摘要：
本文讲述了一位患有“肝门部胆管癌Ⅰ期”的高龄男性患者。患者入院20多天前出现皮肤*疸，尿茶色，恶心，无明显腹痛，大便正常，没有便秘及腹泻，体重减轻约20斤，到我院检查后确诊为肝门部胆管癌Ⅰ期，遂行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）+内镜下胆管支架植入术+放疗。治疗后患者目前*疸缓解，改善了生活质量。
男，89岁
肝门部胆管癌Ⅰ期
年11月
内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）+内镜下胆管支架植入术+放疗
住院14天
有效解除*疸，改善了患者生活质量
一、初次面诊
还记得那年，我的门诊来了一位年近90的老者，皮肤明显泛*，精神状态尚好。询问病史，老伯说：“大约20多天前，我在小区下棋的时候，棋友发现我眼睛有些*，当时以为要入夏了，可能上火了，也没在意，直到近几天发现皮肤也有些*了，并且小便颜色茶色像茶水一样，身上还很痒，看见油腻性食物就感觉有些恶心，这才来看病！”经过进一步询问得知，老伯无明显腹痛，大便正常，没有便秘及腹泻，体重减轻约20斤。既往没有肝炎病史，有胆囊及阑尾切除病史。老伯的情况表现为无痛性*疸，伴有皮肤瘙痒，以我的经验，我对他说“您这情况应该是胆道梗阻，但梗阻原因很难判定，建议您住院，先确诊再进行相关治疗。”
二、治疗经过
老伯住院后，我们为他完善了相关检查，包括血常规、肝功、生化、凝血常规、肿瘤标志物、肝炎系列抗体、磁共振等检查。CA19-9为.79U/ml，明显升高，其他肿瘤标志物均正常；肝功能显示转氨酶及胆红素明显升高，ASTU/L，GGTU/L,ALPU/L,总胆红素.7umol/L,直接胆红素.3umol/L。基本排除溶血性*疸及肝细胞性*疸，肝炎系列阴性，血常规正常。核磁共振检查结果：肝内胆管扩张，梗阻部位位于肝门部，病灶大小约0.9X0.7X0.8厘米，动态增强扫描提示病灶呈中度均匀强化，门静脉期及平衡期呈明显均匀强化，延迟期病灶呈轻度异常强化。综合患者情况，可以肯定老伯所患为肝门部胆管癌Ⅰ期。
为了避免老伯紧张，我向患者儿子交代了病情及治疗方案：“老伯目前高龄，很难耐受根治性切除手术，建议行内镜下胆道支架治疗，联合放射治疗”。患者儿子当即表示：“母亲去世的早，是老父亲一个人将他们兄弟姐妹几个拉扯长大成人，一定要寻求最好的治疗方案”。因女儿在北京做生意，于是他瞒着老伯带着化验检查结果及磁共振检查结果前往北医院进一步确诊及寻找治疗方案。2天后从北京回来，诊断及治疗方案与我们给出的方案一致。
我们对老伯谎称其为胆管结石，因为石头巨大，暂时取不出来，需要做个支架，然后再去做放疗。随后行ERCP(十二指肠镜下逆行胰胆管造影术)下胆道支架置入术，分别于右前、右后和左支胆管留置胆道支架，可见胆汁自支架内顺利流出，摄片可见支架位置良好，造影剂及气体无外溢，退镜，患者安返病房，无不适。
手术过程很顺利，术后给老伯预防感染、保肝、对症、补液等治疗。术后老伯右上腹略有不适，可耐受，考虑支架所致，检查淀粉酶未见升高。排除ERCP术后相关性胰腺炎后嘱他进流质饮食，逐步过渡到正常饮食。同时嘱咐老伯适当增加离床活动量。术后复查肝功基本正常后，办理出院。出院20天后于肿瘤科行放射治疗。而后间断来院更换支架9次。
上图为患者X线影像，可见支架位置良好
三、治疗效果
老伯能够积极配合相关检查，得以术前即可明确胆管癌的诊断，由于身体状况难以行肿瘤根治手术，所以决定行支架内引流，经过积极术前准备后行ERCP胆道支架内引流治疗，术中经过及术后恢复均顺利，出院时患者一般状况良好，Ca19-9变化不明显，*疸消退，体温正常，腹部无不适，无恶心、呕吐，大小便正常，饮食睡眠好。复查肝功能已基本恢复正常。患者皮肤瘙痒、恶心、食欲不振等症状均已得到有效缓解。
四、注意事项
1.术后要注意饮食，短期内以清淡饮食为主，油腻食物逐渐增加，长纤维食物易造成支架堵塞及移位，可切碎后进食。建议进食后多坐一会儿，不宜直接平卧，以免出现十二指肠液及食物反流造成支架堵塞，出现发热、寒战等不适。
2.密切观察巩膜及小便的颜色，如出现*疸或高热随时更换支架。如无*疸或高热，3个月左右需更换支架。
五、个人感悟
肝门部胆管癌起病比较隐匿，多数患者都是因为出现*疸而发现。老伯正是由于发现皮肤及巩膜*染才就诊检查及治疗。对于像老伯这种高龄患者，ERCP下留置支架引流，解除*疸是比较理想的治疗手段，因为这种高龄老人难以够耐受大手术打击，行之有效的治疗方式是ERCP下支架引流解除胆道梗阻，减轻痛苦，提高生活质量。后期老伯间断来院更换支架及行放射治疗，期间生活质量一直很高。这也说明十二指肠镜下胆道支架置入可以有效缓解*疸，治疗时间短，痛苦小，可重复，并配合放疗为患者提高了生活质量，延长了生存期。#肝门部胆管癌#