TUhjnbcbe - 2022/5/18 1:40:00
日照香炉生紫，蓝田日暖玉生。子规声里雨如，拂堤杨柳醉春。年4月7日是世界卫生组织发起的第一个世界无烟日（WorldNoTabaccoDay）。但从年开始，世界无烟日改为每年的5月31日——祖国花朵节的前一天，希望少年儿童免受烟草危害。今天是第33个世界无烟日，主题也回归到“保护青少年远离传统烟草产品和电子烟”，不忘初心，牢记使命！吸烟能导致气道和肺实质的发生多种变化，慢阻肺（COPD）和肺癌大伙再熟悉不过了。烟草烟雾会直接损伤肺泡上皮细胞和其他肺部细胞，哪里有损伤，哪里就有修复，修复的结果是瘢痕形成和纤维化；烟草烟雾也会招呼骨髓细胞和其他免疫细胞：“快来肺这儿涮火锅吧”，这种聚餐活动叫募集，能造成肺间质损伤。因此，吸烟也是某些间质性肺病的触发因素。这才引出来本回书外书的主人公——吸烟相关的间质性肺病（SR-ILDs）。SR-ILDs不是一个人，而是一帮人，它的疾病谱：可能与烟草暴露有因果关系的疾病：1.呼吸性细支气管炎-间质性肺病（RB-ILD）2.脱屑性间质性肺炎（DIP）3.肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（pLCH）4.急性嗜酸性粒细胞肺炎（AEP）烟草暴露可能与内源性或外源性因素共同起作用，但因果关系有待确定的疾病：1.特发性肺纤维化（IPF）2.肺纤维化合并肺气肿（CPFE）3.结缔组织病相关的间质性肺病（CTD-ILD）另外，这几年才诞生的吸烟相关的间质纤维化（SRIF）有明显的组织病理学特征，但临床意义尚不明确。在吸烟者中，捎带脚也能意外发现“亚临床”间质性肺病。张三、李四、王五、赵六都吸烟，暴露强度近似。（暴露强度可以用吸烟指数来衡量，吸烟指数=一天所吸支数??吸烟年数。张三一天平均15支，30年干就完了，吸烟指数就是15??30=。我们要恭喜他了，张三已经在肺癌高危人群之列了。）现在我们还说不清为啥张三和李四得了pLCH，王五得了AEP，而赵六没啥事；也道不明为啥张三每天去逛公园，李四在等待肺移植。发病or不发病，A病orB病，轻or重，这些差异说明必有其他因素（遗传、环境）参与作用，不能简单地用累积烟草暴露来解释。飞吧要准备明天过节的食材，今天只讲前四个病：RB-ILD、DIP、pLCH、AEP。呼吸性细支气管炎-间质性肺病RB-ILD几乎所有RB-ILD都吸烟或吸过烟。呼吸性细支气管炎（RB）是组织病理学名词，大量巨噬细胞充填呼吸性细支气管和邻近的肺泡管、肺泡。异常是巨噬细胞过多，定位在细支气管及其周围肺泡。RB在吸烟者中检出率很高，又叫“吸烟者细支气管炎”。RB-ILD是从RB中独立出来，具有独特临床-影像-病理特征的间质性肺炎。RB和RB-ILD单从病理上难以鉴别，是一对孪生兄弟。HRCT表现：典型的是斑片状磨玻璃影（GGO）±小叶中心结节，GGO反映肺泡充填，小叶中心结节反映细支气管受累。上叶为主。还可以有气体陷闭和肺气肿，一般没有蜂窝和牵张性支气管扩张、牵张性细支气管扩张。这张片子表现为斑片状GGO，体会下斑片状的感觉。东一片，西一片，飞入草丛都不见。两肺GGO，有的GGO看起来像小叶中心结节。这张表现为GGO+胸膜下网格影，注意：没有蜂窝和牵张性支扩。吸烟史+影像特征足够诊断了。支气管肺泡灌洗液中（BALF）中巨噬细胞增多，这是疾病本质决定的。要是影像表现为小叶中心结节+轻微GGO，BALF中淋巴细胞为主，那就应该首先考虑过敏性肺炎（HP）而不是RB-ILD。经支气管镜肺活检不可靠，因为病变是斑片状的，不是弥漫的，很难准确地在合适部位取材。加重或不缓解的需要外科肺活检以进一步确诊。戒烟是最重要的治疗。进展期需要全身用激素，合并气体陷闭、肺气肿的可用ICS（吸入激素）和支气管扩张剂。脱屑性间质性肺炎DIP60%~90%的DIP与吸烟有关。