD而非大动脉炎解释血管病变。ECD是一种巨噬细胞恶性疾病，细胞通路激活与炎症性疾病有相似性，包括固有免疫激活、炎症因子过度分泌及纤维化形成。建议考虑体细胞突变检测致病基因及体外功能学研究。激素对抑制巨噬细胞的炎症有一定疗效，但对抑制纤维化效果有限，在针对ECD治疗后激素可规律减量至停用。
03转归
患者转入血液科进一步治疗。骨髓AML/MPN基因回报阴性，肺及胸膜活检病理BRAF免疫组化回报阴性。予干扰素3MU皮下注射隔日一次，泼尼松规律减量至17.5mgqd，降压治疗方案同前。患者胸闷、双下肢水肿症状较前减轻，出院后血压逐步下降至/80mmHg，复查Scrμmol/L，ESR44mm/h，hsCRP11.71mg/L。
点评
ECD为罕见疾病，患者存在多系统受累，系统受累具有其特征性。详细的病史、既往史追溯、查体、辅助检查，病理活检，可抽丝剥茧及早发现ECD诊断，并对可疑细节鉴别诊断。在多系统受累疾病的诊断和治疗中，多学科协作极为重要。本例患者在血液科、肾内科、心内科、病理科、影像学等科室的大力支持和协作下，最终确定诊断和治疗方案。
文字、图片：彭琳一
编辑：李超、谢怀娅、付子垚
执行主编：李航
主编：李雪梅、贾青
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