案例分析
患者王某，男，66岁，因车祸至颅脑损伤1.5小时以“蛛网膜下腔出血”收入院，入院时患者昏迷，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow）为4分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应消失，T：35.1℃，P:次/分，R：18次/分，BP：82/51mmHg,CT示：蛛网膜下腔出血，伴有颅底骨折，脑挫伤，完善术前检查，行颅内血肿清除术，术后转ICU治疗，给予气管插管呼吸机辅助呼吸支持治疗，建立中心静脉通路，检测血糖、血压、血气分析；记录出入量。术后4天出现24小时入量ml,尿量5ml，血钠mol/L，血红蛋白90g/L，24h尿钠:,mmol/，L患者有低血钠，高尿钠，低血容量，尿多，诊断为脑性盐耗综合征合并尿崩症。
脑性盐耗综合征（cerebralsailwastingsyndrome，CSWS）和尿崩症（diabetesinsipidus，DI）是颅脑损伤后常见并发症，脑性盐耗综合征是指颅内疾病过程中出现的钠自尿中大量流失，并带走过多水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量下降，以低钠血症、尿钠增高和低血容量为主要临床表现的综合征。尿崩症是下丘脑垂体系统受到损害使抗利尿激素分泌减少引起。
发病机制
CSWS的发病机制目前尚未完全明了，其定义为颅内病变基础上发生的肾性失钠，从而引起肾排钠增多、低钠血症和循环血容量减少的一类综合征。目前大多认为中枢神经系统损伤后，导致血浆中心房利钠多肽(ANP)、BNP、C一型利钠多肽、D一型利钠多肽及内源性类洋地*素物质(EDLS)等强利钠因子增多，ANP等物质通过竞争性地抑制肾小管上的抗利尿激素(ADH)受体，从而抑制肾小管对钠、水的重吸收，致使大量的钠、水经尿液排出，形成低血容量性缺钠，且缺钠重于缺水，多无低钾血症。
DI是指ADH严重缺乏或部分缺乏(中枢性DI)，致肾小管吸收水分的功能障碍，从而引起多尿、烦渴与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。
颅脑损伤后出现的DI属于继发性中枢性DI，其发生主要由于外伤致下丘脑或垂体损伤，致ADH分泌或释放障碍，导致ADH减少所致。该病多发生于颅底骨折、脑底部挫裂伤、弥漫性轴索损伤、外伤性脑积水等，主要由于重度冲击伤或对冲性致使颅底脑组织、脑的中性结构沿纵轴大幅度移动均可造成丘脑下部损伤和脑积水时压迫下丘脑，而引起垂体柄和垂体实质内发生出血和坏死，导致ADH分泌或释放减少，对水的重吸收减少，失水重于失钠，尿量增加，尿比重减低，极易出现电解质混乱，可表现为低、高或正常血钠症，常可伴有低钾血症。
那么我们如何观察及护理呢？
1、意识CSWS表现为精神及意识状态改变和消化道症状，如烦躁、嗜睡、抽搐、恶心、呕吐、腹胀等。而意识和精神状态的改变是首发症状。护理过程中患者出现精神异常和意识改变时应充分评估，根据病情每隔0.5～2h评估1次，注意有无低血钠的临床表现，发现异常，立即报告医生。
2、生命体征随着病程进展患者可能会出现皮肤血管充盈差、眼窝凹陷、干燥、心动过速等脱水症状，而口渴、多尿、脱水是尿崩症的特点，当患者有效血容量减少、电解质紊乱后，易出现低血压。所以，我们应严密监测生命体征，每小时观察瞳孔、脉搏、呼吸、血压，每4h测体温，并结合皮肤弹性、黏膜情况等评估脱水程度。
3、精确测量并记录出入量，尤其是尿量，定期送检尿标本，检测尿钠浓度及尿比重，发现异常及时通知医生。
4、补液护理CSWS的治疗以补钠补水为主，尿崩症的治疗以保证液体入量和适当限制钠盐为主。怎样准确补钠，参考该患者的实验室指标，先根据公式计算补钠量。静脉补钠量=[(mmol/L一实测血清钠)×0．6(女性0．5)×体重(kg)]÷17，再加上每日需要量5—9g及继续损失量，24h分2～3次补入。具体方法：使用深静脉穿刺导管输入高渗盐水。中枢性DI合并CSWS严重的低钠血症情况下，建议2％一3％的高渗盐水通过中心静脉予输液泵控制缓慢输入，同时以醋酸可的松促进钠的吸收；严密监测血钠浓度，每小时上升不超过0．5～0．7mmol/L，24h不超过10mmol/L，以避免脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)和脑桥外脱髓鞘病变，甚至死亡。护士严格执行医嘱，经中心静脉合理补液补钠，积极纠正低血钠及低血容量。输液速度根据“量出为入”的原则，并结合患者的意识、脱水症状、血压、血钠、尿钠等的变化随时进行调整，对年老和心肺功能低下的患者需特别注意心肺功能的变化，防止肺水肿的发生；患者静脉补液过程注意保护静脉，加强巡视，防止液体渗漏，及时发现和处理静脉炎。
5、一般护理颅脑损伤后应激性溃疡发生率为16%～47%，CSWS低血容量又加重胃肠道水肿与减慢蠕动，加重应激性溃疡的发生，应给予早期启动胃肠营养，同时做好口腔护理；做好呼吸道护理，保持呼吸道通畅，定时翻身扣背，必需时吸痰，以减少肺部感染；做好导尿管的护理，保持通畅，妥善固定。
6、心理护理颅脑损伤后CSWS和DI合并存在时，患者自理能力有一定的缺陷，病情反复，各种检查及有痛治疗频繁，患者出现焦虑、恐惧情绪。对清醒患者做好沟通，操作前后做好解释，取得患者配合，及时给予安慰，做好心理疏导，提高患者的信心；对有意识障碍的患者，多与家属沟通，耐心解释疾病过程以及良好情绪对疾病恢复的重要性缓解家属的负性情绪。
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