丙泊酚输注归纳征：线粒体错乱的超微布局凭证
病院重症医学科宋飞珍翻译
病院重症医学科张根生校阅
方针：报导这一年老致死性丙泊酚输注归纳征患者的方针是，据咱们所知这是“以直接超微布局凭证”初度阐明“线粒体损伤在这类归纳征病发中起到核心影响”的病例汇报。数据滥觞：对遗体剖解取得的肝脏、骨骼肌和心肌及从患者血液，举办布局学和电子显微镜剖析。
钻研典型：病例汇报。
数据收罗：除了常例的肉眼和布局学视察，对这位年老男性遗体剖解中取得的心肌和骨骼肌及肝脏布局举办电子显微镜剖析，追寻线粒体超微布局的变动。经过超高效液相色谱质谱剖析来探测血液中酰基肉碱的浓度。
数据归纳：一名19岁的男性患者，因急性左边轻偏瘫住院。后患者行气管插管，开端异丙酚输注，并举办开颅手术消灭颅内血肿。在术后，患者呈现为颅内压抬高和脑水肿。再次手术后，患者左心室萎缩性能受损、体温增高、无尿、高钾血症、代谢性酸中*，尔后最后殒命。电子显微镜显示在这些心肌和肝脏布局存在线粒体干系的黑色、电子精细的不准则布局。外周血液剖析显示乙酰-、丙酰-、丁酰-、丙二酰-肉碱水准补充，提醒丙泊酚干系输注归纳征，同时也提醒丙泊酚介导线粒体招揽游离脂肪酸阻碍，从而影响β-氧化。
论断：在肌肉和肝细胞中发掘的与线粒体干系的电子精细体，很或许便是游离脂肪酸的聚积，这也为丙泊酚输注归纳征线粒体损伤供应了直接的状态学凭证。
引言
丙泊酚输注归纳征（PRIS）是一种难得，而经常是由遍及行使丙泊酚引发的致命并发症，其紧要与大剂量和永远输注丙泊酚干系(而文件中描摹的病例90%都是重症监护患者)。该归纳征最后见于永劫直采用高剂量丙泊酚输注童子(均匀输注率7.5-10mg/kg/h，总输注时光66-h)，随后指南对异丙酚在童子中的运用加以束缚。后来成人也报导产生PRIS，而其临床呈现种种种种。其它，仅短期输注或许永远小剂量输注丙泊酚患者也会产生PRIS。PRIS产生最难得的危险集体是神经外科术后用血管加压药的行使丙泊酚的年老危重症患者，其输注均匀剂量不断≥4-5mg/kg/h，同时输注时光也不断超出48小时。
PRIS的关键特性包含心力萎缩，伴有着发展性心律反常、代谢性酸中*、肾性能萎缩、发烧以及其余代谢错乱如高脂血症和高钾血症。即便其病理生理机制尚未彻底领会，PRIS的紧要机制是由于线粒体内游离脂肪酸的β氧化受损和线粒体呼吸链的电子传送抵制，从而抵制细胞内的能量形成。其它，异丙酚抵制长链游离脂肪酸(FFA)招揽加入线粒体，以致于FFAs在细胞内聚积，故在PRIS患者的血液中，其酰基肉碱的水准比健壮人补充。在这例汇报中，咱们经过电子显微镜审查心肌、骨骼肌以及肝脏布局，以明白死于PRIS的年老男性患者中聚积的FFAs与线粒体损伤之间存在着一个或许的状态学相当体。
材料和法子
患者
一名19岁既往健壮的男性患者因初度喝酒中*后急性浮现左病院。没有任何既往疾病史，无过敏或药物滥用史。CT扫描显示动脉静脉无理分裂致使右脑颞顶区较大颅内出血。患者后行气管插管，并开端予以输注异丙酚(5.0mg/kg/h)沉着。患者后行开颅手术切除动静脉无理并消灭脑内血肿。术后4天期间，因急性炎症目标激昂而增强抗生素调节，同时由于凝血受损而予以凝血因子替换。即便行亲密的监测和镇痛沉着，患者浮现颅内压力不断抬高、尿崩症；在术后第5天再次行颅内CT扫描，显示脑水肿，需求行右边路线减压术。术后患者浮现加紧性心律反常，心律达-次/分，同时需求高水准的儿茶酚胺来保持血汗管轮回。
由于肌钙卵白抬高到16.5μg/L，因而行冠状动脉造影，显示冠状动脉无反常，但左心室萎缩性能受损。但在几小时以内，患者浮现现呆滞性心律反常，即便供应了外部起搏和体外膜氧合，但仍旧浮现心脏停搏。其它，发烧、无尿、高钾血症和代谢性酸中*这些情景均发展；即便予以增强调节，患者病情渐渐恶化，屡次需求机器苏醒。最后，患者在第二次术后8小时殒命。异丙酚输注总计使历时光总计小时，输注剂量均匀为4.6mg/kg/h。