RB-ILD几乎绝对和吸烟相关，而DIP可继发于类风关、硬皮病等结缔组织病，霉菌、粉尘、电焊烟尘等职业性暴露，白血病，某些药物，感染。脱屑，原是指上皮细胞脱落，后来发现是巨噬细胞而非上皮细胞，因此DIP实为误称。科学史上有很多这样的例子（司母戊大方鼎）。病理：大量巨噬细胞充填肺泡腔，细支气管周围也受累，这句话咋这么熟悉呢。的确，DIP好像RB-ILD的堂兄，二者是小气道和肺实质对烟草烟雾的不同程度的反应。RB-ILD是以细支气管中心、斑片状分布的，而DIP为双肺均质的弥漫性改变，这是鉴别之关键。这个堂兄心宽体胖，不拘小节：HRCT表现为双肺大面积GGO，反映弥漫性肺泡充填，一般无小叶中心结节。10%~20%可进展为蜂窝。双肺弥漫GGO，注意胸膜下。DIP病变的分布特征是外周、基底、胸膜下，这点很像寻常型间质性肺炎（UIP）。胸膜下为主的GGO。双肺弥漫GGO，伴轻度网格影。肺功能损害比RB-ILD严重，病死率比RB-ILD高。10年生存率90%。戒烟是治疗的基石。严重的病例可能需要激素、免疫抑制剂，甚至肺移植。非吸烟相关的DIP要纠正其他病因。肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症pLCH20~40岁多见。吸烟是发病的最强危险因素，90%的pLCH有吸烟史。他是个怪老头——怪！名字怪，表现也怪，影像更怪。病理：包含组织细胞（CD1a抗原或朗格汉斯蛋白阳性）的肉芽肿样结节。名字就是这么来的。pLCH跟其他三个病相比，特殊之处有：1.胸膜受累——复发性气胸2.肺动脉受累——肺动脉高压（pLCH死亡风险增加的独立预测因素）3.肺外表现——尿崩症、骨囊肿、皮肤病变，怪吧，谁谁不挨着，其实是组织细胞全身浸润的结果4.近一半的病例中发现BRAF-VE突变HRCT表现：吸烟者出现双上叶为主的囊腔和结节，第一个要考虑的就是pLCH。早期双上叶结节，反映病理上的肉芽肿样结节。逐渐进展为囊状影，典型的结节-厚壁囊-薄壁囊演进过程。结节和囊之间的肺实质正常。进展期有纤维化和实质破坏。肋膈角不受累，要不我说他怪呢！结节影和囊状影。奇丑无比，看一眼，一辈子不会忘。吸烟史+典型的影像表现可诊断。BALF中朗格汉斯细胞（CD1a）5%，敏感性低。戒烟能稳定肺功，改善影像。难治或进展的病例可选择激素、免疫抑制剂、化疗等，甚至肺移植。克拉屈滨的证据不充分。检测有突变者可用选择性BRAF-VE激酶抑制剂。急性嗜酸粒细胞肺炎AEP40%的AEP有吸烟史。诱发AEP的最常见因素是吸烟习惯的突然改变，如刚开始吸，或突然加量，或突然戒烟。AEP是嗜酸粒细胞肺病（ELD）家族的大家闺秀，因与烟有缘，嫁到豪门SR-ILDs，她娘家的情况以后咱们会介绍的。病理：不论嫁到哪儿，ELD的本性不会变。间质和肺泡腔内大量嗜酸性粒细胞浸润，伴弥漫性肺泡损伤。AEP是个急脾气，急性发热+快速进展的呼吸衰竭+双肺弥漫阴影，像极了ARDS。BALF中嗜酸性粒细胞25%。诊断要注意除外真菌（球孢子菌病），寄生虫（蛔虫，类圆线虫），药物或*物介导的肺病。影像：双肺弥漫GGO，反映肺泡浸润。±胸腔积液。双肺大面积GGO伴双侧胸腔积液。AEP来得快，去得也麻利。对激素反应快，反应好，治疗后24~48小时内症状可显著改善。预后好，激素治疗后1~2个月内影像可吸收。复发通常和再次吸烟有关，不服的试试。这一回讲了可能与吸烟存在因果关系的间质性肺病：呼吸性细支气管炎-间质性肺病和脱屑性间质性肺炎是堂兄弟，病理和影像都接近；肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症是怪老头，有独特的结节和囊状影表现，肺外表现也很突出；急性嗜酸粒细胞肺炎性如烈火，起病急，呼衰，对激素反应好。治疗的基石是戒烟。重要的事情说几遍都不过分，戒烟！戒烟！戒烟！喜欢我吗？喜欢就扫码