透射电子显微镜
心室肌、骨骼肌和肝脏的遗体布局标本，以2.5%戊二醛稳固留宿。今后，标本以胶黏剂(Araldite)包埋，用Leica超微切片机行标本超薄切片，而这些切片待以ZeissEM-10透射电子显微镜（(Zeiss,Oberkochen,德国）剖析。
代谢钻研
经过安定同位素稀释液为根基的超高效液相色谱质谱仪（(UHPLC）联结三倍的四极质谱仪（UHPLC/MSQQQ）探测肉*碱。
成效
遗体剖解发掘
肉眼显示肝脏大批脂肪变性和双心室心肌增厚（室壁厚度：左边20mm和右边6mm，图1A）。鲜明微镜下显示肝细胞小叶核心型坏死和微泡脂肪变性、心肌水肿、心肌细胞布满性坏死伴有巨噬细胞和中性粒细胞炎症浸湿（图1B）。肾脏内大概50%的肾小管内含有管状肌红卵白铸形物。骨骼肌布局学剖析显示横纹肌熔解。
电子显微镜
肝脏和心室肌电子显微镜下显示电子精细海涵体（直径1-1.3μm）。介意肌细胞，这些不准则海涵体与线粒体干系。相悖，骨骼肌的线粒体呈现为外膜裂变和嵴削减，但没有或惟独小的不准则精细体。骨骼肌纤维很或许由于横纹肌熔解浮现肌间盘(z-盘)显然的摧残（或削减）。
代谢方面的发掘
经过对这个患者存活时留取的血液举办剖析，发掘其血中的一些短链酰基肉碱的浓度比健壮人显然补充（C2-酰基，16.μmol/L对1.μumol/L；C4-酰基，7.μmol/L对0.μmol/L和C5-酰基4.μmol/L对0.μmol/L；图2）。
议论
PRIS的临床病症包含不能解说的代谢性酸中*、横纹肌熔解、肾性能萎缩、高脂血症、肝肿大、心律反常和加紧发展性心力萎缩。本例患者病史特性以及具备多器官萎缩产生以及不休抬高的游离脂肪酸的临床特性，加之该归纳征公认标识物酰基肉碱水准的抬高，与致命性PRIS诊断相一致。
监测该类患者除了提议的试验室标识物包含乳酸、肌钙卵白、肌酸激酶、肌红卵白和甘油三酯外，酰基肉碱剖析曾经成为普及被采用确实定PRIS诊断的实用伎俩。由Wolf等在年首先报导，采用丙泊酚输注的患者，其酰基肉碱水准的抬高提醒线粒体脂肪酸氧化受损，这或许是这个归纳征的紧要出处。由于高酰基肉碱及其衍生物丙二酰单酰肉碱水准对膜转运卵白肉碱棕榈酰迁徙酶I（CTP1）的抵制影响，使长链脂肪酸加入线粒体削减，致使该归纳征的产生。同时，丙泊酚也抵制CTP1，并通太高水准C5-酰基肉碱使线粒体呼吸链失偶联，这致使短链和中链脂肪酸自如分散加入线粒体但不能被欺诈。
针对咱们这位年老男性患者的血液UHPLC-MS剖析，也显示大批抬高的酰基肉碱水准，这激烈扶助PRIS的诊断。其它，患者心肌布局电子显微镜剖析显示崛起的电子精细布局显然与线粒体干系。这提醒这些电子精细布局，或许是由于丙泊酚致使这些游离脂肪酸没法经过线粒体膜，从而聚积而至。据咱们所知，这是初度供应PRIS时严峻线粒体伤害的超微布局凭证，而这类超微布局桥了接线粒体脂肪酸氧化损伤在状态学上的干系性。
于今，文件已发布超出个PRIS病例，但遗体剖解或活检审查发掘受累布局有显微镜阳性发掘的唯一12个病例。咱们报导的这边患者成效解说了从最后心律反常到速即致使发展性心性能失代偿这一赶紧而又自我加快的进程。
论断
总之，这项钻研初度供应了超微布局凭证，以解说心肌线粒体彷佛是PRIS中最受影响的布局。由于该归纳征俄然产生和速即恶化，是以PRIS的治理仍旧是临床所面对的难点，而发展恰当确实的诊断与猜测用具仍旧是优先思量的命题。
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